國內(nèi)腦卒中康復(fù)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中的挑戰(zhàn)與思考

張紅倩 馮 靜 臧傳艷 賈文萍 于文強(qiáng) 代新年

據(jù)統(tǒng)計，我國40歲以上患腦卒中人數(shù)高達(dá)1 242萬，并呈年輕化趨勢，存活人群中約70%遺留不同程度的功能障礙[1]，如運(yùn)動、言語、吞咽及感知覺功能障礙等。極大影響了患者身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和社會參與能力，同時也給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[2-3]。經(jīng)過急性期康復(fù)后的患者選擇出院或在社區(qū)、家庭進(jìn)行后續(xù)康復(fù)[4]，常因?yàn)楫惓＿\(yùn)動模式、康復(fù)護(hù)理知識欠缺等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

康復(fù)醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運(yùn)而生，其以三級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)醫(yī)院為龍頭，二級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)醫(yī)院為重點(diǎn)，社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)[5]，從而促進(jìn)優(yōu)質(zhì)康復(fù)資源下沉至下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在實(shí)踐過程中，如何建立起患者信任的康復(fù)醫(yī)療體系，如何使患者得到規(guī)范、全面、經(jīng)濟(jì)的延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理，以及如何提升基層醫(yī)院的康復(fù)服務(wù)能力等，值得深入思考。

1 康復(fù)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀

我國的社區(qū)康復(fù)仍處于初級階段，其設(shè)備配置落后、治療技術(shù)及康復(fù)專業(yè)人才缺乏、患者對醫(yī)生的信心不足等導(dǎo)致腦卒中患者預(yù)后情況差。為改善此情形，有學(xué)者利用以社區(qū)-醫(yī)院為主的延續(xù)護(hù)理模式[6-7]，規(guī)范實(shí)施延續(xù)護(hù)理和提供個性化指導(dǎo)。也有利用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”為主[8-9]的延續(xù)護(hù)理模式，通過建立電子檔案、成立護(hù)理小組，對腦卒中患者進(jìn)行從出院前到出院后的全程指導(dǎo)，調(diào)動患者積極性，最大限度地提高患者生理、心理功能，如上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院[10]。很多學(xué)者針對腦卒中的后遺癥，也開展了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護(hù)理模式的研究與探索，涉及肢體運(yùn)動功能[11]、日常生活質(zhì)量[12]、失語[13]、抑郁[14]等。研究結(jié)果表明，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護(hù)理模式可有效協(xié)調(diào)三級綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)院、患者及其家庭成員，有助于患者在最佳康復(fù)時期得到及時、規(guī)范的系統(tǒng)化延續(xù)性護(hù)理，降低再入院率。王莉等[15]認(rèn)為，基于“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理模式，以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為橋梁，可有效促進(jìn)三級醫(yī)院與社區(qū)互聯(lián)互通，為專業(yè)護(hù)理服務(wù)進(jìn)入家庭開辟新路徑。

“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護(hù)理模式為康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)，且醫(yī)聯(lián)體模式下的社區(qū)康復(fù)干預(yù)具有良好的成本-效價比[16]。同時，康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建為統(tǒng)一整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源、有效實(shí)現(xiàn)分級診療、減少患者治療費(fèi)用等提供了新途徑，可提升基層醫(yī)院、社區(qū)的服務(wù)能力和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接的服務(wù)體系[17]?？祻?fù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，系統(tǒng)規(guī)范的個性化治療方案的制定和延續(xù)，可更大程度地提高患者的軀體功能和生存質(zhì)量，但其建設(shè)仍有諸多挑戰(zhàn)需逐步探索與借鑒。

2 實(shí)踐與薄弱點(diǎn)

2.1 基層醫(yī)院康復(fù)資源鏈薄弱，患者信任度和知曉率低

康復(fù)服務(wù)水平的高低，是影響患者對基層醫(yī)院知曉率和就診信心的關(guān)鍵。而基層醫(yī)院人力、物力資源匱乏，前沿康復(fù)技術(shù)和配置得不到及時更新[18]，常導(dǎo)致患者的信任度較低。以上海市康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)狀為例[19]，尚存在康復(fù)基礎(chǔ)薄弱、康復(fù)人員缺乏、現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備配備不足、使用情況不佳等問題，從而制約了康復(fù)醫(yī)院服務(wù)能力。國內(nèi)其它省份，如河北省[20]、浙江省[21]同樣存在限制康復(fù)服務(wù)能力提升的因素。

2.2 同質(zhì)化診療不完善，有待加強(qiáng)

醫(yī)療領(lǐng)域的同質(zhì)化[22]，除了設(shè)備因素，患者在不同層級醫(yī)院就診接受的醫(yī)療技術(shù)水平大致相同。然而社區(qū)康復(fù)中，全科醫(yī)師主要承擔(dān)的康復(fù)治療常出現(xiàn)診療流程雜亂且隨意不規(guī)范，由于其未接受正規(guī)康復(fù)知識體系培訓(xùn)[23]，普遍缺乏康復(fù)知識。

在康復(fù)醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)中，統(tǒng)一精準(zhǔn)的康復(fù)評定、科學(xué)規(guī)范的康復(fù)治療體系，是控制醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的關(guān)鍵，也是優(yōu)化醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性醫(yī)療改革的重要環(huán)節(jié)。將同質(zhì)化保障堅持到底，是保證康復(fù)治療有效性的重要內(nèi)容，目前我國各康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚缺乏統(tǒng)一的評估機(jī)制。

2.3 醫(yī)療合作方式陳舊，缺乏延續(xù)性

健康、科學(xué)、持續(xù)的醫(yī)療合作方式，對實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動具有積極的影響作用。傳統(tǒng)的醫(yī)療合作，常由于醫(yī)保制度限制、缺乏政府主導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)薄弱、康復(fù)資源匱乏且分布不平衡等[24]，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能發(fā)揮各自優(yōu)勢。

2.4 信息化建設(shè)水平低，難以實(shí)現(xiàn)高效性

受各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、醫(yī)患間信息溝通渠道的限制，基層醫(yī)院信息化水平較低，醫(yī)療信息的高效對接難以實(shí)現(xiàn)，常導(dǎo)致信息系統(tǒng)更新不及時、資源浪費(fèi)、延續(xù)性治療中斷等問題。如何化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)間“信息孤島”現(xiàn)象，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)間的合作是現(xiàn)階段亟待解決的問題。

2.5 管理體系建設(shè)有待健全

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，逐步創(chuàng)新建立健全新型管理體制，尤其分級診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化、精準(zhǔn)化，從而實(shí)現(xiàn)有章可循、有據(jù)可依的創(chuàng)新型有效管理體制。目前，各個省份雖因地制宜，根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況不斷探索醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建形式及管理體制取得了很多進(jìn)展[25]，但由于資源管理體制、利益分配機(jī)制不協(xié)調(diào)出現(xiàn)了很多問題。難以達(dá)到責(zé)權(quán)明晰、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的目標(biāo)。

3 探索與創(chuàng)新

3.1 提升患者信任度，關(guān)鍵在于“強(qiáng)”基層

3.1.1 增強(qiáng)全心全意為患者服務(wù)的意識 《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》[26]要求把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，加強(qiáng)康復(fù)持續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)療延續(xù)性服務(wù)。為抓住康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重大機(jī)遇，首先，醫(yī)院層面需更新以利益為主的傳統(tǒng)理念，從以“人民健康為中心”的根本目標(biāo)出發(fā)，加快落實(shí)以人為本的健康策略。其次，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員以患者為中心、全心全意為患者服務(wù)的意識，醫(yī)院完善出院后親情化延續(xù)性護(hù)理機(jī)制[27]，以提升患者滿意度及主動參與性。再次，政府積極引導(dǎo)并嚴(yán)格執(zhí)行分級診療報銷政策、將治療費(fèi)用報銷比例差異化等多管齊下，以有效推動康復(fù)醫(yī)療合作及發(fā)展。

3.1.2 如何“強(qiáng)” 醫(yī)聯(lián)體的推出[28]，是供給側(cè)改革的重要舉措，其建設(shè)關(guān)鍵在加強(qiáng)基層服務(wù)能力，為扭轉(zhuǎn)國內(nèi)資源錯配的醫(yī)療提供新格局。一方面，政府出臺相關(guān)政策，不斷注入高素質(zhì)、高年資人才，積極完善人才引進(jìn)制度，調(diào)動康復(fù)人員積極性。另一方面，基層醫(yī)院缺乏特色康復(fù)技術(shù)[29](如吞咽造影、吞咽球囊擴(kuò)張、肉毒毒素注射技術(shù)等)，且常見嚴(yán)重后遺癥、并發(fā)癥?；鶎俞t(yī)院需爭取從技術(shù)、資源設(shè)備達(dá)到質(zhì)和量的提高，從而降低患者重返率。應(yīng)促進(jìn)大醫(yī)院與基層醫(yī)院緊密合作，注重各層次康復(fù)在職人員的康復(fù)指導(dǎo)和技能培訓(xùn)，如上海華東醫(yī)院開展專題培訓(xùn)，鼓勵相關(guān)康復(fù)人員參加各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目[30]。現(xiàn)階段，健全和提升整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效能，是增強(qiáng)患者信心和康復(fù)醫(yī)聯(lián)體成功構(gòu)建的關(guān)鍵舉措。

3.2 堅持不懈，逐步實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化診療

為保障康復(fù)服務(wù)同質(zhì)化，有學(xué)者[31]提出在康復(fù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行“四個共享”，即專家共享、臨床共享、科研共享及教學(xué)共享。在優(yōu)化腦卒中康復(fù)路徑、康復(fù)治療規(guī)范以及為醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定提供借鑒等方面，應(yīng)嚴(yán)格制定臨床路徑和康復(fù)治療方案[32]。同時，同質(zhì)化診療的監(jiān)測是一個必不可少的環(huán)節(jié)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成立醫(yī)院管理與質(zhì)量控制委員會，依托核心成員完善適宜于康復(fù)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的考核、獎懲機(jī)制[33]，并定期對康復(fù)相關(guān)人員進(jìn)行技能考核，提升其診療水平和服務(wù)質(zhì)量。以確保患者功能狀況的全面評估、治療計劃的實(shí)時調(diào)整，以及同質(zhì)化診療的最大化。

3.3 借鑒、探索，發(fā)展可持續(xù)的醫(yī)療合作

目前國內(nèi)主要為幫扶、技術(shù)支持的松散型醫(yī)聯(lián)體[34]，而緊密型醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)可更大程度地實(shí)現(xiàn)人、財、物的統(tǒng)一管理和運(yùn)轉(zhuǎn)，從而緩解康復(fù)醫(yī)療資源匱乏和分配不均的現(xiàn)狀。雙向轉(zhuǎn)診動力機(jī)制的解決有賴于政策、制度(醫(yī)保制度、轉(zhuǎn)診制度、人事分配等)、患者意愿、醫(yī)療機(jī)構(gòu)(康復(fù)人才及設(shè)備配置等)。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療合作的可持續(xù)性，下面將著力于人才、康復(fù)資源、政策支持三個方面進(jìn)行闡述。

3.3.1 人才培養(yǎng)層面 基層醫(yī)院大量缺乏經(jīng)過培訓(xùn)的優(yōu)質(zhì)康復(fù)人員，需不斷提高各類康復(fù)服務(wù)人員認(rèn)知水平、知識儲備和工作能力[35]。在有效緩解基層醫(yī)院康復(fù)人員短缺及康復(fù)專業(yè)知識匱乏狀況方面，可積極推進(jìn)資深人才到基層醫(yī)院坐診或開展專業(yè)培訓(xùn)，且基層醫(yī)院定期遣派相關(guān)康復(fù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，對不同類型、不同層次的康復(fù)專業(yè)人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)，以提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力[36]，如上海市靜安區(qū)。為有效促進(jìn)人才的雙向流動，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)醫(yī)療合作，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范康復(fù)醫(yī)師、治療師、康復(fù)護(hù)士職業(yè)認(rèn)證和規(guī)范化培訓(xùn)。我國康復(fù)醫(yī)學(xué)教育正進(jìn)入到發(fā)展和成熟階段，且逐步形成多元化康復(fù)醫(yī)學(xué)教育體系[37]，院校需加強(qiáng)應(yīng)用型人才培養(yǎng)，以擴(kuò)充多層次康復(fù)人才隊伍建設(shè)[38]。

3.3.2 康復(fù)資源層面 有學(xué)者提出[39]，借助三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，基層醫(yī)院可彌補(bǔ)人力、設(shè)備等硬件的不足，與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級別醫(yī)院形成防治一體的大數(shù)據(jù)服務(wù)模式。目前，可持續(xù)的醫(yī)療合作方式尚需要不斷地探索和創(chuàng)新，以滿足群眾全周期、健康全過程的服務(wù)需求。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，三級醫(yī)院可遣派相關(guān)人員到基層考察其設(shè)備情況，協(xié)助其布置康復(fù)場地和設(shè)備的使用，如安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院[40]。利用互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺，包括機(jī)構(gòu)對機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)對患者兩種模式，分別提供相應(yīng)便利服務(wù)，如武漢市中心醫(yī)院[41]。

3.3.3 政策支持 人才的雙向流動和康復(fù)資源的互助對可持續(xù)的醫(yī)療合作發(fā)揮著動力泵的作用，而政府及相關(guān)部門的主導(dǎo)起著催化劑的效果。各地政府及相關(guān)部門制定并完善有利于康復(fù)醫(yī)聯(lián)體自身發(fā)展的醫(yī)保報銷比例制度、激勵制度、人事分配制度，縱向整合康復(fù)資源，以確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機(jī)構(gòu)間合作的持續(xù)性。加快制度短板的補(bǔ)齊，以改革創(chuàng)新精神解決重點(diǎn)突出問題，從整體到局部逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部共享利益、管理、資源，并使其統(tǒng)一化、規(guī)范化。

3.4 科技創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享的高效性

3.4.1 加大投資力度，鼓勵科研創(chuàng)新 為推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)間、醫(yī)患間信息化建設(shè)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)平臺鼓勵創(chuàng)新，迎合市場需求針對性研發(fā)康復(fù)設(shè)備及輔具。尤其是發(fā)揮龍頭核心作用的三級醫(yī)院，應(yīng)增加高層次人才的引入，并提供額外福利，結(jié)合腦卒中后遺癥、并發(fā)癥特點(diǎn)重點(diǎn)開展智能機(jī)器人、虛擬現(xiàn)實(shí)、代償性功能輔具等新技術(shù)研究，以推進(jìn)并加強(qiáng)精準(zhǔn)化管理、推動科研發(fā)展成果的應(yīng)用。醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)間調(diào)閱共享，結(jié)果互認(rèn)，醫(yī)生能快速全面了解患者情況，為循證醫(yī)學(xué)提供病案資料，于患者可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如通過醫(yī)-護(hù)-患間的網(wǎng)絡(luò)在線溝通實(shí)現(xiàn)動態(tài)化管理[42]，有利于加強(qiáng)腦卒中高危因素的管控。

3.4.2 更新醫(yī)院管理工具，保障患者信息安全性 保障患者個人信息的安全性是信息化建設(shè)的關(guān)鍵，也是現(xiàn)階段的一大難點(diǎn)。對于醫(yī)院管理工具，有學(xué)者提出[43]，基于區(qū)塊鏈的4個核心特征(分布式加密、去中心化、全程可溯、不可篡改)，區(qū)塊鏈技術(shù)高度成熟介入后，醫(yī)療行業(yè)將是去中心化、完全透明的，診療過程將有據(jù)可查。而且，在臨床決策支持、臨床科研分析等大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用也能提供有力的數(shù)據(jù)支撐[44]。為滿足卒中聯(lián)盟各醫(yī)院病歷交互機(jī)制的需要，曹輝[45]曾在原有腦卒中醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺的基礎(chǔ)上，基于區(qū)塊鏈共享賬本模型的聯(lián)盟鏈，構(gòu)建了適合腦卒中電子病歷的存儲系統(tǒng)。醫(yī)院管理工具的開發(fā)，尚需以保障患者信息安全性為目標(biāo)，不斷開拓創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享的高效性。

3.5 健全新型管理體制，真正落實(shí)分層級、分階段康復(fù)

第一，提供分層次、分階段的一體化康復(fù)服務(wù)，緩解服務(wù)碎片化的現(xiàn)狀，重點(diǎn)是將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位明確化，疾病治療亞專科化、管理體制科學(xué)化。第二，利用權(quán)威評定方法實(shí)施康復(fù)評定，經(jīng)多學(xué)科會診后制定康復(fù)治療方案，結(jié)合患者康復(fù)目標(biāo)，將疾病急性期、恢復(fù)期、穩(wěn)定期患者分階段依據(jù)科學(xué)合理的分級診療標(biāo)準(zhǔn)分別劃分到三級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、二級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及社區(qū)康復(fù)進(jìn)行治療。鑒于此，有學(xué)者提出[46]，通過構(gòu)建康復(fù)協(xié)同服務(wù)平臺，包括康復(fù)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、康復(fù)轉(zhuǎn)診及業(yè)務(wù)協(xié)同平臺、遠(yuǎn)程康復(fù)平臺和一站式服務(wù)門戶四大部分。

4 討論與展望

建立全民信任的康復(fù)醫(yī)療體系，應(yīng)遵循因地制宜的原則，以需求為導(dǎo)向使康復(fù)服務(wù)內(nèi)容層次化、多元化，并結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)提高信息化的高效銜接，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)間緊密聯(lián)合，以提升基層服務(wù)能力和效率。建立健全新型管理體制，真正落實(shí)分層級分階段康復(fù)，使康復(fù)資源有效下沉并充分利用。

腦卒中康復(fù)治療始于評定終于評定，精準(zhǔn)化、智能化康復(fù)將成為未來發(fā)展的主旋律。康復(fù)醫(yī)學(xué)與多學(xué)科、多方位合作模式的加強(qiáng)不容忽視，對康復(fù)評定精準(zhǔn)化、康復(fù)方案科學(xué)化、降低再入院率發(fā)揮著積極作用，以在“十四五”規(guī)劃中抓住康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展機(jī)遇，結(jié)合中醫(yī)特色以及多元化的教育體系，康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有待走向世界走向國際化[47]。