丁曉飛 廖世杰 綜述 林華豪 審校

兒童股骨頭缺血性壞死又稱Perthes 病。 該病具有自限性、自愈性，但其后遺的股骨頭畸形往往會引起髖關節(jié)功能障礙，嚴重者可致殘、致畸。 雖然Perthes 病的病因及發(fā)病機制至今仍不明確，但包容治療的理念已逐漸得到了多數學者的認可［1］。包容治療包括保守治療和手術治療，常見術式有股骨近端內翻截骨術、Salter 骨盆截骨術（或合并股骨近端內翻截骨術）、骨盆三聯截骨術等［2］。 骨盆三聯截骨術作為一種相對較新的術式，最初應用于治療先天性髖關節(jié)脫位，可在獲得更大股骨頭包容的同時不增加髖關節(jié)內壓力。 近年來骨盆三聯截骨術在Perthes 病包容治療中的應用越來越受關注，本文將對該術式在治療Perthes 病的研究進展進行綜述［3］。

一、骨盆三聯截骨術治療Perthes 病的歷史演變

隨著Perthes 病“包容治療”理念的出現，股骨近端內翻截骨及Salter 骨盆截骨逐漸成為Perthes病“包容治療”的兩大主要組成部分，但股骨近端內翻截骨及Salter 骨盆截骨等單一截骨術式在治療較嚴重的股骨頭半脫位時存在包容不足的問題。 1977年Sutherland［5］報道在Salter 截骨的基礎上增加近恥骨聯合處截骨的二聯截骨術，該術式消除了大齡兒童恥骨聯合對截骨后髖臼旋轉的影響。

1965 年Le［6］首次報道描述了骨盆三聯截骨術。該術式在二聯截骨的基礎上，通過內收肌入路、Smith-Peterson 入路完成恥骨上下支（恥骨聯合外2 cm）及髂骨（同Salter 截骨）截骨，術中不需要變換體位。 該術式操作難度相對較小，截骨端周圍無重要神經血管。 然而該術式截骨區(qū)遠離髖臼，且截骨塊周圍有骶棘韌帶、骶結節(jié)韌帶限制旋轉。 因此，盡管該術式在操作過程中沒有恥骨聯合的限制，但髖臼對股骨頭的包容仍可能不理想。 有文獻報道，相對于Salter 骨盆截骨術而言，該術式更容易造成髖臼后傾［7］。

1973 年美國學者Steel 報道了Steel 骨盆三聯截骨術［8］。 該術式相對于Le 報道的三聯截骨術截骨更靠近髖臼，起初通過內收肌入路、Smith-Peterson入路完成坐骨截骨（近坐骨結節(jié)）、恥骨上支截骨（近髖臼基底）、髂骨（類似Salter 術式、截骨線向內下呈弧形）截骨［9］，由于手術切口位置的原因，該術式術中需要改變患者體位［10］。 相對于Le 報道的截骨術，Steel 報道的截骨術雖然更靠近旋轉中心，但截骨端仍遠離髖臼，髖臼仍受骶棘韌帶及骶結節(jié)韌帶的影響，因此旋轉仍存在限制［11］。 Herring 等［12］通過仰臥位利用腹股溝內側橫切口截斷恥骨和坐骨，解決了患者術中需要變換體位的問題； Peters 等也通過腹股溝內側橫切口完成截骨后，切除坐骨截骨段1 cm，以利于增加髖臼的旋轉，從而增加對股骨頭包容的程度。

1981 年德國學者T?nnis 報道了T?nnis 骨盆三聯截骨術［13］。 該術式術中需要變換體位，通過臀后坐骨棘至坐骨結節(jié)切口、髂腹股溝切口、恥骨聯合內上方切口完成坐骨（由坐骨切跡向閉孔方向）、恥骨（恥骨上支：近髖臼基底）、髂骨（同Steel 截骨術）的截骨，髖臼靠近旋轉中心，擺脫了骶棘韌帶和骶結節(jié)韌帶的束縛，因此旋轉更加充分，能在相對復雜的情況下增加髖臼對股骨頭的覆蓋。 但該術式容易造成矯枉過正，并且坐骨截骨時容易損傷靠近截骨端的坐骨神經、股靜脈［14］。

2006 年Bowen 等報道了一種改良后的三聯截骨術［15］。 該術式在短縮坐骨的同時、預先設計好髖臼外板凹槽后并將髖臼卡入凹槽中，該術式術中需要變換體位，通過臀后坐骨棘至坐骨結節(jié)切口、髂腹股溝切口、恥骨聯合內上方切口完成坐骨（同Steel 截骨術）、恥骨（同Steel 截骨術）、髂骨（同Salter 截骨術）的截骨，并截除1 cm 坐骨支，然后將髖臼骨塊近端后側卡入髂骨外板預先準備的凹槽中，使髖臼骨塊遠端內移，髖臼穩(wěn)定性好，因此在增加旋轉的同時使旋轉容易控制。 術后患者能早期活動，有利于術后恢復；但截骨塊遠離旋轉中心、周圍受骶棘韌帶和骶結節(jié)韌帶的束縛，旋轉程度沒有T?nnis 充分。

2001 年Poul 等［16］第一次報道Steel 骨盆三聯截骨術在Perthes 病中應用，療效理想（12 例Perthes 病患者中11 例手術效果滿意）。 該術式在Perthes 病中的應用改變了當時多數學者“骨盆三聯截骨術僅適用于股骨頭正常的髖關節(jié)”的觀點，后來學者們陸續(xù)報道了三聯截骨術治療Perthes 病，均取得了滿意的效果。 2009 年Gleeson 等［17］報道了Bernese 骨盆三聯截骨術（Bernese 截骨術最早由瑞士兒骨專家Slongo先生受啟發(fā)于Ganz 髖臼周圍截骨術并提出）。

二、Bernese 骨盆三聯截骨術

Bernese 骨盆三聯截骨術結合了Ganz 髖臼周圍截骨術及三聯骨盆截骨術的特點，術中不需要變換體位，是目前所有三聯截骨術中旋轉范圍最大的術式［18］。 Bernese 截骨術在獲得較大矯正角度的同時，也能獲得比T?nnis 和Steel 三聯截骨術更佳的骨盆生物力學穩(wěn)定性，有利于患者進行早期功能鍛煉。 2018年黎藝強等［18］報道采用改良單一切口的Bernese 截骨術治療大齡Perthes 病患者，其優(yōu)良率達71．4%。

坐骨截骨：取髖內側切口（屈髖90°，遠端至臀褶皺，縱向內側至坐骨棘的縱向切口）進入，顯露并離斷長收肌后注意探查并保護閉孔神經前支、股動脈和股神經，沿著短收肌和恥骨肌間隙進入，坐骨神經經過坐骨大切跡穿出骨盆，沿大收肌、半腱肌、半膜肌及股二頭肌之間下行，坐骨神經與半腱肌腱性部分相似度高，閉孔內有閉孔神經及閉孔動靜脈通過，閉孔動靜脈分別與腹壁下動脈的交通支經過恥骨聯合外4 ～6 cm 近恥骨處穿行，該動靜脈交通支被稱為“死亡之冠”，手術誤傷后處理困難、死亡率高，因此術中應注意探查并保護閉孔動靜脈、閉孔神經、坐骨神經和“死亡之冠”［18，19］。 顯露坐骨上支后，利用3 把Hohmann 拉鉤分別置于坐骨內外側及股骨近端充分暴露坐骨，并于C 臂透視下用Ganz截骨刀由近髖臼下緣至坐骨棘截斷坐骨上支及骨膜。 坐骨截骨線靠近坐骨棘，使截骨塊不受骶棘韌帶的影響。

恥骨截骨：于髖內側切口顯露并剝離恥骨肌近端部分止點，注意探查保護閉孔動脈恥骨支及“死亡之冠”，顯露髂恥隆起后，透視定位下于髂恥隆起外約1 cm 處截斷恥骨上支、骨膜及髂恥韌帶。 髂恥筋膜連接恥骨支和腹股溝韌帶，分隔內側血管間隔及外側肌間隔，與股神經及股動靜脈相毗鄰［20］。 髂恥筋膜影響術中髖臼截骨塊的旋轉，術中離斷髂恥筋膜容易損傷股神經及股動靜脈。

髂骨截骨：經Bikini 入路、探查并保護股前外側皮神經，暴露髂骨翼后線鋸自坐骨大切跡至髂前上棘上緣呈“倒L”形截骨。 不同于其他類型截骨術，髂骨“倒L”形截骨增加了髂骨截骨固定的接觸面積，使髖臼旋轉后更加穩(wěn)定［18］。

髖臼旋轉和固定：可臨時于髖臼上端置入Schanz 螺釘協助髖臼旋轉，髖臼在達到滿意的CE角同時應滿足髂前上下棘保持對齊，避免坐骨棘過度突出（坐骨棘部分突出或不突出），髖臼髂骨快至內壁向外6 ～8 mm，髖臼恥骨向內上輕度移位，坐骨近端截骨面錯位約50%，淚滴旋轉約20°（旋轉前應為垂直），髖臼承重面應為橫向［21］。 位置滿意后，于髂骨截骨端植入楔形骨塊（自／異體骨）后使用3 枚全螺紋皮質螺釘于髂骨翼截骨端交叉固定。

手術過程中若旋轉不足則達不到髖臼對股骨頭滿意包容的手術效果，而過度外旋將導致步態(tài)異常及髖關節(jié)力學的改變，增加髖臼撞擊及骨性關節(jié)炎的風險，而過度覆蓋可導致后期髖關節(jié)鉗夾型撞擊的發(fā)生，因此術后髖臼旋轉位置是本術式一大難點。

三、骨盆三聯截骨術治療Perthes 病的適應證及禁忌證

Perthes 病在股骨頭缺血壞死期、碎裂塌陷及修復的過程中，容易自然愈合后股骨頭突出外移、髖臼對股骨頭外側包容不足，最終出現股骨頭膨大扁平、股骨頸短而寬、大轉子上移等畸形，導致髖臼與股骨頭不匹配，繼而發(fā)生早期骨性關節(jié)炎［23］。

1966 年Harrison 和Menon 闡述了股骨頭在髖臼內塑形的原理，即股骨頭在髖臼內修復最終可能達到與髖臼匹配［24］。 1968 年Salter 通過研究豬股骨頭缺血性壞死的模型，發(fā)現髖關節(jié)在負重時可圓形修復，進而提出了“生物學塑形”的觀點［25］。 隨著對Perthes 治療的研究，“股骨頭的修復依賴髖臼對股骨頭的包容”的“生物學塑形”理論得到多數學者的認可。 骨盆三聯截骨術作為一種包容術式，逐漸被接受應用于Perthes 病患者的治療。 骨盆三聯截骨術同時截斷髂骨、恥骨以及坐骨，使髖臼截骨塊旋轉時擺脫了坐骨及恥骨的束縛，以截骨塊作為旋轉中心向前外側旋轉髖臼截骨塊，從而增加了髖臼對股骨頭的包容，恢復股骨頭與髖臼同心圓的關系，利用髖臼對股骨頭生物力學塑形作用，使股骨頭在髖臼的充分包容下達到近球形甚至球形修復，從而減少扁平髖的發(fā)生率，因此宜在股骨頭完成修復前進行包容治療［26］。 手術適應證： ①影像學病理分期處于碎裂期、修復期［1］； ②Catterall 分型Ⅲ型、Ⅳ型，Herring 分型B 型、B／C 型、C 型或出現股骨頭危象臨床癥狀［3，8］； ③股骨頭與髖臼頭臼適配［18］。 手術禁忌證： ①股骨頭嚴重畸形，頭臼不匹配、扁平髖； ②髖臼鉸鏈外展畸形［14］； ③病程已進入修復晚期或后遺癥期［17］； ④合并腦癱等疾病，且患者不能行走； ⑤合并其他嚴重的全身性疾病［24］。

四、三聯截骨術的優(yōu)勢

（一）相比股骨內翻截骨術，三聯截骨術不影響股骨頭頸干角及下肢力線

股骨近端內翻截骨術在增加髖臼對股骨頭包容的同時，可以放松內收肌及外展肌等肌群，降低髖關節(jié)壓力，有利于股骨頭修復［27］。 但由于股骨近端內翻時容易造成雙下肢不等長，內翻角度過大會導致外展肌群力臂變短而出現無力。 雙下肢不等長及過度內翻等問題很難通過患者生長發(fā)育達到自我調整改善的目的，由其導致的跛行步態(tài)也難以改善［28］。 因此，有學者研究表明股骨近端內翻角度不宜＞20°，年齡大的患者甚至不宜＞15°，否則容易出現以上問題［29］。 對于較嚴重病例，通過加大股骨內翻角度來獲取進一步的股骨頭包容也是不可取的。股骨近端截骨術手術過程中可能損傷股骨近端骺板，并且可能改變股骨頸干角及下肢力線，造成膝外翻、髖內翻及大轉子突出等問題［25，30］。

（二）相比于傳統(tǒng)的Salter 骨盆截骨術，三聯截骨術能夠獲得更大范圍的髖臼旋轉且不會增加髖關節(jié)壓力

傳統(tǒng)的Salter 截骨通過截斷髂骨翼，以恥骨聯合作為旋轉中心對髖臼進行旋轉，加大髖臼對股骨頭的前外側覆蓋。 有研究表明，雖然Salter 骨盆截骨術與股骨近端截骨術對于頭臼中心圓復位及股骨頭修復效果無明顯差異，但改善髖臼對股骨頭包容效果較股骨近端截骨術好［32］；對于＞6 歲或病情較嚴重的患者，由于其恥骨聯合及髖臼周圍韌帶剛性的增強影響髖臼旋轉，以恥骨聯合作為旋轉鉸鏈的傳統(tǒng)Salter 截骨術髖臼旋轉有限［33］。 三聯截骨術旋轉中心靠近旋轉截骨塊，并且不受恥骨聯合限制，因此可使髖臼獲得較大的旋轉范圍，適用于需要大角度改變髖臼方向的病例或者年齡較大的患者。 Salter 截骨術在截骨后將髖臼向后外側旋轉時會增加髖關節(jié)壓力，常需要進行股骨短縮截骨，而三聯截骨術可使髖關節(jié)腔壓力降低［19，34］。 三聯截骨術通過旋轉和負重中心內移，重建髖關節(jié)的生物力學關系。 有報道顯示，Lateral pillar 分型為B 型或者B／C 型且年齡＜8 歲的患者，股骨近端截骨術和Salter 骨盆截骨可取得相同的療效，而Lateral 分型C 型的患者上述兩種術式治療效果均不佳；而骨盆三聯截骨術治療Herring 分型為C 型的患者，部分療效滿意，因此認為三聯截骨相對于股骨近端截骨及Salter 骨盆截骨術治療Lateral pillar 分型為C 型的病例更具優(yōu)勢。 甚至有學者認為對于Lateral pillar 分型的C 型Perthes 病，三聯骨盆截骨術是一種很好的治療選擇。

（三）相比Chiari 骨盆截骨術，三聯截骨術可獲得較為理想的髖臼弧度和具有軟骨成分的髖臼

Chiari 骨盆截骨術通過髖臼上緣截骨，將內側骨塊內移，使外側骨塊相對外移，從而達到增加包容的效果。 此術式能增加髖臼的容積，因此適用于頭臼不適配的Perthes 病患者。 與三聯截骨術比較，兩者均屬于骨盆截骨，不會造成雙下肢不等長及髖外展肌群力矩改變；但Chiari 截骨術髖臼截骨會導致髖臼不平整、增大的髖臼并非軟骨成分、髖臼弧度不理想等問題，從而增加了股骨頭與不平整髖臼之間不可避免的摩擦，并最終可能發(fā)生早期骨性關節(jié)炎。 三聯截骨是髖臼外的截骨，是通過旋轉髖臼方向來獲得更好的包容，具有真正的髖臼軟骨成分。 因此目前很多學者將Chiari 術分類歸為姑息性手術或者補救性手術。 由于骨盆的內移，隨著患者的生長發(fā)育，Chiari 骨盆截骨術可能對女性患者的骨性產道產生不良影響［32］。

五、展望

骨盆三聯截骨術已逐步應用于大齡或者嚴重Perthes 病兒童的治療，并取得一定治療效果。 因為髖臼周圍韌帶的附著，越靠近髖臼截骨，髖臼越靠近旋轉中心，髖臼旋轉的范圍也更大；但是同時也面臨著旋轉位置是否合適、骨盆力學參數是否發(fā)生改變等問題。 因此，充分術前評估及術中規(guī)范準確操作非常重要，如何利用影像學資料、3D 打印以及術中輔助導板截骨等技術協助提高截骨準確性，獲取充分合適的髖臼旋轉，取得滿意股骨頭包容，減少術中術后并發(fā)癥，是廣大兒童骨科醫(yī)生追求的目標。