急性一氧化碳中毒患者急救護(hù)理路徑研究進(jìn)展

吳偉連，吳偉紅，陸冰青，蒙蘭蘭，蒙玲

（1.賓陽縣人民醫(yī)院城南分院，廣西 賓陽 530400；2.廣西柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545000；3.賓陽縣人民醫(yī)院，廣西 賓陽 530400）

0 引言

一氧化碳(CO)可抑制呼吸酶，親血紅蛋白,是不完全燃燒的含碳物質(zhì)產(chǎn)生的一種無色無味無刺激性的窒息性有毒氣體[1]。急性一氧化碳中毒（ACOP）是吸入較高濃度CO 后引起的急性腦缺氧性疾病，可造成神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟、肝臟、骨骼肌等重要臟器損傷，尤其會出現(xiàn)不可逆改變的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。致殘率和死亡率在我國占各類意外中毒的前位，給社會和人類健康造成了極大的危害[2]。急救護(hù)理路徑是以護(hù)理內(nèi)容為縱軸、以治療時間為橫軸，依據(jù)病人的病情進(jìn)行針對性的護(hù)理，從而保證急救的有效性[3]。為了規(guī)范、及時有效搶救ACOP 患者，提高急救成功率、降低遲發(fā)性腦病發(fā)生率，減輕缺氧性損傷，改善預(yù)后，現(xiàn)從ACOP 病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)及診斷要點、護(hù)理現(xiàn)狀及急救護(hù)理路徑研究進(jìn)展等方面進(jìn)行綜述。

1 病因、病機(jī)

1.1 病因

生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生一氧化碳泄漏導(dǎo)致職業(yè)性一氧化碳中毒。家庭取暖、置于密閉房間內(nèi)的煤爐和火爐燃燒不充分、煙囪堵塞或使用燃?xì)?、熱水器洗澡安裝及使用不當(dāng)致生活性急性一氧化碳中毒。南方則以燃?xì)鉄崴飨丛璞容^多見,燃燒燃?xì)鉄崴饕鸬募毙砸谎趸贾卸径喟l(fā)生在冬、春季，女性發(fā)生率明顯高于男性[4]。

1.2 中毒機(jī)制

血紅蛋白與CO 結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，降低血紅蛋白的攜氧能力，使氧釋放到血液中減少，造成組織及全身缺氧[5]。還妨礙氧向線粒體彌散，使線粒體因缺氧而能量合成停止發(fā)生水腫，造成細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)損傷。一氧化碳與細(xì)胞色素P450、a3結(jié)合，阻礙生物氧化過程，造成細(xì)胞內(nèi)窒息。一氧化碳中毒是全身性氧化代謝障礙，對各個器官組織都造成損傷，其中大腦受損最為嚴(yán)重，其次是心肺和肝臟。

2 臨床表現(xiàn)

急性一氧化碳中毒根據(jù)病情分為輕中重三種類型。①輕度一氧化碳中毒：主要表現(xiàn)頭脹痛、頭暈、耳鳴、頭顳部跳動、惡心、嘔吐、心悸和四肢無力等。②中度一氧化碳中毒：除上述癥狀以外,全身肌張力增高,肌肉震顫、步態(tài)不穩(wěn)。伴有一過性意識障礙如煩躁、譫妄、淺昏迷等。③重度一氧化碳中毒：具備以下任何一項：中、重度昏迷或去大腦皮層狀態(tài)，持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天或更長；面色發(fā)紅,極少數(shù)病人櫻桃紅（面頰、胸前、股內(nèi)側(cè)）；上下肢肌張力高,常伴強(qiáng)直性陣攣性痙攣；伴有心肺功能障礙、肺水腫、急性型呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性心力衰竭、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)、急性腎功能衰竭等。并發(fā)癥：橫紋肌溶解綜合癥、腦梗死、腦出血、癇性發(fā)作或癥狀性癲癇[6]。

3 診斷要點

典型臨床表現(xiàn)，有一氧化碳接觸史；根據(jù)臨床表現(xiàn)程度可以分出輕、中、重度；集體中毒、HbCO定性陽性有助于診斷,但對弱陽性或陰性結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床判斷。CO-Hb 定量檢查結(jié)果更具診斷意義。呼吸性堿中毒合并低氧血癥、腦CT 白質(zhì)及基底節(jié)密度降低、血清酶升高等可以輔助診斷[7]。

4 ACOP 患者的院前搶救護(hù)理配合要點

（1）接到急救電話的護(hù)士應(yīng)了解情況，初步對病情進(jìn)行診斷，如懷疑發(fā)生ACOP，指導(dǎo)目擊者將病人離開中毒環(huán)境至通風(fēng)地方[8]，頭部偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)、腰帶，確保病人呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣。注意保暖，防止冷刺激致外周血管收縮[9]，血液循環(huán)不良，加重機(jī)體缺氧，誘發(fā)休克、心跳驟停等癥狀。遠(yuǎn)程指導(dǎo)救援，最大限度貫徹 ACOP“早發(fā)現(xiàn)、早脫離、早救治”的搶救原則[10]。

（2）到達(dá)現(xiàn)場后，如患者呼吸心跳停止，應(yīng)給予人工呼吸、胸外心臟按壓。評估患者如發(fā)生一氧化碳中毒或存在一氧化碳中毒癥狀時，根據(jù)急救部門條件采用儲氧袋面罩、普通面罩或鼻導(dǎo)管高流量高濃度吸氧。建立靜脈通道，輸入甘露醇降低顱內(nèi)壓防止腦水腫[11]，幫助病人盡快緩解中毒癥狀，進(jìn)行有效的精神支持和心理護(hù)理[12]。

（3）在途中與相關(guān)醫(yī)生保持聯(lián)系做好院內(nèi)搶救準(zhǔn)備，通知高壓氧醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備，為病人贏得更加寶貴的時間[13]。王建平報道[14]：優(yōu)化急診搶救護(hù)理流程，建立急診綠色通道，迅速與高壓氧科無縫對接，重癥病人1～2 小時,輕中度病人4 小時內(nèi)即進(jìn)行高壓氧治療（HBOT），為危重病人爭取最佳搶救時機(jī)，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

5 院內(nèi)搶救治療

ACOP 早期及時恰當(dāng)?shù)木C合搶救治療對預(yù)后關(guān)系重大,首先高濃度高流量給氧，積極的支持治療：包括氣道管理、糾正腦水腫和肺水腫、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、對癥支持治療，防治繼發(fā)感染、維持血壓等[7]。由于缺氧死亡比水電解質(zhì)不平衡引起的死亡快，用高壓氧治療必須是爭分奪秒。有研究發(fā)現(xiàn)，ACOP 病人腦細(xì)胞缺氧的時間大于6 分鐘會發(fā)生不可逆損傷，導(dǎo)致腦水腫（常出現(xiàn)于ACOP 后24～48 小時）[15]。羅姝、饒麗麗等報道[16-17]：ACOP在6 小時內(nèi)進(jìn)行HBOT，使血紅蛋白與氧氣結(jié)合，促進(jìn)CO 的排出，緩解血液及組織缺氧的現(xiàn)象，減輕各個器官損傷，迅速改善癥狀尤其是改善神志，促進(jìn)蘇醒，減少遲發(fā)性腦病的發(fā)生率。吳啟洋報道[18]：超過6 小時進(jìn)行HBOT 會使治療效果降低，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至搶救無效。

6 高壓氧艙治療的原則、方案、護(hù)理

6.1 HBOT 的優(yōu)點

是蘇醒快，有效率高，治愈率高；并發(fā)癥少，遲發(fā)性腦病少，病死者少。決定是否行高壓氧治療ACOP 的原則為：（1）臨床表現(xiàn)（最重要因素)+CO暴露史+HbCO 水平(參考)；（2）一旦懷疑急性一氧化碳中毒，有以下任何一條立即行高壓氧治療：四肢活動異常、反應(yīng)遲鈍、大小便失禁、惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、短暫意識喪失、昏迷，等等[6]。第10屆歐洲高壓氧醫(yī)學(xué)共識會議一氧化碳中毒的Ⅰ級推薦治療方案如下：①應(yīng)用高壓氧艙治療；②在院前急救治療中給予所有一氧化碳中毒患者應(yīng)用 100%氧氣；③無論COHb 水平如何，對于入院時已經(jīng)出現(xiàn)意識、循環(huán)、呼吸改變以及精神心理癥狀的患者應(yīng)予以高壓氧艙治療；④無論COHb 水平及臨床癥狀如何，對于所有一氧化碳中毒的孕婦均應(yīng)進(jìn)行高壓氧艙治療[19]。

6.2 高壓氧治療

應(yīng)首選、早期、足劑量、夠療程。Huang 等[20]回顧性研究指出，已進(jìn)行≥2 次HBOT 的ACOP 病人死亡率低于僅接受1 次高壓氧艙治療的患者。根據(jù)病情定具體治療方案，首次治療壓力應(yīng)偏大，采用2.2～2.4ATA，以后壓力低于首次治療壓力,為2.0ATA。根據(jù)病情及壓力而定穩(wěn)壓吸氧時間，重者時程長，輕者時程宜短，為60～90 分。

6.3 高壓氧治療護(hù)理

治療前應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行必要的處置，使生命體征平穩(wěn)。高壓氧人員必須具備隨時處理緊急情況的能力，為患者提供安全、有效的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。協(xié)助醫(yī)師入艙前的各項檢查，熟悉病情和治療方案，及時發(fā)現(xiàn)禁忌癥，以減少及避免副作用的產(chǎn)生。宣教咽鼓管通氣法等預(yù)防各種氣壓傷的基本知識，使患者了解調(diào)壓動作的方法及具體要領(lǐng)。為確保治療的安全進(jìn)行，嚴(yán)禁將易燃易爆等違禁物品攜帶入艙；向患者介紹艙內(nèi)供氧裝置及通訊聯(lián)絡(luò)方法并教會患者正確使用面罩；穩(wěn)壓吸氧時注意管路是否通暢、供氧是否充足[21]。氧療過程中注意密切觀察患者各項生命體征變化情況，避免發(fā)生意外[22]；減壓時提醒患者注意保暖，密切觀察呼吸，循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)變化。如患者出現(xiàn)抽搐、嘔吐、摒氣應(yīng)停止減壓，待癥狀停止后再繼續(xù)減壓。出艙時密切觀察患者發(fā)生不適及不良反應(yīng)的情況，并及時處理，告知患者治療后的注意事項[23]。

7 心理護(hù)理

ACOP 發(fā)病突然、起病急、病情變化快，病人的心理護(hù)理非常重要，貫穿于整個治療護(hù)理過程。從中毒初期的心理危機(jī)、封閉而陌生的氧艙環(huán)境、知識的缺乏、疾病的擔(dān)憂到治療時間或療程的漫長，可以預(yù)見病人會產(chǎn)生負(fù)性情緒[24]。有研究報道，ACOP 病人因缺乏對自身疾病及高壓氧治療相關(guān)知識的認(rèn)知，超過75%的患者存在不同程度的焦慮、恐懼或抑郁等不良情緒，而不良情緒的存在會影響患者治療依從性和積極性。加強(qiáng)ACOP 病人HBOT 的整體護(hù)理干預(yù)，可確?；颊吒邏貉踔委煹捻樌_展，對提高患者生存質(zhì)量有積極作用[25]。進(jìn)艙前，綜合評估患者文化程度、健康知識水平、學(xué)習(xí)能力及心理狀況等,開展個體化健康教育，增強(qiáng)對治療的科學(xué)認(rèn)識，播放患者喜歡的音樂、采用意象療法,幫助其轉(zhuǎn)移注意力,緩解情緒變化,叮囑家屬多陪伴安慰病人[26]，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。針對中重度一氧化碳中毒的患者，HBOT 療程長，經(jīng)濟(jì)壓力大，我們要做好病人和家屬的溝通工作，鼓勵家屬在生活上關(guān)心、安慰、病人，使其以最佳的心理狀態(tài)堅持按療程治療，避免半途而廢，引發(fā)遲發(fā)性腦病。

8 遲發(fā)性腦病的預(yù)防

在急性一氧化碳中毒癥狀解除一段時間即“假愈期”之后，又出現(xiàn)以癡呆、精神癥狀和錐體外系為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀稱為CO 中毒遲發(fā)性腦病。多數(shù)由于不及時HBOT 或不按療程治療引起，所以病人病情好轉(zhuǎn)，不是停止HBOT 的條件，應(yīng)告知病人，CO 中毒遲發(fā)性腦病最有效可靠的方法是HBOT，應(yīng)繼續(xù)堅持治療。如昏迷患者清醒后，出院時向患者及家屬交代恢復(fù)期2 個月內(nèi)，可能發(fā)生遲發(fā)性腦病，如出現(xiàn)健忘、癡呆、肌張力增高、性格改變、行為異常、甚至意識障礙時要及時來院治療[27]。

9 ACOP 防護(hù)措施

患者病情穩(wěn)定后，醫(yī)務(wù)人員對病人和家屬進(jìn)行健康宣教，講解ACOP 相關(guān)知識和防護(hù)措施。煤氣中毒的癥狀和急救常識、宣傳室內(nèi)用煤火應(yīng)有安全設(shè)置、不用淘汰熱水器、沖涼時間不宜過長、浴室門窗不緊閉、駕駛或乘坐空調(diào)車如出現(xiàn)四肢無力、頭暈等不適時應(yīng)及時開窗通風(fēng)呼吸新鮮空氣[28]。

10 國內(nèi)ACOP 搶救中存在的問題

目前一氧化碳中毒仍是急診常見疾病之一，且部分地區(qū)發(fā)病率有上升趨勢[29]。高壓氧可以增加體內(nèi)血氧含量使血液氧合能力大大提高，快速糾正人體組織缺氧狀態(tài)并有效促使一氧化碳血紅蛋白的解離[30-31]。從高壓氧治療ACOP 情況來看需解決病人依從性以及認(rèn)知水平不足、與急診科銜接不到位的問題，ACOP 高壓氧急診治療條件、適應(yīng)癥及時機(jī)、最佳治療劑量(壓力，吸氧，時間，頻率)及治療終點；在保證治療效果的前提下，如何降低病人不必要的醫(yī)藥開支，進(jìn)一步改進(jìn)CO 中毒的最佳治療方案；合理利用氧艙設(shè)備和調(diào)配高壓氧醫(yī)護(hù)人員還有待于我們進(jìn)一步探討。

在高壓氧治療ACOP 過程中紿予各個階段正確的指導(dǎo)和良好的護(hù)理尤為重要[32-33]。由各相關(guān)部門或科室的醫(yī)護(hù)人員共同制定的醫(yī)療護(hù)理搶救程序，針對特定的疾病急救制定出有時間性和順序性最適當(dāng)?shù)呐R床診療計劃，病人自覺參與到疾病護(hù)理之中，明確自己的護(hù)理目標(biāo)，以最經(jīng)濟(jì)的方式取得最佳治療效果稱為急救護(hù)理路徑。其制定的原則為：①生命第一原則；②時效觀念原則；③實用性、科學(xué)性、持續(xù)改進(jìn)性原則。綜上所述，ACOP 有必要加強(qiáng)治療護(hù)理管理，建立急救護(hù)理路徑，通過科室之間的無縫銜接，最大可能縮短病人急救的治療護(hù)理時間，提高病人HBOT 的依從性，爭取有效的治療時機(jī)，降低死亡率，預(yù)防各種并發(fā)癥如遲發(fā)性腦病等的發(fā)生以促進(jìn)病人早日康復(fù)[34]。