隱匿精子癥診斷與治療的研究進(jìn)展

許一諾 朱永通

少精子癥是導(dǎo)致男性不育的常見疾病，而隱匿精子癥（cryptozoospermia）是少精子癥中的特例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織第五版《人類精液檢查與處理實驗室手冊》，涂片鏡下無精子，但離心后可見精子稱其為隱匿精子癥［1］。因為精子數(shù)量不足，沒有足夠的精子可以游到子宮、輸卵管中與卵母細(xì)胞相遇完成受精過程，從而造成不育。由于目前對隱匿精子癥的病因和發(fā)病機制仍缺乏深入的研究，因而也無統(tǒng)一而有效的治療措施。本文將對隱匿精子癥的病因、實驗室檢查和治療相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行回顧和總結(jié)，以期提出更有效的臨床診斷與治療方法，為進(jìn)一步的研究提供參考。

一、病因

1.先天性染色體或基因異常

（1）Y 染色體微缺失：C 區(qū)缺失最為常見。這類患者可以顯示為無精子癥，也可以顯示為隱匿精子癥甚至精子數(shù)量更多一些。

（2）47，XXY：也稱Klinefelter 綜合征（KS），有一個額外的X 染色體添加到正常的46，XY 男性染色體中。KS 是相對常見的男性非整倍性染色體，絕大多數(shù)的非嵌合體KS 男性是沒有精子。有個案報道KS 患者自然生育病例，該例男性精液檢查為隱匿精子癥，兩次染色體核型檢測，均為非嵌合體47，XXY［2］。

（3）46，XY，t（1；11）（q44，q12）：該個案報道的隱匿精子癥患者出現(xiàn)生精障礙，其原因可能是在1號和11號染色體的斷裂點或其附近存在著與精子發(fā)生相關(guān)的基因微缺失造成少精、無精，但不排除可能還存在其他影響生精功能的因素［3］。

（4）46，XY，inv（5）（p13；q13），t（2；7）（q11；p11），ins（5；7）（q13；p22p11）：該個案報道的隱匿精子癥患者核型涉及到3 條染色體和3 種染色體結(jié)構(gòu)異常［4］。

（5）TEX15基因：該類型隱匿精子癥患者睪丸體積6毫升，基礎(chǔ)FSH 值明顯升高，染色體核型正常，Y 微缺失未見?；驒z測發(fā)現(xiàn)TEX15基因突變。TEX15基因突變的患者精子濃度會隨著時間的推移而減少，建議早期冷凍保存精子［5］。

（6）SYCP2：外顯子組測序顯示，隱匿精子癥和無精子癥患者中有三個雜合的SYCP2 移碼突變［6］。

2.感染

（1）病毒性睪丸炎：青少年多見，以腮腺炎病毒感染多見。青少年男性，尤其是青春期發(fā)育的男童，血睪屏障發(fā)育不成熟，支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)不完整，由于缺少血睪屏障的保護(hù)作用，病毒感染后容易播散至睪丸，誘發(fā)病毒性睪丸炎［7］。新型冠狀病毒是否導(dǎo)致病毒性睪丸炎目前缺乏直接的客觀證據(jù)，國內(nèi)已經(jīng)報道的確診新冠感染病例中，無明確的新型冠狀病毒感染致病毒性睪丸炎病例報道［7］。

（2）泌尿生殖道炎癥：精子在睪丸的曲細(xì)精管中產(chǎn)生，輸送至附睪中生長成熟，經(jīng)輸精管到達(dá)精囊并儲存，最后通過前列腺包裹的射精管、尿道排出體外。前列腺炎、附睪炎、精囊炎等都可以造成男性生育力下降［8］。

（3）HPV、牙周感染：通過收集無精子癥和行精索靜脈曲張的睪丸檢查HPV，發(fā)現(xiàn)難以檢測到病原體，因此來自身體表面的精液HPV 不是常見病因［9］。另外，牙周感染也不是常見病因［10］。

3.生殖腺毒素

（1）化療的影響：博來霉素可以誘導(dǎo)精子細(xì)胞染色體畸變，拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑依托泊苷可以誘導(dǎo)精原細(xì)胞和精母細(xì)胞DNA雙鏈斷裂，鉑類藥物能誘導(dǎo)DNA交聯(lián)，干擾細(xì)胞分裂，促進(jìn)精原干細(xì)胞的凋亡［11］。

（2）放療的影響：放療會對快速分裂的細(xì)胞產(chǎn)生破壞，正在分化的精原細(xì)胞及干細(xì)胞會直接受到破壞，而處于未分化的細(xì)胞則會在以后的增殖分化中出現(xiàn)異常變化。生精小管對放療最敏感，低劑量的放射就可能導(dǎo)致生精小管損傷甚至永久性不育［12］。

（3）術(shù)后放化療的影響：手術(shù)后的患者精液質(zhì)量下降更明顯，并且隨著放化療的絕對劑量增加而增加。因此，目前的睪丸腫瘤治療指南建議對有生育要求的患者在治療之前應(yīng)保存精液。Andrade等［13］研究發(fā)現(xiàn)，單純睪丸腫瘤術(shù)后30 d 的精液質(zhì)量要高于術(shù)前，精子中DNA 碎片指數(shù)和脂質(zhì)過氧化顯著減少，線粒體活性增加，精子的質(zhì)量更好，故建議睪丸腫瘤術(shù)后、輔助放化療開始之前的精液更適宜冷凍保存。

變極發(fā)電方式是通過改變電機繞組的連接方式來改變電機的極數(shù)，電機的接線方式不同，極數(shù)也不同，從而電機轉(zhuǎn)速也不同。一般發(fā)電時的轉(zhuǎn)速是抽水時的1/2。

4.血管性因素

精索靜脈曲張可導(dǎo)致睪丸生精障礙及損害附睪功能，影響精液質(zhì)量［14］。有個案報道三度精索靜脈曲張的患者，既往生育有一子，后發(fā)現(xiàn)無精子癥，睪丸組織病理提示唯支持細(xì)胞綜合征，提示精索靜脈曲張可能誘發(fā)睪丸損傷［15］。

5.泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形

隱睪最佳手術(shù)時期是在2 歲前，2 歲前手術(shù)治療大部分可以治愈，3～4歲手術(shù)者，正常生育力僅有57.1%。如果發(fā)現(xiàn)太晚而錯過最佳手術(shù)時機，即使再手術(shù)治療也難以逆轉(zhuǎn)睪丸的生精功能［16］。

6.神經(jīng)內(nèi)分泌因素

生殖活動與垂體-下丘腦-性腺密切相關(guān)，精液正常是卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成激素、催乳激素、睪酮、抑制素B、雌二醇等多種性激素共同作用維持在一個動態(tài)平衡狀態(tài)的結(jié)果。因此，該性腺軸功能紊亂以及各種激素的異常，會導(dǎo)致生精功能異常［17］。

二、實驗室檢查及鑒別診斷

1.精液檢查

隱匿精子癥患者的精液會出現(xiàn)波動變化，有時會出現(xiàn)涂片鏡下未見精子，離心后仍未見精子的無精子癥情況，此時可考慮診斷為隱匿/無精子癥。因此，精液常規(guī)檢查至少兩次，如果兩次結(jié)果不一致，復(fù)查多次更能了解精液狀況。

可同時進(jìn)行精漿生化檢查。精漿果糖濃度的測定可以反映精囊腺的分泌功能，射精管堵塞時其濃度降低。中性a 糖苷酶活性的高低，可以反映附睪分泌功能，附睪管梗阻時其濃度降低。

2.其他檢查

睪丸大小是一種簡單實用的評價生精功能的方式，B 超測量計算睪丸體積更為準(zhǔn)確。性激素FSH是評價生精功能的常用指標(biāo)，F(xiàn)SH在細(xì)胞增殖中起著關(guān)鍵作用，是正常生精發(fā)生所需；抑制素B反饋調(diào)節(jié)FSH 的分泌，F(xiàn)SH 和抑制素B 聯(lián)合檢測可以評估生精能力的高低。染色體及Y微缺失檢查可提示是否先天有異常。睪丸組織活檢能夠更好的評估睪丸的生精功能。

3.鑒別診斷

極度少精子癥與隱匿精子癥都屬于少精子癥中較糟糕的情況。通常認(rèn)為，當(dāng)精子濃度太低時，就不再進(jìn)行精子數(shù)目、活力、形態(tài)指標(biāo)的分析。極度少精子癥暫時無一致共識，文獻(xiàn)報道當(dāng)精子數(shù)目少于1×106/mL可診斷為極度少精子癥［18-19］。

Zhu YT等［20］將隱匿精子癥與極度少精子癥進(jìn)行比較，通過納入隱匿精子癥、極度少精子癥、非梗阻無精子癥（non-bostructive azoospermia，NOA）和梗阻無精子癥四組患者，比較睪丸大小、血清FSH及血清抑制素B（Inhibin B，INHB）水平，并對其中進(jìn)行卵母細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）技術(shù)的患者進(jìn)行受精率、卵裂率及優(yōu)質(zhì)胚胎率的比較。結(jié)果提示隱匿精子癥患者的生精功能與極度少精子癥患者相似，優(yōu)于NOA患者，但明顯差于梗阻性無精子癥患者。Plouvier P等的研究納入75位極度少或隱匿精子癥患者，用射出的精子行ICSI，74 位NOA 患者用睪丸中手術(shù)獲取的精子行ICSI，在生精功能方面NOA更差，但是在ICSI結(jié)局兩組差異無顯著性［21］。

三、治療

1.病因治療

（1）抗感染治療：目前較常用的廣譜抗菌藥物主要是喹諾酮類，可以針對精囊炎、附睪炎、慢性前列腺炎等。解脲脲原體、沙眼支原體等感染引起的，首選大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素。

（2）睪酮替代療法：可以促進(jìn)肌肉線性增長，提高骨質(zhì)密度、自尊、認(rèn)知發(fā)展、社會行為和性功能［22］。此外，適當(dāng)?shù)牟G酮替代療法可以使血清睪酮提高到正常范圍內(nèi)，繼而促進(jìn)精子形成。然而，睪酮替代療法可能降低促性腺激素水平［23］，從而存在降低局部精子形成能力的風(fēng)險，阻礙精子形成［24］。Song SH 等研究認(rèn)為睪酮替代治療可能引起生精障礙［25］。

2.干細(xì)胞治療

2007 年Tauchmanova L 等報道一例27 歲骨髓增生異常綜合征男性，精液檢查隱匿無精子癥，通過造血干細(xì)胞的異基因移植治療后，使用低劑量的免疫抑制劑，繼而停用3個月后其配偶自然妊娠［26］。

3.手術(shù)治療

（1）精索靜脈曲張手術(shù)：目前關(guān)于精索靜脈曲張外科干預(yù)的手術(shù)指征及具體方式還不十分明確，尚存在一定的爭議。有研究表明，精索靜脈曲張手術(shù)能夠提高大部分不育男性患者的精液參數(shù)、妊娠率和出生率［27］。對于持續(xù)無精子癥患者，手術(shù)可以升高睪丸切開取精的獲精率［28］。

（2）取精手術(shù)：隨著顯微技術(shù)的開展，從最初的睪丸穿刺、切開取精術(shù)，到目前睪丸顯微取精手術(shù)睪丸精子的獲得率不斷提高。顯微取精技術(shù)不斷改良，可實現(xiàn)小創(chuàng)口顯微取精術(shù)［29］。

4.輔助生殖技術(shù)助孕

（1）ICSI：對于隱匿精子癥，輔助生殖技術(shù)是最有效的助孕方式。因為精子數(shù)目很少，需要進(jìn)行ICSI。

ICSI技術(shù)可以幫助大多數(shù)男性因素導(dǎo)致的不育癥［30］，同時也在密切關(guān)注ICSI可能對子代所帶來的不良影響［30］。如ICSI 子代圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，與多胎妊娠密切相關(guān)［31］。隨著年齡增大，精子質(zhì)量下降，甚至可能發(fā)展成為NOA［32］。因此，對于隱匿精子癥患者，建議盡早行ICSI助孕［32］。

（2）冷凍保存精子：隱匿精子癥患者由于精子的波動可能導(dǎo)致女方取卵日精液中找不到精子的情況，可進(jìn)行手術(shù)取精，或提前冷凍保存精子，取卵日新鮮精液內(nèi)未找到精子時復(fù)蘇冷凍精子。有的醫(yī)學(xué)中心在冷凍精子的方式下，嘗試取卵前一天收集精液進(jìn)行精子培養(yǎng)過夜［33］。近年來，人類微量精子冷凍方法，如空透明帶冷凍、液滴冷凍、麥管冷凍法等的運用，雖然在冷凍時或多或少都存在一定的缺陷，但是為隱匿精子癥患者提供了極大的幫助，增強了他們生育的希望和信心［34］。

（3）供精助孕：極少數(shù)隱匿精子癥患者，取卵日精液中找不到精子，手術(shù)也未找到精子，知情告知后可考慮謹(jǐn)慎實施供精助孕。

另外，單純男方因素行ICSI助孕失敗，也可知情告知后謹(jǐn)慎實施供精人工授精（AID）獲得妊娠，妊娠率與女性年齡和供精精子質(zhì)量相關(guān)［35］。

四、ICSI精子的選擇

1.冷凍精子與新鮮精子

目前研究表明凍精解凍后精子與新鮮精子在ICSI的結(jié)局相似［36］，但是，臨床上冷凍精子使用的機會低，有報道凍存84份精子，最終只有5位患者使用［36］。因此，臨床中可能需要更好的評估患者情況，避免不必要的冷凍。

2.射出精子與睪丸精子

多項臨床研究比較隱匿精子癥患者使用射出精與睪丸精子的臨床結(jié)局，目前結(jié)論不一致。有研究認(rèn)為：射出精子優(yōu)于睪丸精子［37］，有的研究得出相反的結(jié)論［38-42］，有些作者認(rèn)為兩者沒有差別［43］。

2016 年Abhyankar N 等的Meta 分析認(rèn)為兩者的臨床結(jié)果沒有差異［44］。2018年Kang YN等的Meta分析，針對優(yōu)胚率、著床率、臨床妊娠率，睪丸精子優(yōu)于射出精子［45］。2018年Ku FY等從以上文獻(xiàn)選擇四篇納入，從流產(chǎn)率和活產(chǎn)率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年輕（男方35～37 歲，女方29～32 歲）夫妻中，隱匿精子癥患者選擇睪丸精子進(jìn)行ICSI，活產(chǎn)率更高，但是流產(chǎn)率沒有差異［46］。

射出精子由于精子濃度低，需要反復(fù)的離心，可能會增加活性氧的產(chǎn)生，而活性氧會通過降低精子活力、受精能力和消除精漿中自然存在的抗氧化劑而對精子質(zhì)量產(chǎn)生不利影響［47］。

然而，目前的證據(jù)仍然有局限性，一是納入的文獻(xiàn)等級相對較低，沒有一類證據(jù)支持，二是手術(shù)取精仍然有并發(fā)癥可能，三是關(guān)于子代健康目前沒有足夠的證據(jù)［48］。

五、小結(jié)

隱匿精子癥是男性不育診斷與治療中較為疑難的疾病，需要引起男科醫(yī)師的重視，其病因、發(fā)病機制仍缺乏深入的研究，診斷與治療等方面仍缺少統(tǒng)一的認(rèn)識，仍需要進(jìn)一步的研究，為臨床提供更多的依據(jù)與參考。