張喜奎教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)淺析

吳 祺 指導(dǎo)：張喜奎

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

據(jù)調(diào)查，我國約有20%～40%的糖尿病患者并發(fā)糖尿病腎病，目前已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因［1］，一旦進(jìn)入尿毒癥階段，將造成巨大的家庭和社會負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，預(yù)后較差。目前，糖尿病腎病的治療主要包括改善生活方式（控制飲食、運(yùn)動等）、控制血糖和血壓、腎臟替代療法等。中醫(yī)藥治療本病源遠(yuǎn)流長，具有獨(dú)特優(yōu)勢，對延緩糖尿病腎病進(jìn)展為尿毒癥有著不可替代的作用。張喜奎教授是全國首屆中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研30余載，臨床治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)豐富，形成獨(dú)特的六經(jīng)辨治思想，筆者有幸侍其左右，頗有所得，現(xiàn)將張師治療該病的經(jīng)驗(yàn)歸納分析，以饗同道。

1 病因病機(jī)

糖尿病腎病屬中醫(yī)“消渴”“腎消”“水腫”“尿濁”等范疇。病因方面，主要有稟賦不足，臟腑虧虛，機(jī)能羸弱；或飲食不節(jié)，嗜食肥甘，脾失健運(yùn)，積熱內(nèi)生，化燥傷津；或情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，或勞慮過度，損傷心營，火燔灼津，如葉天士《臨證指南醫(yī)案·三消》指出：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”；亦有縱欲過度，房事不節(jié)，腎元耗竭，水虧火旺者，如王燾《外臺秘要·消渴消中》載有：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。

張師認(rèn)為，消渴病機(jī)總屬陰虛為本，燥熱為標(biāo)，初以標(biāo)實(shí)為主，病至糖尿病腎病，必致腎虛，燥熱日久，壯火食氣，陰虧尤著，正虛日顯，故而本虛為重。就六經(jīng)而言，糖尿病腎病以少陰為主，太陰兼病，終至厥陰。腎藏元陰元陽，腎主水，腎水為一身陰之本，或素體腎陰不足，燥熱傷津，日久必累及腎，腎水虧耗，形成初期少陰陰虛證；燥熱久蘊(yùn)，壯火食氣，首及太陰，而脾為氣之源，其氣易虛，則致中期少陰陰虛與太陰氣虛并病證；糖尿病腎病中后期，氣損及陽，或素體腎陽不足，逐漸轉(zhuǎn)化為少陰陰陽兩虛證；腎虛氣化無權(quán)，水液失制，又常致少陰陽虛水泛證；病入后期，水蘊(yùn)成濁，瘀毒內(nèi)生，最終表現(xiàn)為厥陰陽衰，濁瘀互結(jié)證［2］。

2 六經(jīng)辨證論治

2.1 少陰陰虛證 該型主癥可見面肢浮腫，腰膝酸軟，心煩而熱，遺精多夢，頭暈耳鳴，雙目澀痛，皮膚干燥，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄或少苔，脈細(xì)數(shù)。張師認(rèn)為糖尿病腎病初以少陰病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為腎陰不足、虛火內(nèi)生之象，治以滋養(yǎng)腎陰、澀關(guān)斂精，予六味地黃湯合二至丸加減，常用處方：生地黃12 g，山茱萸9 g，山藥9 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，牡丹皮9 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，益母草20 g，懷牛膝12 g。方中生地黃、女貞子、旱蓮草、懷牛膝滋陰益腎，且后三者亦有利水之功；山茱萸滋養(yǎng)肝腎，山藥培補(bǔ)脾陰，且有澀土封關(guān)之效，抑精外泄；茯苓健脾利濕，澤瀉清腎利水，牡丹皮清瀉相火，配此三瀉，補(bǔ)而不滯，以防滋陰過甚反生濕邪；益母草清熱活血，利水消腫，恰治此陰虛火旺，濕郁日久所生之瘀。諸藥合用，滋補(bǔ)而不留邪，利濕而不傷陰，涼血而不留瘀。若陰虛火旺者，加黃柏9 g，知母9 g；若陰虛陽亢、心煩多夢者，加牡蠣30 g，鱉甲20 g；若雙目澀痛者，加枸杞子12 g，菊花12 g；若頭暈耳鳴者，加天麻12 g，磁石20 g，牡蠣30 g；若口渴不解者，加鮮石斛9 g，玄參20 g；若夜尿或尿蛋白多者，加金櫻子12 g，芡實(shí)12 g；若血糖高者，加蒼術(shù)12 g，葛根20 g。

2.2 少陰陰虛，太陰氣虛證 該型主癥可見小便渾濁、泡沫較多，或有浮腫，手足心熱，口渴引飲，舌質(zhì)紅苔薄，脈細(xì)數(shù)或沉。張師認(rèn)為糖尿病腎病至中期，腎陰傷而脾氣耗，形成少陰陰虛、太陰氣虛之證，治當(dāng)滋陰補(bǔ)腎、健脾益氣，予黃芪二至丸加減，常用處方：黃芪30 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，生地黃12 g，懷牛膝12 g，芡實(shí)12 g，金櫻子12 g，白鮮皮20 g，地膚子（包煎）15 g，谷麥芽各12 g。黃芪、女貞子、旱蓮草三藥是張師治療氣陰兩虛型慢性腎臟病的

基本方［3］，方中黃芪健脾益氣，固攝精微，現(xiàn)代研究表明黃芪能夠保護(hù)腎小球基底膜的電荷屏障和機(jī)械屏障，降低白蛋白的排泄率［4］，保護(hù)腎功能。女貞子、旱蓮草、生地黃、懷牛膝滋陰補(bǔ)腎，尹江寧等［5］研究發(fā)現(xiàn)二至丸提取物具有修復(fù)腎功能和治療糖尿病腎病的作用，可調(diào)節(jié)足細(xì)胞裂孔膜蛋白CD2AP和podocin表達(dá)而保護(hù)足細(xì)胞。張師認(rèn)為，慢性腎臟病常有風(fēng)邪入腎之因，蛋白尿?yàn)闈岫緝?nèi)蘊(yùn)所致，喜加白鮮皮、地膚子祛風(fēng)解毒；芡實(shí)、金櫻子補(bǔ)腎澀關(guān)，收斂精微，谷麥芽助黃芪健脾益氣。全方滋腎陰、補(bǔ)脾氣、斂精微、祛腎風(fēng)、解濁毒，頗合是證之機(jī)。若氣虛甚者，加黨參12 g，陳皮12 g；若腰膝酸軟者，加杜仲12 g，桑寄生12 g，續(xù)斷12 g；若水腫者，加茯苓20 g，澤瀉12 g；兼瘀血者，加益母草20 g，澤蘭12 g。

2.3 少陰陰陽兩虛證 該型主癥可見小便頻數(shù)，渾濁如膏，飲一溲一，甚者遺溺，面肢浮腫，面色黧黑，腰膝酸軟，四肢不溫，畏寒怕冷，舌質(zhì)淡，脈沉弱。張師認(rèn)為，少陰陰虛、太陰氣虛證經(jīng)久不愈者，氣損及陽，可轉(zhuǎn)為本證，治當(dāng)溫陽滋腎、固精縮尿，予金匱腎氣丸化裁，常用處方：熟地黃9 g，山藥12 g，山茱萸9 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，桂枝9 g，炮附子（先煎）9 g，芡實(shí)12 g，桑螵蛸12g，澤蘭12 g?！夺t(yī)宗金鑒》云：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在于微微生氣，即生腎氣也”，觀方中熟地黃為君，補(bǔ)腎填精，腎陰為腎陽化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，乙癸同源，配山茱萸滋補(bǔ)肝腎，山藥健脾補(bǔ)腎，以固精微；桂枝、附子辛溫走竄，補(bǔ)火助陽，又配淡滲之茯苓、咸寒之澤瀉下引心火，心陽下交而溫腎水，水火既濟(jì)，腎氣乃生；牡丹皮配苓、澤以瀉喻補(bǔ)，使全方補(bǔ)而不滯，少火之氣可壯；芡實(shí)、桑螵蛸補(bǔ)益脾腎，固攝精微；澤蘭助桂、附、苓溫陽利水，助牡丹皮活血化瘀，開瘀滯而利水道。全方雙補(bǔ)陰陽，腎得蒸化，關(guān)門啟閉如常，精微固攝，瘀血去而水濕除。若腎陽虛甚、畏寒肢冷者，加巴戟天12 g，淫羊藿12 g，菟絲子12 g；若腫甚者，加益母草20 g，豬苓12 g；小便頻數(shù)者，加金櫻子12 g，益智仁12 g。

2.4 少陰陽虛水泛證 該型主癥可見面肢浮腫，或全身水腫，按之凹陷，少尿或無尿，頭暈心悸，氣短而喘，肢冷腰涼，面色黧黑，大便稀溏，腹脹而滿，納差身困，惡心欲吐，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無力。張師認(rèn)為糖尿病腎病至中后期，腎陽衰憊，不得氣化，水失所主，泛溢周身，內(nèi)郁化毒而成本證，治當(dāng)溫陽利水、降濁化瘀，予真武湯化裁，常用處方：炮附子（先煎）9 g，茯苓15 g，白術(shù)9 g，白芍12 g，黃芪20 g，豬苓12 g，澤瀉12 g，益母草20 g，陳皮12 g。方中附子溫陽化氣，助腎主水之機(jī)能，現(xiàn)代藥理研究表明附子具有強(qiáng)心作用，臨床用于寒證久服不易中毒［6］；白術(shù)、黃芪、陳皮健脾益氣，培土制水；茯苓、澤瀉、豬苓利水滲濕，通利水道，以祛濕濁；白芍滋陰利水，反佐附子溫燥；益母草活血利水，清熱解毒，以消瘀毒。全方共奏溫腎利水、化濁祛瘀之功。若惡心欲嘔者，加蘇葉6 g，黃連6 g；若氣短而喘者，加葶藶子9 g；若腫甚，少腹?jié)M，小便不利者，加車前子12 g，大腹皮12 g。

2.5 厥陰陽衰，濁瘀互結(jié)證 該型主癥可見面色黧黑，畏寒怕冷，惡心欲吐，皮膚瘙癢，大便秘結(jié)，小便不利，腰腿酸痛，四肢拘急，頭暈身困，舌質(zhì)淡紅，或紫暗，或有瘀斑，脈沉細(xì)或沉澀無力。張師認(rèn)為糖尿病腎病慢性腎衰竭階段，病入厥陰，陰陽俱虛，瘀血濕毒蘊(yùn)結(jié)下焦導(dǎo)致本證，治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、化瘀利濕，予大黃附子湯加減，常用處方：大黃（后下）9 g，炮附子（先煎）9 g，黃芪30 g，人參9 g，杜仲12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，谷麥芽各12 g。該方是張師治療脾腎陽虛型慢性腎衰竭的基本方［7］，附子大辛大熱，善補(bǔ)命門真火，溫壯一身之陽，大黃活血解毒，通腑泄?jié)?，二者相配，寒熱相得，通滯散結(jié)，攻下寒積，尤宜厥陰陽衰之寒熱錯(cuò)雜證；黃芪健脾益氣，人參大補(bǔ)元?dú)?，升清納精；茯苓、澤瀉通利膀胱，滲濕化濁；杜仲配附子補(bǔ)腎助陽，谷麥芽配參、芪健脾益氣。全方溫補(bǔ)脾腎，滲濕利水，通腑泄?jié)?，化瘀解毒，以?fù)厥陰衰陽，而克陰陽離決。若納差食少者，加山楂20 g，雞內(nèi)金20 g；若腹?jié)M不通者，加枳實(shí)12 g，厚樸12 g，桃仁12 g；若皮膚瘙癢者，加白鮮皮20 g，地膚子15 g；若肢體拘攣者，可加木瓜12 g，伸筋草12 g，葛根20 g，或合用芍藥甘草湯。

3 小 結(jié)

糖尿病腎病是慢性進(jìn)展性疾病，預(yù)后較差，早發(fā)現(xiàn)早治療，教育患者堅(jiān)持服藥是治療本病的關(guān)鍵［8］。張喜奎教授通過六經(jīng)辨證，將本病分為常見的少陰陰虛、少陰陰虛，太陰氣虛、少陰陰陽兩虛、少陰陽虛水泛、厥陰陽衰，濁瘀互結(jié)等五型，分別運(yùn)用六味地黃湯合二至丸、黃芪二至丸、金匱腎氣丸、真武湯及大黃附子湯隨證加減，取得了較好的臨床療效。