食管空腸π吻合在全腔鏡全胃切除術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

于 磊，曲建軍

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊，261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，濰坊市人民醫(yī)院胃腸外科)

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是其主要的治療方法。近年，外科手術(shù)的發(fā)展趨向微創(chuàng)化，腹腔鏡手術(shù)得到蓬勃發(fā)展。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且近、遠(yuǎn)期臨床療效也較好。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)日趨成熟，已成為胃癌手術(shù)治療的首選[1-3]。1991年日本Kitano等[4]施行了首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療早期胃癌，30年來，手術(shù)方式已從腔鏡輔助發(fā)展至全腔鏡，切除范圍由遠(yuǎn)端胃擴(kuò)展至全胃。目前，全腹腔鏡全胃切除術(shù)(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)已廣泛開展[5-7]。TLTG的優(yōu)勢(shì)在于鏡下解剖暴露更清晰、手術(shù)視野更佳、游離更便捷，難點(diǎn)在于全腹腔鏡下如何安全、簡(jiǎn)便地完成全胃切除術(shù)后消化道重建，尤其食管空腸吻合。全胃切除后食管斷端回縮，位于縱隔內(nèi)，腹腔鏡下食管空腸吻合操作難度大、要求高，是限制TLTG發(fā)展的重要因素[8]。因此，TLTG下食管空腸的吻合方式是外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。

1 全腔鏡下食管空腸吻合歷史及π吻合的創(chuàng)立

1897年Schlatter施行全胃切除+食管空腸吻合術(shù)，1947年Orr施行Roux-en-Y吻合術(shù)，此后，許多學(xué)者嘗試了多種消化道重建方法。目前，全胃切除術(shù)后消化道重建主要采用Roux-en-Y吻合，此術(shù)式可分流膽汁與胰液，有效防止了反流性食管炎的發(fā)生，操作簡(jiǎn)單，并且可維持較好的生活質(zhì)量、理想的體質(zhì)量。日本一項(xiàng)多中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全胃切除術(shù)后消化道重建中，95%為Roux-en-Y吻合法，1.4%為間置空腸法，0.7%為雙通道法[9]。Roux-en-Y吻合包括食管空腸吻合與空腸空腸吻合兩個(gè)環(huán)節(jié)，空腸之間的吻合較為簡(jiǎn)單，而食管空腸吻合較困難，且方式多樣。

全腹腔鏡食管空腸吻合方式主要分為3種：圓形吻合器法、直線吻合器法與手工縫合法。圓形吻合器法包括OrVil法[10-12]、反穿刺法[13]等，均是圍繞腔鏡下食管荷包縫合與抵釘座置入進(jìn)行改良。直線吻合器法包括食管空腸功能性端端吻合法(function end-to-end，F(xiàn)ETE)[14]、Overlap法[15-16]等。手工縫合對(duì)腹腔鏡下縫合技術(shù)要求極高，國內(nèi)外開展較少。全腹腔鏡下圓形吻合器法存在較多不足，如吻合器桿身需經(jīng)小切口進(jìn)入腹腔，容易造成漏氣、視野遮擋、操作繁瑣及損傷食管黏膜等。采用直線吻合器在全腹腔鏡下行食管空腸吻合，無需荷包縫合包埋抵釘座，同時(shí)避免了腹部再次取輔助切口插入圓形吻合器行食管空腸吻合；而且吻合口直徑大，吻合區(qū)域血運(yùn)好，可減少術(shù)后吻合口狹窄、吻合口漏的發(fā)生[8,17]。關(guān)于以上吻合方式，有學(xué)者[18]比較了圓形吻合、直線吻合及手工吻合在食管胃吻合中的效果，發(fā)現(xiàn)3組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直線吻合組吻合口狹窄的發(fā)生率為1.9%，遠(yuǎn)低于手工吻合組(9.3%)與圓形吻合組(20.9%)；其次，直線吻合組在術(shù)后抗反流方面也優(yōu)于另兩組。這提示直線吻合器吻合可能優(yōu)于手工吻合、圓形吻合。

1999年Uyama等[19]首次報(bào)道使用腔內(nèi)直線切割閉合器進(jìn)行全胃切除術(shù)后消化道重建，這種吻合方式又稱為FETE。2009年日本Okabe等[20]對(duì)全腔鏡下食管空腸FETE進(jìn)行了改良，首先，離斷食管移去全胃標(biāo)本后再行吻合，更符合腫瘤根治原則；然后行腔鏡下食管空腸吻合時(shí)，將空腸置于食管左側(cè)，可避免肝左葉的干擾；最后，關(guān)閉共同開口時(shí)采用三角吻合原則，能獲得較大的吻合口。Overlap法由Inaba等[15]于2010年首先提出，在腹腔鏡下采用直線切割閉合器行食管空腸吻合，手工縫合關(guān)閉共同開口。

上述兩種采用直線吻合器的吻合方式，F(xiàn)ETE法需要眾多的直線切割閉合器，Overlap法需要手工關(guān)閉共同開口，全腔鏡下操作復(fù)雜、難度大、技術(shù)要求高，如何在全腔鏡下完成食管空腸吻合依然沒有簡(jiǎn)便、安全、值得推廣的方法[21]。于是食管空腸π形吻合應(yīng)運(yùn)而生，其利用腔內(nèi)直線切割閉合器，于食管右側(cè)與空腸行側(cè)側(cè)吻合，僅使用一把直線切割閉合器，可同時(shí)完成共同開口的關(guān)閉及食管、空腸的離斷。由于吻合口整體形狀如同數(shù)學(xué)符號(hào)π，因此將其命名為“π吻合”。2016年Kwon等[22]首次報(bào)道π吻合，其較以往腔鏡下吻合方式操作簡(jiǎn)便，減少了吻合步驟，經(jīng)濟(jì)效果好,表明π吻合用于全腔鏡全胃切除術(shù)后食管空腸吻合有效、可行。

2 食管空腸π吻合的手術(shù)要點(diǎn)

2.1 胃切除后食管切緣問題 傳統(tǒng)吻合方式先離斷食管再行食管空腸吻合，既可在肉眼直視下明確腫瘤位置，也可對(duì)食管切緣進(jìn)行快速病理檢查。食管空腸π吻合同時(shí)完成共同開口的關(guān)閉及食管、空腸的離斷，在食管空腸吻合完成后才能確定切緣有無腫瘤累及，而且受限于吻合方式，其平面較低。食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是指腫瘤中心位于食管胃交界上下5 cm間并侵犯食管胃結(jié)合部的腺癌，Siewert Ⅱ型的腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部上1 cm至下2 cm，此類型的AEG消化道重建時(shí)對(duì)離斷平面要求較高，其最佳手術(shù)選擇目前尚無定論。部分學(xué)者不推薦π吻合。Kunisaki等[10]、Jeong等[11]的研究顯示，應(yīng)用圓形吻合器吻合口張力小，更適于高位食管手術(shù)。王曉娜等[23]建議，圓形吻合器是Siewert Ⅱ型AEG手術(shù)治療的主流選擇。另有學(xué)者[24]為40例患者行π吻合，其中胃體癌11例，胃食管結(jié)合部癌29例，術(shù)后病理提示食管切緣雖無陽性，但其經(jīng)驗(yàn)表明，為保證切緣陰性，腫瘤上緣應(yīng)位于齒狀線以下。π吻合對(duì)食管切緣判斷的這種不確定性，外科醫(yī)師應(yīng)注重術(shù)前胃鏡檢查，以精確定位腫瘤，尤其腫瘤上緣與齒狀線的距離。

其次，食管與空腸應(yīng)預(yù)留足夠的距離，這樣重新吻合就會(huì)留有余地。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組等[25]建議，完成全腔鏡下的食管空腸線性吻合，最好緊貼賁門位置離斷食管，以保證留有足夠的吻合長(zhǎng)度。朱初明等[26]的研究顯示，一般食管空腸袢距離45～60 cm，建議食管空腸袢距離可預(yù)留60 cm，如切緣陽性或吻合失敗，重新吻合留有10 cm的余地，避免再次吻合后空腸袢距離過短。

綜上所述，Siewert Ⅱ型AEG的吻合平面較高，π吻合方式有食管切緣陽性的風(fēng)險(xiǎn)，選擇圓形吻合器可能更占優(yōu)勢(shì)。腫瘤上緣位于齒狀線以下時(shí)，全胃切除后行π吻合食管切緣是安全、可靠的，且食管與空腸應(yīng)預(yù)留足夠的距離，這樣可留有補(bǔ)救余地。

2.2 食管空腸吻合口的構(gòu)建問題 傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合的開口多位于食管左側(cè)[15-16]，此處空間狹小，膈肌腳也會(huì)影響術(shù)中食管空腸的吻合，造成不便。π吻合選擇食管右側(cè)開口，增加了操作空間與可視化空間，降低了操作難度，利于判斷吻合口情況。部分學(xué)者認(rèn)為，此處開口有助于術(shù)者直視下了解食管切緣有無腫瘤侵犯，但這種方法較為粗略[27]。根據(jù)筆者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，受鏡頭視線范圍的限制，只能觀察開口對(duì)側(cè)食管內(nèi)壁口下方腫瘤浸潤(rùn)范圍,對(duì)開口下方腫瘤浸潤(rùn)情況難以判斷，實(shí)用意義不大。食管開口應(yīng)盡量位于右側(cè)正中，不要靠前或靠后，否則可能出現(xiàn)因吻合口扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的相對(duì)狹窄。有報(bào)道顯示[28]，1例遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者采用Roux-en-Y吻合進(jìn)行消化道重建，胃空腸吻合采用類似π吻合法，術(shù)中于胃后壁開口吻合，術(shù)后因扭轉(zhuǎn)發(fā)生吻合口狹窄。對(duì)于腹腔食管較短的患者，π吻合也是有效的，因?yàn)殚_口可在食管的最末端，為吻合預(yù)留了充足的長(zhǎng)度。

2.3 術(shù)中腸系膜的張力問題 距Treitz韌帶20～30 cm處對(duì)系膜緣空腸壁打開一小孔，使用60 mm鏡下線形吻合器，一臂置入遠(yuǎn)端空腸，經(jīng)橫結(jié)腸前方將遠(yuǎn)端空腸上提至食管末端，另一臂在胃管引導(dǎo)下置入食管，觀察確認(rèn)無多余組織后，擊發(fā)吻合器。此處的關(guān)鍵在于食管空腸吻合后系膜張力的大小，在空腸開孔前可先將距Treitz韌帶20～30 cm處空腸上經(jīng)橫結(jié)腸前方提至食管末端，預(yù)先判斷食管空腸吻合的張力大小。部分學(xué)者認(rèn)為不離斷系膜上提空腸與食管直接吻合大多不存在張力問題，但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于部分患者，尤其肥胖或系膜較短的患者，不離斷系膜上提空腸與食管直接吻合存在張力過大的問題，增加了吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，因此系膜較短者不推薦π吻合。如果吻合張力較大，對(duì)于全腹腔鏡技術(shù)熟練度不高的團(tuán)隊(duì)，可能存在為了完成吻合而戳穿空腸的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道了11例患者離斷系膜后行π吻合，解決了因腸系膜過短或肥厚導(dǎo)致的張力過大的問題，降低了吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了π吻合的適應(yīng)證[27]。π吻合完成后，有學(xué)者認(rèn)為可直視下于食管空腸吻合最高點(diǎn)處加固縫合2～3針，以加強(qiáng)吻合口，若需要，可與胃一同切除一小段近端空腸[23]。除通過加固吻合口、離斷小腸系膜血管減少張力外，還可將吻合器釘砧面置入小腸，若插入非釘倉面，存在戳穿空腸的風(fēng)險(xiǎn)。Umemura等[29]報(bào)道了1例采用Overlap法行食管空腸吻合術(shù)時(shí)直線切割吻合器刺穿空腸殘端的案例。

3 食管空腸π吻合的臨床研究進(jìn)展

近年，全腔鏡技術(shù)的應(yīng)用占比不斷增高，π吻合也得到廣泛推廣。2016年國內(nèi)楊力等[27]首次報(bào)道了3例行食管空腸π吻合的患者，術(shù)后經(jīng)短期隨訪，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，證明了食管空腸π吻合技術(shù)的安全性與可行性。隨后，黃玉琴等[30]首先對(duì)π吻合進(jìn)行了改進(jìn)，提出了食管空腸反π吻合術(shù)，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了操作流程。2018年杜廣勝等[31]首次報(bào)道了單孔腹腔鏡下的π吻合術(shù)，結(jié)合單孔手術(shù)與全腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)器械無特殊要求，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師嘗試，適于推廣。同年Zhang等[32]報(bào)道了11例行達(dá)芬奇機(jī)器人全胃切除術(shù)π吻合的患者，表明機(jī)器人π食管胃吻合術(shù)安全、可行。食管空腸π吻合除應(yīng)用于全胃切除后，也有應(yīng)用于近端胃切除術(shù)后的報(bào)道[33]。隨著π吻合的廣泛應(yīng)用，許多學(xué)者的相關(guān)研究也見于報(bào)道。

3.1 π吻合與反穿刺法、OrVil法 反穿刺法與OrVil法均使用圓形吻合器，兩種方法的不同之處在于抵釘座的置入方式，且均使用直線切割閉合器閉合食管殘端，避免了復(fù)雜的荷包縫合，是外科醫(yī)生最為熟悉的吻合方式。π吻合與這兩種方式的對(duì)比實(shí)際是線形吻合器與圓形吻合的對(duì)比。闕長(zhǎng)榕等[34]于2018年對(duì)完全腹腔鏡下食管空腸π吻合與腹腔鏡小切口輔助下食管空腸端側(cè)吻合的研究顯示，π吻合組手術(shù)時(shí)間較短(t=17.56，P=0.000)，吻合口并發(fā)癥發(fā)生率為3%，明顯少于端側(cè)吻合組的13%(P<0.05)。2020年彭勃等[35]對(duì)反穿刺法、π吻合的研究結(jié)果顯示，π吻合組食管空腸吻合時(shí)間優(yōu)于反穿刺組[ (32.1±9.3)min vs.(46.7±8.5)min，P<0.001]；反穿刺組術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄、十二指腸殘端瘺各1例，提示π吻合安全、簡(jiǎn)便，且術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)小。

3.2 π吻合與FETE法、Overlap法 目前直線吻合在完全腹腔鏡胃癌手術(shù)中的應(yīng)用更加廣泛。FETE是國內(nèi)應(yīng)用最早的全腹腔鏡下食管空腸吻合方式之一，其先離斷食管、空腸，空腸斷端朝向足側(cè)，于食管左側(cè)吻合，食管斷端回縮或吻合平面較高時(shí)關(guān)閉共同開口難度大，且與食管空腸蠕動(dòng)方向相逆，應(yīng)用逐漸減少。Overlap法于食管左側(cè)、空腸對(duì)系膜側(cè)各開一小孔，然后用直線切割閉合器吻合，改善了FETE法逆蠕動(dòng)的問題，但共同開口需手工縫合。π吻合可看成是在FETE的基礎(chǔ)上改良而來，縮短了手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化了操作步驟。姚遠(yuǎn)等[24]對(duì)食管空腸FETE與π吻合的對(duì)比研究顯示，不論手術(shù)總時(shí)間還是食管空腸吻合時(shí)間，π吻合組均短于FETE組(P<0.001)；π吻合組首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間短(P<0.05)；術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，兩組患者吻合口均通暢。表明π吻合的臨床療效滿意，術(shù)后康復(fù)快，近期效果好。韋明光等[36]對(duì)59例食管空腸Overlap吻合、40例π吻合患者的單中心研究顯示，π吻合組吻合時(shí)間短于Overlap組(P<0.05)；除對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較外，還對(duì)兩組術(shù)后1年的營養(yǎng)狀況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；并且，該研究對(duì)比了術(shù)前、術(shù)后1年兩組患者QLQ-C30、QLQ-STO22生活質(zhì)量評(píng)分表的各項(xiàng)指標(biāo)，尤其反流與吞咽癥狀，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不論順、逆蠕動(dòng)及吻合口形狀，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響并無明顯差別。

4 食管空腸π吻合的優(yōu)勢(shì)與前景

食管空腸π型吻合的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)不先離斷食管，通過在胃食管結(jié)合部綁扎束帶，起到牽拉作用，防止食管斷端回縮，大大降低了吻合難度；(2)在離斷食管、空腸的同時(shí)完成共同開口的關(guān)閉，不僅提高了手術(shù)效率，且降低了手術(shù)成本；(3)減少離斷空腸系膜這一步驟，從而減少術(shù)中出血，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，也減少了系膜血管的損傷；(4)傳統(tǒng)手術(shù)在食管左側(cè)開一小口，食管左側(cè)可操作空間本就狹小，此時(shí)左膈肌腳也會(huì)影響食管空腸的吻合，而本吻合方式在食管右側(cè)打開小孔進(jìn)行吻合，增大了手術(shù)的可視化空間，降低了操作難度。

腔鏡下最佳的食管空腸吻合方式應(yīng)滿足術(shù)中操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少、生活質(zhì)量好等條件。不可否認(rèn)的是，更簡(jiǎn)單的手術(shù)操作會(huì)縮短手術(shù)時(shí)間，且可能有助于減少術(shù)中失血。食管空腸π吻合是TLTG中具有廣闊前景的吻合方式，但目前仍缺乏多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。關(guān)于π吻合如何判定食管切緣有無腫瘤浸潤(rùn)及腸系膜張力過大的處理方式仍缺乏共識(shí)，食管空腸吻合為逆蠕動(dòng)，不利于食物排空，尚存有爭(zhēng)議。相信隨著該吻合方式的推廣、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及臨床研究的增多，這些問題可獲得解決。

隨著微創(chuàng)理念的深入，腹腔鏡技術(shù)在臨床得到廣泛推廣，與開放手術(shù)、腔鏡輔助小切口手術(shù)相比，全腔鏡手術(shù)視野更開闊，術(shù)中損傷更小，也更符合無瘤切除原則，是未來的發(fā)展趨勢(shì)。在TLTG中，食管空腸吻合方式作為其中最關(guān)鍵的因素之一，一直制約著全腔鏡技術(shù)的推廣,食管空腸π吻合簡(jiǎn)單、方便，經(jīng)濟(jì)效益好，術(shù)后短期臨床效果較好，是全腔鏡下食管空腸吻合理想的重建方式，適于推廣應(yīng)用，可能成為TLTG中食管空腸吻合的最佳選擇之一。