超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的研究

梁俊峰，邢家偉，劉 旭，賈彭沖

(河南省省立醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州，450000)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病，發(fā)病時常伴有不同程度的腰痛，嚴重時可出現(xiàn)血尿。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，長期腎結(jié)石可引起腎積水，如果治療不及時可能導致腎臟皮質(zhì)萎縮，甚至腎功能喪失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)已廣泛應用于腎結(jié)石的臨床治療。標準通道PCNL取石率較高，但創(chuàng)傷相對較大[2]。近年隨著腎結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP)在治療腎結(jié)石中的應用越來越廣泛，治療創(chuàng)傷明顯小于標準通道PCNL，且在處理1～2 cm腎結(jié)石方面更具優(yōu)勢[3]。而RIRS可能是治療1～2 cm腎結(jié)石的“金標準”，但臨床應用發(fā)現(xiàn)其碎石效率較低，且手術(shù)時間較長[4]。目前，關(guān)于對比SMP與RIRS治療1～2 cm腎結(jié)石的前瞻性、隨機、對照研究較少，且爭論較多。因此本研究對SMP與RIRS處理1～2 cm腎結(jié)石的療效進行前瞻性對比，以分析兩種治療手段的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查證實且存在手術(shù)指征[5]；(2)結(jié)石直徑1～2 cm；(3)均按要求進行術(shù)前相關(guān)檢查；(4)20～65歲；(5)均無重大精神疾病。排除標準：(1)存在手術(shù)禁忌；(2)腎臟畸形；(3)合并嚴重心、肺功能障礙；(4)合并其他泌尿系統(tǒng)疾??；(5)血壓及血糖難以控制；(6)重度腎積水。

1.2 樣本量計算 本研究設計為前瞻性、隨機、對照的臨床研究，主要研究終點為近期結(jié)石清除率，次要研究終點為遠期結(jié)石清除率。根據(jù)查閱文獻及前期工作基礎，預計SMP組近期結(jié)石清除率為94%，RIRS組近期結(jié)石清除率為75%，設雙側(cè)α=0.05，把握度為90%。利用PASS 15軟件計算得到SMP組的樣本量N1=71例，RIRS組的樣本量N2=71例，考慮失訪及拒訪的情況20%計算，最終至少需要的SMP組與RIRS組研究對象各為89例，總計至少納入178例研究對象。

1.3 臨床資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。根據(jù)納入、排除標準及樣本量計算，2019年1月至2020年7月共納入178例患者，其中SMP組男62例，女27例，21～65歲，平均(44.05±11.03)歲；RIRS組男60例，女29例，20～65歲，平均(43.70±10.98)歲。術(shù)前患者均知情同意，并自愿簽署《知情同意書》。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、結(jié)石位置、結(jié)石大小、結(jié)石CT值及腎積水程度情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

1.4 手術(shù)方法 SMP組：患者取截石位，全麻后在膀胱鏡下逆行置入F6輸尿管導管，直視下插至腎盂水平，并注入生理鹽水建立“人工腎積水”?；颊吒臑楦┡P位，升高腰橋，在彩色多普勒超聲引導下采用18G穿刺針進行穿刺，見尿液順暢流出證實為穿刺成功，插入斑馬導絲，并退出穿刺針。隨后置入J形金屬導絲，并沿導絲依次使用F10、F14筋膜擴張器擴張通道，留置Peel-away鞘，形成經(jīng)皮腎通道。腎鏡經(jīng)通道進入腎集合系統(tǒng)尋找結(jié)石，采用鈥激光(200 μm)將結(jié)石打碎為<3 mm的碎石，碎石功率為10～20 W。對于腎盞頸較小的患者，可用輸尿管鏡碎石，以防止撕裂引起出血。術(shù)后留置F6雙J管。RIRS組：患者取截石位，全麻后在輸尿管硬鏡直視下擴張輸尿管，觀察雙側(cè)輸尿管開口位置及膀胱內(nèi)有無病變，留置鎳鈦超滑導絲，退出輸尿管硬鏡，順鎳鈦超滑導絲置入F12/14輸尿管軟鏡外鞘，并順外鞘置入輸尿管軟鏡。操作時動作應輕柔，避免造成輸尿管穿孔、損傷等，對于輸尿管鏡探查困難(輸尿管管腔狹窄)的患者，留置雙J管兩周后再次進鏡觀察腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石后，將鏡體退至軟鏡鞘內(nèi)，使用鈥激光光纖(200 μm)將結(jié)石碎為<3 mm的小碎石，功率為8～15 W,用取石網(wǎng)籃盡可能地取出小碎石。術(shù)后留置F6雙J管。手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。

1.5 觀察指標 (1)兩組結(jié)石清除率：以術(shù)后1周、3個月檢查結(jié)果判定兩組近遠期結(jié)石清除率，無結(jié)石殘留定義為結(jié)石清除；(2)兩組手術(shù)相關(guān)指標：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及住院費用；(3)兩組術(shù)后并發(fā)癥：高熱、遲發(fā)性出血及菌血癥;(4)兩組手術(shù)前后C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、白細胞(white blood cell，WBC)水平：采用免疫比濁法檢測血清CRP水平，使用全自動血液分析儀檢測血清WBC水平。

2 結(jié) 果

SMP組近期結(jié)石清除率高于RIRS組(P<0.05)，兩組遠期結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，RIRS組術(shù)中出血量、住院時間優(yōu)于SMP組(P<0.05)，手術(shù)時間、住院費用多于SMP組(P<0.05)，見表2。SMP組術(shù)后出現(xiàn)高熱4例、遲發(fā)性出血2例、菌血癥2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.99%(8/89)；RIRS組術(shù)后出現(xiàn)高熱4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.49%(4/89)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.430，P=0.232)。術(shù)后第1天、第5天，兩組CRP、WBC水平均高于術(shù)前(P<0.05)，RIRS組水平低于SMP組(P<0.05)；術(shù)后第5天，兩組CRP、WBC水平均低于術(shù)后第1天(P<0.05)；見表3、表4。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標及結(jié)石清除率的比較

表3 兩組患者手術(shù)前后CRP水平的比較

表4 兩組患者手術(shù)前后WBC水平的比較

3 討 論

近年，腎結(jié)石發(fā)病率有逐年增加的趨勢，其發(fā)病與新陳代謝、遺傳等多種原因有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，及時有效的治療可保護患者腎功能不受損害，提高其生活質(zhì)量[6]。近年，微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石已逐漸取代開放手術(shù)，主要包括SMP與RIRS，具有創(chuàng)傷小且結(jié)石清除率高的優(yōu)勢[7]。因此，本研究通過對比SMP與RIRS治療1～2 cm腎結(jié)石的臨床效果，以期為1～2 cm腎結(jié)石患者的治療提供選擇依據(jù)。

SMP是治療腎結(jié)石的常用手段，在處理復雜性結(jié)石及直徑1～2 cm的腎結(jié)石方面應用較多[8]。SMP是在PCNL基礎上改良升級的一種微創(chuàng)PCNL，可有效彌補PCNL手術(shù)視野差、結(jié)石碎片提取困難等缺點[9]。研究發(fā)現(xiàn)SMP的持續(xù)灌注及負壓系統(tǒng)可減少術(shù)中出血情況，改善術(shù)中視野，從而提高結(jié)石清除率[10]。但由于SMP需經(jīng)肌肉、腎實質(zhì)建立“人工通道”以到達腎盂，可對腎臟及相鄰器官組織造成一定損傷。臨床發(fā)現(xiàn)約95%的結(jié)石可經(jīng)單通道清除，但仍有少數(shù)腎結(jié)石患者需建立多個通道才能有效清除結(jié)石，可在一定程度上增加感染、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生風險[11]。RIRS是經(jīng)輸尿管、膀胱等“自然通道”進行碎石，可避免經(jīng)皮腎通道對腎臟造成的損傷，具有痛苦小、安全等優(yōu)點，已成為2 cm以下腎結(jié)石的一線治療手段[12]。但由于輸尿管軟鏡的工作通道直徑較小，CT值>1 200 HU的腎結(jié)石較難粉碎，導致結(jié)石粉末化程度低，從而延長了手術(shù)時間。

王亞園等[13]報道，SMP可有效粉碎直徑2～3 cm的腎結(jié)石，近期結(jié)石清除率明顯高于RIRS組。本研究結(jié)果顯示，SMP組近期結(jié)石清除率高于RIRS組，但兩組遠期結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學意義，與王亞園等[13]的研究類似，提示SMP粉碎1～2 cm腎結(jié)石的近期效率優(yōu)于RIRS。王勤軍等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，與PCNL治療直徑2 cm以下腎結(jié)石相比，采用輸尿管軟鏡治療術(shù)中出血量較少，但手術(shù)時間較長。本研究中，RIRS組術(shù)中出血量少于SMP組，住院時間短于SMP組，手術(shù)時間長于SMP組，住院費用多于SMP組，與王勤軍等[14]的研究結(jié)果相似，提示RIRS的使用可能減少1～2 cm腎結(jié)石患者的術(shù)中出血量，縮短住院時間，但手術(shù)時間相對較長，住院費用略高。SMP組近期結(jié)石清除率高，但此方法需人為制造非自然通道進入腎臟，較RIRS方法創(chuàng)傷大。進一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，提示兩種術(shù)式治療1～2 cm腎結(jié)石均具有一定安全性。此外，楊立軍等[15]的研究報道，RIRS術(shù)后超敏C反應蛋白、白細胞介素6水平均遠低于PCNL組。本研究中，術(shù)后第5天，兩組CRP、WBC水平均低于術(shù)后第1天，且術(shù)后第1天、第5天，RIRS組CRP、WBC水平均低于SMP組，與楊立軍等[15]的研究結(jié)果相似，提示RIRS治療1～2 cm腎結(jié)石可能對患者機體炎癥反應更小，更有助于患者的機體免疫力。本研究中，術(shù)后第1天CRP水平升高至最高點，原因可能是手術(shù)創(chuàng)傷后機體白細胞介素6水平明顯升高，從而介導、刺激肝臟合成并釋放CRP[15]；術(shù)后第1天WBC水平同樣升至最高峰，其中SMP組升高更明顯，可能因SMP術(shù)中出血量較多，影響視野，結(jié)石中的細菌可能進入血液中，導致WBC水平升高。

綜上所述，相較RIRS，SMP治療1～2 cm腎結(jié)石能有效提高近期結(jié)石清除率，并縮短手術(shù)時間、減少住院費用；而相較SMP，RIRS能有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，且機體炎癥反應較小。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點，且具有一定安全性，臨床應根據(jù)患者實際情況合理選擇手術(shù)方案。但本研究樣本量較少，且為單中心研究，應擴大樣本量進一步研究。