脅痛醫(yī)案2則淺析

（濟(jì)南市社會福利院，山東 濟(jì)南 250000）

0 引言

脅痛是指因脈絡(luò)痹阻或脈絡(luò)失養(yǎng)，引發(fā)以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病癥[1]。脅痛在臨床上是一種比較常見的病證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中以肋痛為主要臨床表現(xiàn)的多種疾病，均可導(dǎo)致脅痛，如急、慢性肝炎、急、慢性膽囊炎、帶狀皰疹、膽石癥、肋間神經(jīng)痛等，中醫(yī)均可參考脅痛辨證論治[2]。

1 病史摘要

1.1 病情簡介

魯某師，男，40歲。因“兩脅肋脹痛疼痛不適數(shù)月，加重一周”就診。該患者半年前兩脅肋脹痛不適，查出乙型病毒性肝炎，口服用替比夫定，日一片600mg，現(xiàn)兩脅肋脹痛不適伴有口苦，口干，脘腹痞悶，厭食油膩，小便黃赤，大便干燥，寐可。面色晦暗少華，形體適中，舌質(zhì)紅，舌體略胖，邊有齒痕，黃膩苔。脈弦滑；輔助檢查：肝功示：ALT：295.1u/L，AST：113.7 u/L，乙肝六項：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；HBV-DNA：2.48E+3 ；彩超示：肝膽脾胃未見明顯異常。

1.2 辯證分析

該患者濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，疏泄失職，故胸悶疼痛不適；肝氣郁滯，肝木橫逆侮土，脾胃受病，運(yùn)化失健，胃氣上逆，膽汁隨之上溢，口苦；濕熱中阻，升降失常，則脘腹痞悶，惡心，厭食油膩；濕熱下注膀胱，則小便黃赤；濕熱上蒸，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑為肝經(jīng)濕熱之象。

1.3 診斷治法和方藥

患者診斷為脅痛（肝膽濕熱型），以清熱利濕 疏肝健脾為治療原則。方藥：柴胡15g、板藍(lán)根25g、連翹25g、焦白術(shù)25g、茯苓15g、黃芪20g、枳實15g、水飛薊25g、田基黃30g、半枝蓮35g、白花蛇舌草35g、虎杖15g、貫眾15g、煅龍牡各35g、五味子15g，繼續(xù)口服替比夫定（素比伏），每日600mg一片口服?；颊叻摲?0劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再以原方加減鞏固療效，該患者服用了三個月中藥后，以上癥狀均有所好轉(zhuǎn)，自覺兩脅肋脹痛不適消失，無口干口苦，大便通暢，面色有華。輔檢：肝功（-）HBV-DNA (-),中西醫(yī)結(jié)合治療后療效顯著。

1.4 案語

該患曾單用西藥治療，但療效欠佳；自配合中藥治療后，取得明顯療效，自覺癥狀完全緩解，并且輔檢顯示均為正常。中藥在治療乙型病毒性肝炎有著巨大的優(yōu)勢，起到了不可或缺的作用。脅痛的病因病機(jī)主要為感受濕熱和疫毒之氣，濕熱疫毒入侵體內(nèi)，纏綿不解，損傷肝臟，繼而肝病傳脾，肝脾同病，濕熱疫毒滯留肝脾，土壅木郁，久之累及腎臟，致使病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，病情由實轉(zhuǎn)虛，病位由淺入深，導(dǎo)致陰陽失衡，氣血失調(diào)容易形成慢性肝炎[3]；根據(jù)這個病機(jī)，有醫(yī)師提出祛邪，扶正，調(diào)理氣血是該病的基本治療原則[4]。因此依據(jù)中醫(yī)辨證施治理論，以清熱解毒，疏肝健脾，清熱利濕為治療大法治療慢性乙型病毒性肝炎[5]。柴胡既可養(yǎng)肌體又能疏肝郁，并引諸藥人肝經(jīng)[6]，柴胡與白芍同用疏肝柔肝，直達(dá)病所，配以黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾[7]；板藍(lán)根、連翹、貫眾，清熱解毒，化瘀[8]；水飛薊、田基黃、半枝蓮、白花蛇舌草、虎杖、五味子清熱利濕，清熱解毒[9]；黃芩梔子，清熱而不傷陰[10]；枳殼，蘇子助柴胡疏肝理氣，兼消補(bǔ)而壅滯之[11]，諸藥合用,切中病機(jī),標(biāo)本兼治,使肝脾得調(diào),氣血暢利,療效滿意。本病可歸屬于中醫(yī)“脅痛”“膽脹”等范疇，其病位在肝膽，因膽與肝互為表里，故以肝膽為中心，病涉及脾胃[12],膽為六腑之一，六腑以通為用，故治療當(dāng)以“通”字為法，只有通，肝膽氣郁才得以通暢，濕熱之邪才有出路，這樣才會邪去痛止[13],清熱利濕，活血化瘀，健脾益氣，疏肝利膽等治法均可起到“通”的作用[14]。柴胡、郁金、雞內(nèi)金、威靈仙、金錢草清利濕熱，疏利肝膽，佛手、砂仁、蘇子-順氣降逆，理氣通腑。諸藥合用,切中病機(jī),標(biāo)本兼治,使肝脾得調(diào),氣血暢利，療效滿意[15]。

2 病史摘要

2.1 病情簡介

方某文，男，50歲。以“主訴兩脅肋疼痛伴有乏力兩月余，近日加重”就診?；颊邇稍虑皟擅{肋疼痛伴有乏力，診斷為慢性丙型病毒性肝炎，曾用干擾素治療，具體劑量不詳，但癥狀未有緩解。現(xiàn)兩脅肋疼痛伴有乏力，寐差，頭暈頭沉，四肢疼痛，大便可。面色晦暗少華，形體消瘦。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，有裂紋。脈弦滑語聲低沉，氣短懶言。自述ALT：54u/LAST：41u/LGGT：32u/L，血糖正常，血壓160/80mmhg。既往有腦出血病史。

2.2 辯證分析

該患飲食失節(jié)，損傷脾胃；或房勞過度，損傷腎陰，致元氣虧虛，清濁相混，氣道壅塞；或病久不愈，肝脾兩傷，累及腎陰，以致肝腎陰虛。本病屬于脅痛的肝腎虧虛型。本病應(yīng)與胃痛，胸痛相鑒別。胃痛病位主要在胃，疼痛部位以胃脘為主，兼見噯氣頻作，嘈雜吞酸等癥。胸痛病位主要在心肺，其表現(xiàn)以胸痛為主，并兼見心悸，胸悶，少寐等。而脅痛病位在于肝膽，疼痛部位在于脅肋，并有口苦，善嘔等癥狀?；颊叻萌齻€月后，兩脅肋疼痛消失，頭暈頭痛緩解，睡眠有所改善，患者的癥狀很大改善，起到了非常好的療效。

2.3 診斷治法和方藥

患者診斷為脅痛（肝腎陰虛型），方藥：垂盆草30g、板藍(lán)根25g、連翹25g、三七10g、天麻20g、決明子20g、姜黃20g、柴胡15g、夜交藤35g、合歡花20g、炒棗仁20g、柏子仁20g、蓮子心10g、靈磁石30g、煅龍牡35g、珍珠母20g、半枝蓮35g、白花蛇舌草35g、虎杖15g、茯苓15g、焦白術(shù)25g。

2.4 案語

西藥在治療慢性并型病毒性肝炎只能用干擾素治療，沒有特效藥，療效欠佳。而中藥在治療丙肝方便有著極大的優(yōu)勢，能夠保肝降酶，調(diào)整免疫力[16]。丙型肝炎從臨床病證表現(xiàn)，是由濕熱疫毒所致，濕熱疫毒貫穿于疾病的自始至終。“濕”性粘滯，纏綿難祛，臨床可見，邪入營血后，病邪不易驅(qū)除，病情反復(fù)發(fā)作，病變涉及到脾胃、肝膽、腎等臟腑[17]。對于感邪之后疾病的演變經(jīng)過，病機(jī)轉(zhuǎn)化經(jīng)過為急性丙肝濕熱為主，慢性輕型以氣虛、陰虛或氣陰兩虛，慢肝中型、重型則表現(xiàn)虛實夾雜，既有氣血兩虛，又有血瘀內(nèi)存[18]。慢性丙肝臨床主要以神疲乏力多見，病人由于邪毒深伏，滯留臟腑，時隱時現(xiàn)纏綿難愈[19]，其證既有黃疸，乏力，脅痛腹脹食欲不振等，又有鼻衄齒衄，口苦心煩，熱郁絡(luò)瘀，如果繼續(xù)發(fā)展，病情將由淺入深，后期可見腰膝酸軟疲乏無力，消瘦，氣血不足，肝脾腎虛等癥狀[20]。柴胡既可養(yǎng)肌體又能疏肝郁，并引諸藥人肝經(jīng)[6]；垂盆草，板藍(lán)根，連翹清熱解毒，現(xiàn)代藥理研究證明，它們有降酶作用[21]；虎杖，半枝蓮，舌草清熱解毒[8,9]。夜交藤，合歡花，柏子仁等重鎮(zhèn)安神[22]；天麻，珍珠母平肝潛陽，現(xiàn)代藥理研究證明其有降血壓作用[23]；白術(shù)、茯苓補(bǔ)中健脾[7]，諸藥合用,切中病機(jī)，標(biāo)本兼治，使肝脾得調(diào)，氣血暢利，療效滿意。