中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的研究進展

余紅雨，楊巧紅，劉安康，蘇炬坤，柯琦琦

暨南大學護理學院，廣東510632

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠脈疾病最嚴重的表現(xiàn)，其發(fā)病率不斷攀升，預計到2030年國內(nèi)急性心肌梗死病人將增加至2 300萬例[1]。中青年在罹患急性心肌梗死的病人中占比近30%，并呈逐年上升的趨勢[2-3]。醫(yī)療技術的進步使得中青年急性心肌梗死病人的死亡率明顯降低[4]，但由于中青年人是社會和家庭的主要勞動力，該人群經(jīng)歷急性心肌梗死后的心理社會適應狀況值得關注。因此，本研究通過回顧中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的相關研究，綜述中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的概念、現(xiàn)狀、影響因素和干預方式，以期為加強中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的管理提供參考，從而提高其生活質量。

1 心理社會適應性的概念

心理社會適應性又稱心理社會適應能力，是指個體在社會、經(jīng)濟、文化或群體因素發(fā)生變化時，尤其當個體面臨各種刺激事件時，為滿足自身生存需要、發(fā)展需求和目標實現(xiàn)原則而做出相應變化的能力[5]。心理社會適應能力直接影響個人的應激耐受程度，是主體在與客體相互融合的過程中能否達成與環(huán)境和諧一致、能否維持其身心狀況處于俱佳狀態(tài)的關鍵因素。提高心理社會適應性的最終目的是使個體在社會生活中，特別是在學習、工作、維持家庭親密關系和社會人際關系中收獲舒適度和滿足感。心理社會適應性是衡量病人身心狀況恢復的一個重要指標。Derogatis[6]研制的疾病心理社會適應量表(Self-Report Psychosocial Adjustment to Illness Scale，PAIS-SR)在測量不同疾病病人的心理社會適應狀態(tài)中應用最為廣泛，而國內(nèi)外學者對中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的評估包括但不限于個體患病后的情緒變化、社會與家庭參與水平及重返工作程度等方面。

2 中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性現(xiàn)狀

由于中青年人在家庭和社會生活中承擔著主要勞動力的角色，被確診為急性心肌梗死后，被迫陷入了終身與疾病共存的困境，病人不得不承受伴隨疾病而來的經(jīng)濟壓力、生活壓力、家庭壓力和社會壓力，由此引發(fā)了國內(nèi)外研究者較為廣泛的關注。目前，國內(nèi)研究對于中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的評估各有側重，但總體多聚焦于與病人心理社會適應不良相關的負性心理情緒和不良社會功能等。王盼盼[7]采用中文版PAIS-SR量表調查了176例中青年急性心肌梗死病人的社會適應水平，其百分制下得分僅為(39.76±17.86)分，表明病人心理社會適應性處于中等偏低水平。夏嘯[8]研究發(fā)現(xiàn)，近30%的病人在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術后存在焦慮和抑郁情緒。周漢京等[9-10]研究顯示，病人病后的社會功能缺陷發(fā)生率和疾病不確定感皆超過90%。不僅如此，中青年急性心肌梗死病人還存在難以接受疾病、自我苛責和社交弱化、對外界事物缺乏興趣和關心、角色適應困難等心理社會適應不良表現(xiàn)[7，9]。因此，中青年急性心肌梗死病人存在心理社會適應不良的狀況。雖然相當一部分中青年人在罹患急性心肌梗死后表現(xiàn)出較高水平的負性情緒和多樣化的心理社會適應不良狀態(tài)，但仍有部分病人表現(xiàn)出心理社會適應良好。然而，適應不良導致病人無法堅持良好的疾病自我管理以及重返家庭與社會角色，這一定程度上影響了國內(nèi)外學者的研究偏好，致使目前尚無詳盡數(shù)據(jù)展現(xiàn)中青年急性心肌梗死病人心理社會適應良好的比例，病人適應良好的具體表現(xiàn)僅可從與其患病后體驗相關的質性研究中獲悉。當一些中青年急性心肌梗死病人自覺身心狀態(tài)不佳時，會積極尋求專業(yè)指導或主動轉移其自身注意力，嘗試重新融入社交，重拾生活的樂趣[11]。一些病人成功接納了疾病且將其作為自身生活的一部分，他們甚至從疾病中體會到獲益感，認為疾病改變了他們既往不健康的生活方式，密切了他們的家庭關系，幫助他們再度建立了自信[12]。部分病人還可以較好地平衡健康和工作的沖突，他們不再執(zhí)著于自身收入的高低[7]，而是選擇主動降低勞動強度[11]或轉變工作環(huán)境[13]，以此適應疾病康復需要。盡管質性研究呈現(xiàn)了病人患病后適應良好的真實體驗，彰顯了醫(yī)學領域中的人文特性，且更有利于生物-心理-社會醫(yī)學模式的發(fā)展和完善，但針對中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的量性研究不應只關注其適應不良狀態(tài)。建議豐富關于病人心理社會適應性的混合研究，彌補量性研究中對病人適應良好狀態(tài)報告不足的空白，提高臨床證據(jù)來源的多元化、可靠性與準確性。

心理社會適應性是一個動態(tài)、可變的指標，與國內(nèi)關于中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的研究多采用橫斷面調查不同，國外相關研究對該指標開展了1個月至6年的縱向追蹤。波蘭的一項研究表明，中青年男性在急性心肌梗死發(fā)作后的數(shù)天表現(xiàn)出較高水平的負性情緒，這種負性情緒雖于其后1個月、6個月逐漸好轉，但仍居于中等水平[14]。荷蘭的研究者對1 823例急性心肌梗死病人進行了平均2.1年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，該人群常表現(xiàn)出較為顯著的絕望和抑郁癥狀[15]。波蘭一項為期更長的調查顯示，55.7%的中青年急性心肌梗死病人在病后1個月被報告出中等抑郁癥狀，這種癥狀雖在其患病6個月后逐漸減少，但6年后又有增加趨勢[16]。國外該類研究的確能為現(xiàn)今國內(nèi)的臨床醫(yī)療護理實踐提供一定的借鑒意義，但鑒于東西方國家的文化差異，國外的研究結果并不能完全適用于我國病人的實際情況。應加強與之相關的本土化縱向研究，以了解我國病人在社會文化背景下的適應性變化軌跡。此外，國外研究使用的評價指標較為單一，未能完全體現(xiàn)心理社會適應性的內(nèi)涵，仍需確定多維度測量中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的統(tǒng)一規(guī)范化指標。

3 中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性影響因素

3.1 人口學因素

病人的人口學相關資料與其心理社會適應性密切相關。首先，女性中青年急性心肌梗死病人的心理社會適應性較男性差。例如，Xu等[17]發(fā)現(xiàn)，女性病人在心肌梗死后1個月的心理壓力高于同期男性病人；Petricek等[12]研究證實，病人患病后12個月內(nèi)未重返工作和重返工作后的辭職現(xiàn)象同樣在女性中更頻發(fā)。其次，年齡也與病人的心理社會適應性密切相關，年齡越大的中青年人不僅在急性心肌梗死發(fā)病后數(shù)天抑郁水平更高[16]，而且在患病12個月內(nèi)選擇不重返工作崗位的比例更高[18]。再次，病人的經(jīng)濟狀況和工作類型也在其適應性狀況中扮演著較為重要的作用。Smolderen等[19]研究顯示，沒有醫(yī)療保險的病人抑郁癥狀發(fā)病率更高；Waszkowska等[20]研究表明，心肌梗死發(fā)生前從事體力勞動的病人要比從事腦力勞動的病人更加難以重返工作崗位。此外，農(nóng)村、受教育程度不高或處于單身狀態(tài)也不利于心理社會適應良好[7，19，21]。上述研究提示，罹患急性心肌梗死的中青年女性、年齡稍長者、經(jīng)濟社會狀況較差者、無配偶者的適應性狀態(tài)值得醫(yī)療保健工作者給予重點關注，但仍需進一步驗證這一系列因素在何種程度上以何種機制作用于病人的心理社會適應性。

3.2 性格、認知及應對

國內(nèi)的一項研究發(fā)現(xiàn)，中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的不利影響因素是其D型人格(包括消極情感和社交抑制2個維度)，并將其潛在機制解釋為：一方面，D型人格病人自身固有的高水平消極情感特質會直接導致其在患病后發(fā)生更為顯著的情緒困擾；另一方面，D型人格病人患病后的主動社交抑制程度會更加強烈，繼而阻礙他們獲取外來幫助和獲得疾病有關信息，增加心理社會適應不良的易感性[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，心理社會適應不良的病人往往具有較強的責任心和家庭角色意識[7]。這類病人會為患病后不能繼續(xù)履行家庭責任感到惋惜、愧疚或擔心不已。除了上述個人性格因素，心理社會適應性還與病人的認知及應對有關。國外的一項研究表明，高水平的抑郁持續(xù)狀態(tài)與較為嚴重的消極認知評價及應對方式有關[16]。此外，盡管病人在經(jīng)歷心肌梗死后急于回歸工作崗位未必滿足健康狀況和工作能力的要求，但重返工作與否卻能體現(xiàn)病人應對疾病是否積極。已有研究證實，在中青年急性心肌梗死病人中，患病后繼續(xù)從事工作者的心理健康水平普遍高于未繼續(xù)工作者[20]。然而值得注意的是，已有研究對于病人性格、認知及應對是否影響其心理社會適應性的考查較為單一，不僅沒有考慮到其他性格特質對適應性的保護作用和作用程度，還僅以積極和消極劃分病人的認知和應對情況，卻幾乎沒有提及各類具體應對措施對病人心理社會適應性產(chǎn)生的影響。病人的性格、認知和應對會對中青年急性心肌梗死病人的心理社會適應性產(chǎn)生不可忽視的作用，但這些因素需要進一步劃分為更加詳細的類別或層次，以此深入探究它們對中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的影響程度以及發(fā)揮效應的中介變量。

3.3 疾病與醫(yī)療因素

中青年急性心肌梗死病人的合并癥數(shù)量及類型、既往的心理狀態(tài)及其發(fā)展情況、病人罹患心肌梗死后接受的醫(yī)療服務亦會造成其心理社會適應性優(yōu)劣程度和具體表現(xiàn)的差異。有研究發(fā)現(xiàn)，具有多種合并癥，如糖尿病、肥胖癥、慢性肺部疾病的病人或單一合并糖尿病的病人都是心理社會適應不良的高發(fā)對象，前者較無合并癥病人更容易出現(xiàn)抑郁癥狀，但其潛在機制不明，后者較無合并癥病人心理社會壓力和心絞痛負擔顯著增加，而心絞痛又會加重其心理受限[19,21]。Murphy等[22]研究表明，病人患病前的抑郁癥史是其患病后發(fā)生焦慮或抑郁風險的最重要因素。另有研究發(fā)現(xiàn)，病人心肌梗死后1年是否重返工作崗位的預測因素分別是其左心室射血分數(shù)及其在患病后最初3個月中是否出現(xiàn)嚴重抑郁癥發(fā)作[23-24]。此外，張小艷等[25]采用隨機法將中青年急性心肌梗死病人分為觀察組和對照組，分別給予早期心臟康復護理和常規(guī)護理措施，發(fā)現(xiàn)對照組病人，即未接受早期心臟康復護理的病人，精神心理狀態(tài)明顯劣于觀察組。Kroemeke[16]研究顯示，病人的抑郁變化軌跡受心功能狀況和用藥情況影響?？梢?，國內(nèi)外研究者對影響中青年急性心肌梗死病人的疾病和醫(yī)療因素所持意見各異，且部分心肌梗死病人往往會合并多種疾病或接受不同的治療與康復方案，建議將其合并癥、心功能的嚴重程度和所接受療護方案的種類進行相關危險因素分級，這相較于單純考慮其中某一因素對病人心理社會適應性的影響或許更為合理。

3.4 心理社會支持

充分的心理社會支持可發(fā)揮舒緩壓力，直接影響中青年急性心肌梗死病人身心健康和社會功能的作用，同時可降低個體因應激事件產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒；匱乏的心理社會支持和過度的心理社會支持均對病人心理社會適應性產(chǎn)生負面影響。Bucholz等[26-27]認為，病人心肌梗死后焦慮、抑郁情緒的顯著發(fā)生都與其獲得的社會支持水平低下有關。杜若飛等[11]發(fā)現(xiàn)，因缺乏同事的關懷和開導，重返工作崗位后的急性心肌梗死病人經(jīng)常感到自己被孤立于團隊工作和社交范圍之外，由此出現(xiàn)孤獨、自卑等情緒。即使面對困難，病人也只能選擇獨自忍耐。然而，有研究表明，不恰當?shù)倪^度支持和過度保護不但不會增加病人的安全感和歸屬感，而且會對病人的自我照顧、運動鍛煉甚至自由活動形成阻礙，令病人心生愧疚感、被束縛感和無用感，加重其心理社會適應不良[7,12]。因此，應格外注意在對病人的適應性進行干預時，不應一味追求強化其心理社會支持，相反，保證支持的質量和有效性才是實施干預時應遵守的準則。

4 中青年急性心肌梗死病人心理社會適應性的干預方式

4.1 認知行為治療

認知行為治療(cognitive-behavioral therapy，CBT)包括認知療法和行為治療，因其具有循證基礎、結構清晰、短程高效等優(yōu)點，已成為世界上使用最為廣泛的心理治療方法。Mendes de Leon等[28]將其在8個臨床中心招募的2 481例病人隨機分為對照組和干預組，分別給予常規(guī)護理和基于認知行為治療的心理社會干預，干預6個月后評估其心理功能、生活滿意度及生活質量，發(fā)現(xiàn)干預組各項評分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另一項隨機對照試驗也表明，與接受傳統(tǒng)護理的對照組相比，增加認知行為治療的干預組在疲乏、應對和對未來的信念等心理社會狀態(tài)方面表現(xiàn)出更為明顯的改善[29]。然而，Norlund等[30]研究表明，14周的認知行為治療未能顯著改善病人的抑郁、焦慮水平。

綜上所述，認知行為治療可能在一定程度上有效提高中青年急性心肌梗死病人的心理社會適應性，但現(xiàn)存相關隨機對照試驗在干預的實施方面存在不一致，加之研究者對心理社會適應性評價指標和干預效果評價時間的選擇不盡相同，導致研究結果發(fā)生出入。未來需規(guī)范化使用其特異性評價工具，并進一步豐富與之相關的多中心、大樣本、長期隨訪研究。

4.2 加強心理社會支持

強化心理社會支持可以提高中青年急性心肌梗死病人的心理社會適應性。劉和平等[31]將急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后病人隨機分為干預組和對照組，對照組給予常規(guī)健康教育和健康管理，干預組給予更為細致的家屬參與式全程化健康管理，干預時間持續(xù)1年，干預組出院后3個月、6個月、12個月的心理安適程度皆高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。若中青年急性心肌梗死病人已經(jīng)成家立業(yè)，已婚夫婦則是其家庭關系和家庭社會支持中最持久和最親密的關系之一。一項隨機對照試驗表明，將二元應對模式中的夫妻應對慢性病模型應用于冠狀動脈支架術后病人，可明顯提高其壓力積極應對狀況，并減少其壓力消極應對狀況[32]。來自病友的同伴支持也屬于病人心理社會支持的范疇。陳黎黎等[33]在針對病人的積極心理干預中融入了其他模范病人的現(xiàn)身說法，內(nèi)容主要涉及心肌梗死后的住院感受、治療經(jīng)歷、康復經(jīng)驗以及情緒變化對康復的作用效果等，干預1個月后發(fā)現(xiàn)這種賦予朋輩支持的干預方式可明顯緩解中青年急性心肌梗死病人患病后的心理應激障礙，促進其心理成長。然而，由于中青年人在社會生產(chǎn)與日常生活中地位特殊，該年齡層次急性心肌梗死病人心理社會支持的來源還可以是其朋友、同事等，但目前針對該群體的疾病管理方案中僅納入了病人的家人，且部分干預方案缺乏理論模型的指導，需幫助病人建立全方位、科學化的心理社會支持體系，并進一步驗證其干預效果。

4.3 其他干預措施

認知行為療法和支持性疾病管理主要是圍繞病人的認知和行為及病人獲得的心理社會支持兩類影響因素施加干預，現(xiàn)有其他不直接針對影響因素進行干預的研究也被證實可能對中青年急性心肌梗死病人的心理社會適應性有所裨益。房永葉等[34-35]的隨機對照研究結果表明，思維導圖式心理疏導和基于情緒ABC理論的心理干預均可明顯改善病人的焦慮水平及抑郁水平。馬驕娜等[36]發(fā)現(xiàn)，正念減壓訓練不僅可有效改善病人的焦慮、抑郁水平，還可顯著降低其壓力感知水平，提高其重返工作崗位后的社會功能。周穎[37]研究表明，基于聚焦解決模式的護理干預(干預頻率每2 d 1次，每次持續(xù)20～30 min，共干預3～5次)可明顯提高病人堅韌、自強、樂觀等心理彈性評分。然而，以上研究未經(jīng)其他研究者驗證。因此，其干預成效有待進一步證實。不僅如此，這些干預方式暫時只能表明其在改善中青年急性心肌梗死病人的不良情緒方面或許具備一定的效果，但其對病人的社會、家庭參與水平及重返工作程度等方面的改善成效卻缺乏考查。因此，還需通過豐富樣本來源、優(yōu)化干預設計等方式提高其內(nèi)部真實性和外部真實性，以便日后推廣到其他國家和地區(qū)，以此作為病人心理社會適應性的有效干預手段。

5 小結與展望

罹患急性心肌梗死后的中青年人會經(jīng)歷水平較高且表現(xiàn)多樣的心理社會適應不良，但仍有部分病人可表現(xiàn)出良好的心理社會適應。中青年急性心肌梗死病人的人口學特征，性格、認知及應對，疾病與醫(yī)療因素，所獲得的心理社會支持是其心理社會適應性的重要影響因素。未來研究除了需通過已知的中青年急性心肌梗死病人適應性表現(xiàn)盡早識別易感人群，還需要細化各類影響因素的效應機制，盡快使用規(guī)范、統(tǒng)一的多維度心理社會適應性評價工具識別風險人群，并進一步追蹤其心理社會適應性的變化軌跡，利用質性研究方法探究影響病人心理社會適應性的深層次文化因素，借助人工智能、大數(shù)據(jù)和云平臺等更為高級的信息技術對心理社會適應不良病人施以個體化、科學、持續(xù)干預，且維持長期動態(tài)監(jiān)測，注重綜合、高效地提高其心理社會適應能力，從而促進病人早日回歸家庭與社會，提高其生活質量。