降低精神科病房沖動行為干預(yù)使用率的思考

（長春市第六醫(yī)院 精神科三療區(qū)，吉林 長春 130000）

0 引言

沖動行為是一種較急、短暫的精神運(yùn)動性興奮，伴隨著非常明顯的情緒激動、言語沖突或者軀體攻擊行為，同時，病患出現(xiàn)沖動行為時自控能力極差。精神病人，尤其是重性精神病人（比如，抑郁癥、躁狂癥、精神分裂癥以及雙相障礙等病患），往往會存在自我認(rèn)識不清，對自己的言行控制能力差的問題，同時還對他人具有潛在的危險性。因此，包括重癥病人在內(nèi)的精神病患者在治療過程中很可能會表現(xiàn)出較差的服藥依從性，導(dǎo)致傷人或者自殺等沖動行為的發(fā)生，嚴(yán)重威脅自身和他人的安全。針對這種沖動行為，醫(yī)護(hù)人員會采取沖動行為干預(yù)措施，比如藥物鎮(zhèn)靜或者行動約束等措施，來干預(yù)精神病人的暴力、毀物、自傷、傷人以及自殺等突發(fā)的沖動行為，以此達(dá)到保護(hù)患者安全目的，進(jìn)而有效保證患者自身和他人的安全，同時也可以維護(hù)治療效果。但是，有學(xué)者指出在沖動干預(yù)護(hù)理中存在許多護(hù)理缺陷問題[1-3]。比如，鄧紅欣和楊桂芬對24 例護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在沖動干預(yù)護(hù)理過程中確實(shí)存在實(shí)施護(hù)理措施不當(dāng)、護(hù)理流程做法不到位以及護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)等問題。同時，沖動干預(yù)作為精神病人沖動行為出現(xiàn)后的一種緊急補(bǔ)救措施，只是對問題的被動應(yīng)對，無法從根本上改善精神病人的實(shí)際病情。相對的，只有通過主動的護(hù)理措施來減少精神病人的沖動行為，才能夠有效改善精神病人的精神問題，進(jìn)而降低沖動行為干預(yù)的使用率，降低醫(yī)院醫(yī)療事故的發(fā)生率，提高患者及家屬的滿意度。因此，下文主要從意義和措施兩方面對降低精神科病房沖動行為干預(yù)使用率進(jìn)行分析。

1 意義

吳小和和李小瓊通過調(diào)查研究指出沖動行為干預(yù)護(hù)理中存在：①護(hù)士采取保護(hù)措施過當(dāng)，對約束不良后果不了解；②護(hù)士自我防護(hù)意識缺乏；③護(hù)士與家屬溝通缺乏；④護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)措施不到位；⑤心理護(hù)理措施不到位等問題。這些沖動干預(yù)護(hù)理缺陷可能會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員和患者受傷、引起家屬不滿情緒、患者還可能再次傷人、甚至產(chǎn)生抵觸情緒，出現(xiàn)不配合治療、拒食等行為。因此，降低沖動行為干預(yù)的使用率有助于降低醫(yī)護(hù)人員和患者的受傷率，緩解家屬的消極情緒，也不會強(qiáng)化患者的消極行為。同時，沖動行為干預(yù)是精神病患者出現(xiàn)沖動行為后不得已采取的措施，這種措施對改善精神病患者的精神狀況沒有較好的積極作用，甚至還可能會出現(xiàn)消極反饋，比如再次傷人或者不配合治療、絕食等等。可以說沖動行為干預(yù)并不是解決精神病人沖動行為的最佳選擇。對于精神病患者而言，最大限度的從源頭上減少其沖動行為的出現(xiàn)次數(shù)才能夠?qū)ζ浼膊∵M(jìn)行本質(zhì)上的治療，才能夠產(chǎn)生長遠(yuǎn)的積極作用?？梢哉f降低沖動行為干預(yù)的使用率對與患者而言具有極大的必要性。此外，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，建立完善的沖動行為防控機(jī)制、降低沖動行為干預(yù)的使用率也有助于醫(yī)院長期的、越來越好的發(fā)展。綜上所述，提高精神病人沖動行為的防范措施，降低沖動行為干預(yù)的使用率對于精神病患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有著重要的積極意義，能夠行之有效地降低醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生地概率，改善患者的病情，以及提高患者家屬對醫(yī)院的滿意度。

2 措施

目前在臨床上，醫(yī)生們主要采取藥物治療的方式治療精神病患者。但是，有許多重性精神病患者在接受藥物治療之前，仍然會表現(xiàn)出較為強(qiáng)烈的沖動意圖以及沖動行為，對患者身體和疾病康復(fù)都有著負(fù)面影響。嚴(yán)重的沖動行為還有可能傷及醫(yī)護(hù)人員和家屬的人身安全，并且也會影響患者家屬對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意程度。同時，不恰當(dāng)?shù)臎_動行為干預(yù)也會加劇這種負(fù)面影響的作用。這就要求醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員要降低精神病房中沖動行為干預(yù)的使用率。因此，我們只有從源頭上，主動的降低精神病人沖動行為的出現(xiàn)，才有可能通過真正改善患者的病情進(jìn)而降低沖動行為干預(yù)的使用率。具體來說，醫(yī)院可以通過制定精神病患者沖動風(fēng)險評估機(jī)制、重視預(yù)見性護(hù)理措施以及多部門協(xié)同合作三個方面來實(shí)現(xiàn)主動干預(yù)。

2.1 制定精神病患者沖動風(fēng)險評估機(jī)制

要降低精神科病房沖動行為干預(yù)使用率，首先就要制定切實(shí)可行的沖動行為防范措施，以此來防止精神病患者產(chǎn)生沖動意圖，降低其發(fā)展成為沖動行為的可能性，進(jìn)而降低沖動行為干預(yù)的使用率。追蹤方法學(xué)是一種全面追蹤患者在就醫(yī)過程中獲得的診療、護(hù)理以及服務(wù)敬禮的方法，非常注重對過程的管理。劉廷芳等學(xué)者主張將追蹤方法學(xué)和失效模式效應(yīng)分析（FMEA）等管理工具聯(lián)合起來應(yīng)用在醫(yī)療實(shí)踐中，能夠使治療效果最大化。因此，金玉蓮、方春霞和楊亞芳在其研究中主要應(yīng)用這種聯(lián)合方法對精神病患者的沖動風(fēng)險進(jìn)行評估，以此來防止沖動行為的發(fā)生發(fā)展，切實(shí)降低醫(yī)療事故的發(fā)生率[4]。由此可見，F(xiàn)MEA等管理工具能有效對精神病患者沖動風(fēng)險進(jìn)行評估，進(jìn)而對其沖動行為進(jìn)行防范。因此，在未來醫(yī)院建設(shè)發(fā)展過程中，應(yīng)該考慮制定恰當(dāng)?shù)淖粉櫴侄魏头治龇椒▽癫』颊叩臎_動風(fēng)險進(jìn)行持續(xù)性評估，提高發(fā)現(xiàn)問題病患的成功率。

2.2 重視預(yù)見性護(hù)理措施

要降低精神科病房沖動行為干預(yù)使用率就要重視預(yù)見性護(hù)理措施的應(yīng)用。首先，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)針對患者所表現(xiàn)出的不同的疾病癥狀對其進(jìn)行個性化應(yīng)對，盡量避免患者出現(xiàn)沖動意圖和沖動行為。比如，對于幻覺和妄想較為豐富的患者應(yīng)當(dāng)避免觸及其病理體驗(yàn)；對于處于躁狂狀態(tài)的患者則應(yīng)當(dāng)禁止其參加競爭性活動；對于有操縱行為的患者不與其爭論、說理，但也不要輕易遷就，工作人員應(yīng)保持態(tài)度一致；對于有懷疑行為或活動過多的患者，醫(yī)護(hù)人員則應(yīng)當(dāng)不關(guān)注他們的懷疑或過分活動的而表現(xiàn)。其次，醫(yī)護(hù)人員要正確引導(dǎo)新入院的患者，最大限度地減少患者對環(huán)境的生疏和排斥，提高患者對治療的信任度。恰當(dāng)處理新入院患者的不適反應(yīng)，對不適反應(yīng)較輕者給予解釋說明，消除恐慌；對較重者應(yīng)及時處置，盡早解除其痛苦，比如，鼓勵便秘患者多活動、多飲水、多食蔬菜水果，電休克治療患者給予暫時保護(hù)，不宜過早離床活動[5]。其三，醫(yī)護(hù)人員一旦預(yù)測到患者有暴力沖動行為的先兆，應(yīng)當(dāng)高度警惕，盡快安排患者到安靜場所接受進(jìn)一步治療，允許患者在限定范圍內(nèi)進(jìn)行活動，適當(dāng)滿足患者的一些要求，對其過激性語言不辯論、不說理，也不過分遷就。同時，因?yàn)橛袥_動意圖的患者具有極強(qiáng)的防御性，因此，醫(yī)護(hù)人員切記不要輕易接觸患者的身體，避免造成危險的局面。此外，要讓可能成為患者攻擊對象的人員進(jìn)行回避，減少危險的蔓延。最后，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)當(dāng)鼓勵患者，在其有可能出現(xiàn)暴力行為但無法自控時，主動尋求幫助，并指導(dǎo)其以適當(dāng)方式發(fā)泄，如跑步、撕紙等。

2.3 多部門協(xié)同合作

除了要評估風(fēng)險、有針對性地應(yīng)對風(fēng)險外，多部門協(xié)同合作才能夠?qū)⒔档途癫』颊邲_動行為的防控機(jī)制作用最大化。首先，沖動行為防控機(jī)制需要護(hù)理部門積極主動的參與進(jìn)來，盡快為醫(yī)院建立較為完整的沖動患者管理體系。具體來說，要建立完善的沖動患者管理體系首先要明確各部門職責(zé)與分工、責(zé)任到人。同時，要建立適當(dāng)?shù)莫剳捅O(jiān)督制度，加大獎勵力度，對先進(jìn)個人和集體進(jìn)行定期表彰，不良事件發(fā)生率和個人績效以及科室績效掛鉤等等。其次，沖動行為防控機(jī)制還需要醫(yī)院后勤部門的不斷支持。包括從思想上重視對患者異常情況的關(guān)注、從行動上做到每日巡檢，為患者解決日常問題，為科室改善基礎(chǔ)設(shè)施環(huán)境等等。同時，還應(yīng)完善各種應(yīng)急預(yù)案，為患者、護(hù)士和科室提供良好的支撐性環(huán)境[7-8]。

此外，完整的沖動行為防控機(jī)制的建立還少不了護(hù)士長的積極作用。護(hù)士長承擔(dān)的責(zé)任重大，因此護(hù)士長毋庸置疑是沖動行為防控機(jī)制的重要組成部分。護(hù)士長應(yīng)當(dāng)以身作則，及時區(qū)分癥狀穩(wěn)定和有待觀察的患者，將他們安排到相應(yīng)的病區(qū)。同時，護(hù)士長還應(yīng)當(dāng)具備合理分配護(hù)士的能力，根據(jù)其個性特征和業(yè)務(wù)能力進(jìn)行統(tǒng)籌分配，比如，對于狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)當(dāng)選擇善于溝通、容忍能力強(qiáng)、富有愛心的護(hù)士對其進(jìn)行護(hù)理。

2.4 增加工作娛樂活動

由于精神科患者具有其特殊性，相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對大多采用封閉式管理方式，使患者產(chǎn)生被“監(jiān)禁”的心理體驗(yàn)。同時，由于醫(yī)院提供給患者的活動范圍相對小，樣式也較為單調(diào)，很容易使患者產(chǎn)生煩躁、易怒等消極情緒，加上與家人長期分離，思念之情油然而生，使大多數(shù)患者拒絕住院治療產(chǎn)生出走、沖動意圖甚至沖動行為[9]。因此，改善患者的住院環(huán)境也顯得非常重要，可以適當(dāng)?shù)脑黾佣鄻踊墓驶顒樱鲈O(shè)心理咨詢科室，盡可能地使患者在入院期間感到有趣、安全、舒適，消極情緒也有地方發(fā)泄，有助于患者情緒疏通和疾病康復(fù)。

3 結(jié)論

提高精神病人沖動行為的防范措施，降低沖動行為干預(yù)的使用率對于精神病患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有著重要的積極意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員可以通過完善的沖動行為防控機(jī)制有效防止精神病患者產(chǎn)生沖動意圖，降低其發(fā)展成為沖動行為的可能性，進(jìn)而降低沖動行為干預(yù)的使用率，降低醫(yī)院醫(yī)療事故的發(fā)生率，提高患者及家屬的滿意度。