中醫(yī)藥治療改善腹膜透析患者并發(fā)癥的研究進展*

廖云強，蘭江華，李小生，唐楊#（.贛南醫(yī)學院09級碩士研究生，江西 贛州4000；.尋烏縣中醫(yī)院，江西 贛州400；.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州4000）

隨著慢性腎臟疾病發(fā)病率的不斷增高，我國有超過1億人患有慢性腎臟疾病，其中有相當部分的患者已進入終末期階段需要進行腎臟替代治療。腹膜透析因具有操作簡便、不受場地限制等特點，且與血液透析相比，對保護患者殘腎功能、保持血流動力學穩(wěn)定更具優(yōu)勢，使得腹膜透析已成為我國終末期腎臟病病人的主要替代療法之一［1～3］。隨著腹膜透析患者的增多與患者透析時間的延長，患者的生活質(zhì)量與透析療效逐漸受到重視，影響患者生活質(zhì)量與透析療效的因素主要包括殘余腎功能、營養(yǎng)狀況、腹膜炎、腹膜功能等相關(guān)并發(fā)癥［4］。許多臨床研究證實［5，6］，中醫(yī)藥在腹膜透析患者透析相關(guān)并發(fā)癥防治上與提高療效方面均具有重要意義。目前，在臨床上中醫(yī)藥也逐步應用于腹膜透析患者，并取得了一定的臨床療效。現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥改善腹膜透析患者各項功能的研究進展進行綜述。

1 中醫(yī)藥在腹膜透析患者殘余腎功能的保護作用

殘余腎功能（RRF）是指發(fā)生腎損害后所殘余的部分腎功能，對于腹膜透析（PD，Peritoneal dialysis）患者來說RRF意義重大，不僅能夠清除小分子物質(zhì)、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、降低心血管事件的發(fā)生等，同時也是判斷PD患者透析療效、生存預后的重要指標，對患者的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量更是有積極作用［7］。

目前中醫(yī)藥的臨床研究證實，中醫(yī)藥在腹膜透析患者殘余腎功能的保護方面有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)認為隨著慢性腎衰的進展，腎臟逐漸失去分清泌濁的功能，使得濕濁溺毒貯留體內(nèi)，故而中醫(yī)多以益氣活血、補腎利溫之法來使邪濁排泄，延緩殘余腎功能的下降。國內(nèi)研究者對中醫(yī)藥在腹膜透析患者殘余腎功能的保護作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）補腎祛毒丸在膜透析患者殘余腎功能的保護作用。鄭登勇等［8］通過觀察脾腎氣虛型腹膜透析患者脾腎氣虛癥狀積分、殘余尿量、殘余腎腎小球濾過率（eGFR）、殘余腎尿素清除指數(shù)（rKT/V）及殘余腎肌酐清除率（rCcr）的變化等情況，研究補腎祛毒丸（組成：桑寄生、生地黃、山萸肉、懷牛膝、潞黨參、白茯苓、生黃芪等）對脾腎氣虛型腹膜透析患者RRF及脾腎氣虛癥狀的影響，將60例脾腎氣虛型腹膜透析患者隨機分為對照組與觀察組各30例，對照組給予常規(guī)透析治療，觀察組在此基礎上加用補腎祛毒丸，結(jié)果表明觀察組患者RRF的丟失速率及脾腎氣虛癥狀積分均低于對照組（P＜0.05），表明補腎祛毒丸不僅能夠改善PD患者的脾腎氣虛癥狀，還能延緩PD患者RRF下降速率。（2）健脾益腎活血方在膜透析患者中殘余腎功能的保護作用。李交等［9］則通過回顧性分析觀察健脾益腎活血方干預維持性腹膜透析患者的臨床療效，將口服健脾益腎活血方(黃芪30g、仙靈脾15g、茯苓12g、黃精12g、杜仲15g、丹參30g、葛根15g、川芎12g、夏枯草12g、白蒺藜12g、白芥子15g、制大黃9g等）的腹膜透析患者納入治療組47例，未口服健脾益腎活血方的腹膜透析患者納入對照組44例，結(jié)果顯示治療12個月時治療組殘余腎功能及24h尿量丟失均優(yōu)于對照組，且能夠降低腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率(P=0.044)。（3）復方黃芪當歸湯在膜透析患者中殘余腎功能的保護作用。陶海燕等［10］用復方黃芪當歸湯（組方：黃芪30g，當歸10g，紅棗10g）治療慢性腎衰竭腹膜透析患者39例，療程為6個月，結(jié)果顯示服用復方黃芪當歸湯后的中醫(yī)組殘余腎功能明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.05），且中藥組治療總有效率達87.2%，顯著高于常規(guī)治療組（P＜0.05），表明復方黃芪當歸湯能夠有效保護腹膜透析患者殘余腎功能。

2 中醫(yī)藥在腹膜透析患者炎癥狀態(tài)中的改善作用

微炎癥狀態(tài)是PD患者普遍存在的一種狀態(tài)，其實質(zhì)是免疫性炎癥，在臨床上除表現(xiàn)為炎性因子的升高外，患者并無明顯的感染征象［11］，但微炎癥狀態(tài)與PD患者的多種并發(fā)癥，尤其是心血管疾病的發(fā)生有著密切聯(lián)系，所以改善PD患者微炎癥狀態(tài)就顯得十分重要。

國內(nèi)研究者對中醫(yī)藥在腹膜透析患者炎癥狀態(tài)的改善作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）尿毒清顆粒在治療膜透析患者中的應用。焦娟芳等［12］通過予以腹膜透析病人尿毒清顆粒治療，分析其對微炎癥狀態(tài)的有效性，發(fā)現(xiàn)尿毒清顆?？捎行Ы档透鼓ね肝霾∪搜宄鬋反應蛋白（Hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）水平，減輕腹膜透析病人的微炎癥狀態(tài)。（2）白芍總苷（tgp）膠囊在治療膜透析患者中的應用。陳文莉等［13］則研究白芍總苷對維持性腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)給予白芍總苷（tgp）膠囊治療后腹膜透析患者的Hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低（P＜0.05），同時發(fā)現(xiàn)白芍總苷具有一定的改變患者大便性狀的功能，能夠減少腹透患者因便秘所致的飄管、堵管等情況的出現(xiàn)，表明白芍總苷膠囊能夠明顯改善腹透患者的微炎癥狀態(tài)，改善患者預后。（3）排毒保腎丸在治療膜透析患者中的應用。王金象等［14］發(fā)現(xiàn)在予以48例腹膜透析患者排毒保腎丸（組成熟大黃300g、干地黃300g、桃仁60g、煅干漆30g、炒蟲30g、炒蠐螬60g、炒水蛭60g、黃芩60g、赤芍60g、杏仁60g、甘草90g）治療8周后，外周IL-6、TNF-1、hs-CRP、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、纖維蛋白原（Fg）水平均顯著降低，治療前后相比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明排毒保腎丸對改善腹透患者微炎癥狀態(tài)效果明顯。（4）益氣養(yǎng)陰方在治療膜透析患者中的應用。王瑾等［15］則將106例慢性腎衰竭腹膜透析患者隨機分為兩組，治療組和對照組各53例，對照組予以前列地爾治療，觀察組在對照組治療的基礎上服用益氣養(yǎng)陰方（方劑:黃芪30g、黨參15g、麥冬15g、玄參15g、熟地黃15g、山茱萸10g、山藥10g、茯苓15g、澤瀉15g）治療，療程均為8周，結(jié)果顯示觀察組患者血清IL-6、hs-CRP和IL-10水平顯著低于對照組（P＜0.01），提示益氣養(yǎng)陰方能夠糾正腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)。

3 中醫(yī)藥在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用

營養(yǎng)不良是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的預后及生活質(zhì)量，在中醫(yī)理念中營養(yǎng)不良多與脾腎虧損相關(guān)，脾為先天之本，生血在脾，腎藏精，精血同源，所以中醫(yī)對營養(yǎng)不良的治療方法多以健脾益腎、溫補腎脾為主。

脾為后天之本，氣血生化之源，脾健則水谷運，氣血充。腎如薪火，脾如鼎釜，脾的運化功能，必得腎陽的溫煦蒸化才能化生氣血精微。結(jié)合腹膜透析患者的中醫(yī)證型分布特點的研究，中藥可通過健脾益腎的方法改善患者營養(yǎng)不良。（1）健脾益腎化瘀泄?jié)岱ǖ闹兴幏絼┰诟鼓ね肝龌颊郀I養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。范偉等［16］根據(jù)腹膜透析病人的病情特點，確立了健脾益腎化瘀泄?jié)岱ǖ闹兴幏絼ㄋ幬锝M成：黃芪30g，黨參15g，白術(shù)10g，當歸10g，淫羊藿30g，制大黃(后下)12g，山藥20g，山茱萸10g，炒枳殼10g，川芎10g，茯苓10g，陳皮10g，砂仁6g)。并探究此治療方劑對腹膜透析患者營養(yǎng)不良的影響，將60例腹膜透析患者隨機分為對照組與治療組各30例，對照組予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎上加用以上述中藥方劑，并根據(jù)患者出現(xiàn)的其他癥狀給予相應中藥對癥治療，發(fā)現(xiàn)治療組的血漿白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、改良主觀綜合性營養(yǎng)(SGA)評分及臨床癥狀積分均明顯優(yōu)于對照組(P＜0．05)，表明健脾益腎化瘀泄?jié)岱軌蚋纳芇D患者營養(yǎng)不良及部分臨床癥狀癥狀。（2）補腎祛毒丸在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。黃琳等［17］采用補腎祛毒丸（藥方：土茯苓25g，寄生、黃芪、黨參、醋鱉甲、茯苓、牛膝、丹參各15g，當歸2g，北柴胡、生大黃、山茱萸9g，生地、炮山甲6g，三七粉2g）治療持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）營養(yǎng)不良患者，將82例接受CAPD且出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者隨機分為對照組與觀察組各41例，對照組給予常規(guī)對癥支持治療，觀察組在對照組基礎上加用補腎祛毒丸治療，療程均為3個月，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組(P＜0.05)，觀察組SCG評分及營養(yǎng)狀況指標（Hb、ALB、PA）均高于對照組(P＜0.05)，且觀察組總有效率達85.37%與對照組的63.41%相比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，推測補腎祛毒丸各方相互配伍在具有利濕祛毒、泄?jié)峄龅裙δ艿耐瑫r能夠調(diào)節(jié)各臟腑的功能，糾正PD患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。（3）排毒保腎丸在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。徐媖等［18］則使用在大黃蟲丸基礎上所研制的排毒保腎丸（藥物組成：大黃(熟)300g，干地黃300g，桃仁60g，干漆30g(煅)，蟲30g(炒)，蠐螬60g(炒)，水蛭60g(炒)，黃芩60g，赤芍60g，杏仁60g，甘草90g）治療CAPD營養(yǎng)不良患者，通過觀察治療前后患者體重指數(shù)(BMI)、中臂肌圍(MAMC)、上臂肌圍(AMC)、主觀綜合營養(yǎng)評估(改良法SGA)、血清前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)的變化，證實排毒保腎丸能夠改善CAPD患者營養(yǎng)不良。（4）參苓白術(shù)散加味在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。張建等［19］研究證實了參苓白術(shù)散加味可明顯改善CAPD患者的營養(yǎng)不良，并推測與參苓白術(shù)散加味能夠調(diào)節(jié)胃腸道功能、改善患者微炎癥狀態(tài)有關(guān)。朱敏等［20］則運用中國傳統(tǒng)療法穴位溫灸治療CAPD脾腎陽虛證患者，發(fā)現(xiàn)通過溫灸中脘、神闕和關(guān)元穴位可使患者營養(yǎng)不良及脾腎陽虛證相關(guān)癥狀有所改善。

4 中醫(yī)藥在腹膜透析患者腹膜纖維化中的營養(yǎng)狀態(tài)

長期腹膜透析會引起腹膜形態(tài)與功能的改變，導致腹膜纖維化的形成，目前認為引起腹膜纖維化的原因主要包括腹膜炎的反復發(fā)作，腹透液的生物不相容性，某些細胞因子的活化等，但這些原因背后的機制在很大程度上仍不清楚［21，22］，大量研究證實在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，給予患者中醫(yī)藥干預，能夠有效延緩腹膜纖維化的發(fā)展，減少透析失敗發(fā)生機率。

國內(nèi)研究者對中醫(yī)藥在腹膜透析患者腹膜纖維化中的營養(yǎng)狀態(tài)，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。孟立峰等［23］認為PD患者的微炎癥狀態(tài)能夠誘導腹膜纖維化的產(chǎn)生，因此中醫(yī)的健脾益氣方在改善患者微炎癥狀態(tài)的同時也可以抑制腹膜纖維化的發(fā)生，通過動物實驗探究健脾益氣方改善腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)所誘導的腹膜損傷的作用及機制，發(fā)現(xiàn)健脾益腎方可能通過調(diào)控內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激通路IRE1α－XBP1，降低相應標志蛋白，來延緩腹膜間皮細胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化（EMT）進程，延緩腹膜纖維化的發(fā)展。趙俊麗等［24］證實高糖PDF可通過影響α-SMA、E-cadherin蛋白表達和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）的濃度來誘導腹膜纖維化的形成，姜黃素則對該過程有一定的抑制作用，從而對腹膜纖維化的發(fā)生起到防治作用。王荔等［25］則通過制作CAPD小鼠模型用來探究腎康注射液對腹膜間皮細胞的保護作用，分別給予三組小鼠低、中、高劑量的腎康注射液干預，觀察4周，結(jié)果顯示三組小鼠相比腹透對照組TNF-α、TGF-β1、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、結(jié)締組織生長因子（CTGF）均有降低，但隨著腎康注射液的劑量增加，效果減低，說明在一定劑量范圍內(nèi)的腎康注射液能夠延緩腹膜纖維化的進展，但這一效果不與所用的腎康注射液劑量成正比，應考慮腎康注射液對腹膜間皮細胞的保護作用存在最適濃度。唐閣等［26］研究扶腎顆粒對終末期糖基化產(chǎn)物（AGEs）生成的影響，發(fā)現(xiàn)扶腎顆粒能夠減少AGEs的產(chǎn)生蓄積，從而抑制AGEs-RAGE（終末糖基化產(chǎn)物受體）信號通路的激活，達到改善CAPD患者腹膜纖維化的作用。姚素花等［27］用蟲草制劑（百令膠囊）治療CAPD患者30例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者腹透液中TGF-β1、VEGF水平明顯低于治療前，且與給予常規(guī)治療的對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明蟲草制劑對CAPD患者腹膜纖維化有一定的抑制作用。

5 中醫(yī)藥在腹膜透析患者胃腸道功能中的改善作用

腹膜透析患者常會出現(xiàn)胃腸功能紊亂，其病因復雜，現(xiàn)代醫(yī)學主要通過上、下消化道器質(zhì)性病變及PD相關(guān)性（如腹膜炎、情志誘發(fā)）等方面闡述其發(fā)病機理［28，29］，而祖國醫(yī)學認為慢性腎功能衰竭患者濕濁中阻，使脾胃升降失常，不能升清降濁，故出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹等消化道不適癥狀。

在臨床上，使用中醫(yī)療法來治療PD患者胃腸功能紊亂往往能取得良好效果，如劉美英等［30］以扶腎顆粒（陳皮、半夏、黃芪、仙靈脾、當歸、丹參、熟軍、鬼箭羽等）治療腹膜透析合并腸道功能障礙患者20例，療程為4周，以腸功能評分來評價患者腸功能情況，結(jié)果顯示給予扶腎顆粒治療的治療組腸功能評分明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療的對照組（P＜0.05），提示扶腎顆粒具有改善腹膜透析患者腸功能障礙的療效。王文哲等［31］則通過觀察腹膜透析患者胃運動節(jié)律、胃動力診斷結(jié)果及胃腸道癥狀（如惡心嘔吐、腹脹腹瀉等）研究健脾益腎方加減治療PD患者胃腸道功能紊亂的療效，將80例腹膜透析胃腸功能紊亂分為西醫(yī)組與中西醫(yī)組各40例，西醫(yī)組給予常規(guī)西醫(yī)治療，中西醫(yī)組則在此基礎上聯(lián)合健脾益腎方加減治療，結(jié)果顯示中西醫(yī)組胃動力狀況、臨床癥狀變化情況及總有效率均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明健脾益腎方加減治療能夠有效改善患者胃腸道功能，減輕胃腸道不適癥狀。劉莉?qū)幍龋?2］應用隔姜灸、“老十針”（針灸上脘、中脘、下脘、氣海、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里（均雙側(cè)）等十處穴位）兩種方法治療腹膜透析合并腸功能紊亂患者，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法均能顯著明顯升高胃動素水平，改善PD患者腸功能紊亂癥狀，且兩者聯(lián)合使用效果更佳。

6 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥在改善PD患者生活質(zhì)量及防治并發(fā)癥方面療效確切，但同時也存在一些不足：（1）中醫(yī)理論往往建立于臨床實踐基礎之上，缺乏現(xiàn)代實驗醫(yī)學基礎，許多藥物作用機制尚未明確，這也就在一定水平上限制了中醫(yī)藥在PD患者治療中的應用；（2）在實際臨床操作中對中醫(yī)藥療效的判定、長期使用的安全性、有效的治療方法等方面仍缺乏統(tǒng)一明確的標準規(guī)范；（3）現(xiàn)有實驗研究中樣本量均較小，且對實驗對象觀察時間多較短，缺乏大樣本、多中心的臨床隨機對照與長期續(xù)貫性深入研究，故今后在對中醫(yī)藥干預PD患者治療的研究探索中應當著重于上述方面，致力于在腹膜透析這一領域中形成完整的中醫(yī)藥治療體系。