糖尿病合并腦卒中患者發(fā)病與治療的研究現(xiàn)狀綜述

陳鑫星

福州市倉山區(qū)疾病預防控制中心，福建福州 350007

就2 型糖尿病患者來說，其是對我國人民健康造成嚴重威脅的主要疾病，患者的發(fā)病率表現(xiàn)出上升趨勢。根據(jù)相關臨床數(shù)據(jù)顯示，我國成人糖尿病的發(fā)病率在11.28%，與十年前相比，表現(xiàn)出增加的趨勢，大約增加了3.5 倍。糖尿病容易導致患者并發(fā)多種并發(fā)癥，其中腦卒中就是導致糖尿病患者出現(xiàn)殘疾和死亡的主要因素。有關文獻報道顯示，糖尿病患者發(fā)生腦卒中風險是非糖尿病患者發(fā)生率的1.5～3 倍。糖尿病患者在合并腦卒中，4 周內(nèi)的病死率比非糖尿病患者更高，而高血糖則是導致糖尿病患者并發(fā)腦梗死的主要影響因素。因此，對患者的血糖水平和相關危險因素進行有效控制，是改善腦卒中患者預后效果的主要策略[1-5]。該研究在此基礎上，從腦卒中患者的臨床發(fā)病特點入手，對患者的治療現(xiàn)狀進行分析，研究預后效果，現(xiàn)綜述如下。

1 糖尿病患者合并腦卒中時的臨床特點

就糖尿病患者來說，在與非糖尿病患者的腦卒中臨床特點進行比較時，差異性較大。從國內(nèi)和國外發(fā)展情況來看，糖尿病患者出現(xiàn)缺血性腦卒中問題的風險顯著高于非糖尿病患者，在與普通人群進行比較時，缺血性腦卒中患者占糖尿病性腦卒中的比例顯著高于同期住院患者。糖尿病性腦卒中以缺血性腦卒中為主要表現(xiàn)形式，可能與糖尿病患者的血壓粘稠度較高相關，或是受到其組織型纖溶酶原激活物降低和Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制劑，纖維蛋白原等增高因素影響。

就糖尿病性腦梗死患者來說，與非糖尿病性腦梗死患者的梗死部位和類型均存在明顯不同，糖尿病性腦梗死患者主要表現(xiàn)為后循環(huán)梗死和腔隙性梗死，而非糖尿病性腦梗死則以完全循環(huán)梗死或是部分前循環(huán)梗死為主要表現(xiàn)。糖尿病患者多表現(xiàn)出微血管病變，主要指微小動脈和微小靜脈之間的毛細血管和微血管網(wǎng)之間的循環(huán)障礙，容易形成微血管瘤，導致基底膜增厚，尤其以豆紋動脈、丘腦深穿支小動脈的閉塞更為常見。這也是糖尿病組腔隙性腦梗死發(fā)病率較高和梗死部位出現(xiàn)循環(huán)梗死的主要因素。與非糖尿病性腦梗死患者進行比較時，糖尿病患者多發(fā)生皮質(zhì)下白質(zhì)的腔隙性腦梗死，明顯多于基底神經(jīng)節(jié)區(qū)，主要是受到供應大腦深部白質(zhì)和腦干深穿支小動脈缺少側(cè)支循環(huán)的因素影響，患者一旦出現(xiàn)血管病變的情況，便會發(fā)生相應范圍內(nèi)的梗死。

從臨床近期發(fā)展情況來看，相關前瞻性研究，將糖尿病性與非糖尿病病變的腦卒中患者進行比較，結(jié)果顯示糖尿病組患者的動脈粥樣硬化血栓性腦梗死和多發(fā)性腦梗死更多。這可能與糖尿病患者的糖脂，脂肪和蛋白質(zhì)等代謝紊亂相關，這不僅會導致患者出現(xiàn)腦部大血管病變，而且容易導致患者出現(xiàn)多支，多段的腦微血管病變。而且患者的病情發(fā)展速度較快，容易導致遠端的小血管營養(yǎng)障礙的發(fā)生，部分患者會表現(xiàn)出管壁變性，壞死和纖溶系統(tǒng)功能障礙問題的發(fā)生，患者會并發(fā)動脈粥樣硬化性病灶和多發(fā)性病灶。

相關研究從患者的臨床癥狀入手，糖尿病性腦梗死患者的運動功能障礙發(fā)生率更高，患者出現(xiàn)肢體無力，麻木和一側(cè)肢體活動受限的情況，部分患者出現(xiàn)發(fā)音困難，言語不清的癥狀。導致此問題發(fā)生的主要因素為患者的雙側(cè)皮質(zhì)的延髓束受到損傷，患者出現(xiàn)假性球麻痹。而非糖尿病性腦卒中患者，很少會表現(xiàn)出失語情況和吞咽困難癥狀，而且較少出現(xiàn)完全性癱瘓癥狀。導致此問題發(fā)生的主要因素為梗死部位多以大腦中動脈深穿支細小血管多見，在一般情況下，其對患者的運動通路影響相關。據(jù)最新研究數(shù)據(jù)顯示，雖然糖尿病患者中缺血性腦卒中的發(fā)生比例比非糖尿病患者高，但是就缺血性腦卒中患者來說，糖尿病患者并不比血糖正常組患者的神經(jīng)癥癥狀重。缺血性腦卒中時，發(fā)現(xiàn)新發(fā)血糖升高組患者臨床癥狀最為嚴重，比正常血糖組患者的癥狀重，而且患者的反應遲鈍，表情淡漠等癥狀比原有糖尿病組患者更重。導致此現(xiàn)象的主要因素為應激性組織出現(xiàn)損傷，導致患者出現(xiàn)反應性高血糖癥狀，在毫無準備的情況下，腦組織無法適應缺氧狀態(tài)，出現(xiàn)類休克癥狀，導致患者的臨床癥狀加重。在與非糖尿病性腦出血組進行比較時，糖尿病性腦出血患者的出血量更大，病死率更高，臨床治愈率低。糖尿病患者的血管膠原蛋白比非酶糖化血管脆性更低，患者出血后的閉合能力會發(fā)生下降，使其與糖尿病腦出血患者進行比較時，對應的出血量更大，患者惡化病死率更高[6-15]。

2 糖尿病合并腦卒中患者的治療

2.1 一般處理

①為患者選擇合適的體位，一般選擇半臥位，將患者的床頭抬高30°。②將患者的呼吸功能進行維持，如果患者存在昏迷情況，需要保證患者的呼吸通暢，給予患者吸氧干預，必要時需要給予患者氣管插管或是輔助通氣。③給予患者支持和護理，避免患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的情況或是出現(xiàn)酸平衡紊亂情況。在患者具有營養(yǎng)不良情況時，給予患者鼻飼干預；如果患者頻繁嘔吐，給予患者腸外營養(yǎng)；如果患者煩躁不安，應用苯二氮艸卓類和嗎啡等鎮(zhèn)靜劑；如果患者體溫過高，給予降溫處理，注意對患者的口腔，尿道和皮膚等進行清潔，定期幫助患者翻身，避免患者出現(xiàn)尿路感染等不良情況。

2.2 血糖控制

針對糖尿病患者來說，如果患者的血糖水平較高，則容易導致患者出現(xiàn)腦卒中等情況，病情較為嚴重，治療主要是皮下注射胰島素，并根據(jù)36～72 U/d 的藥量進行調(diào)整，3 次/d。胰島素是一種蛋白類激素藥物，其可從患者體內(nèi)的胰臟器官經(jīng)過，促進β 細胞的分泌，降低患者自身機體內(nèi)血糖的主要激素，有效合成患者體內(nèi)的脂肪和糖原，蛋白質(zhì)物質(zhì)。分泌的胰島素主要包括兩種組成部分，一部分可促進患者在空腹狀態(tài)下促進胰島素的分泌，而另一部則可降低患者進餐后升高的血糖，保證患者在餐后維持胰島素，稱為餐食胰島素。就糖尿病來說，大多為β 細胞出現(xiàn)免疫性破壞后發(fā)生，導致患者在就餐時或基礎胰島素分泌過少?；颊咴趹靡葝u素后，參與到糖代謝過程中，實現(xiàn)對患者血糖的控制。就胰島素藥物來說，屬于一種生物類制劑，對患者的影響較大，很容易導致患者出現(xiàn)不良反應，體質(zhì)量增加和低血糖的情況。就其中導致患者出現(xiàn)低血糖問題的情況來說，其發(fā)生因素均較為復雜，胰島素劑量增大是其中的重要因素。根據(jù)相關研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，給予患者胰島素強化治療，患者的不良反應發(fā)生率較高，是普通不良反應的3 倍以上，對患者的生命健康具有嚴重威脅。也可以將SGLT2 抑制劑進行應用，藥物選擇主要為達格列凈片，采用口服方式，5 mg/次，1 次/d。2 型糖尿病在近些年表現(xiàn)出發(fā)病率升高的情況，導致患者發(fā)病的主要因素為細胞對胰島素不敏感或是胰島素抵抗不足。從臨床目前發(fā)展情況來看，對患者展開治療工作，通常是應用胰島素，實現(xiàn)對患者血糖水平的控制，抑制腸道葡萄糖的吸收，促進組織對葡萄糖的利用，降低胰高血糖素的分泌，改善患者癥狀。而抑制SGLT2 的活性，促進葡萄糖經(jīng)過腎臟的排泄是臨床研究的新方向。達格列凈是一種新上市的新型口服降糖藥物，可抑制腎臟近曲小管SGLT2，降低葡萄糖的吸收率，每天服用10 mg 的達格列凈，可促進2 型糖尿病患者排糖90 g/d。而且達格列凈的應用安全性較高，可被單獨使用在2型糖尿病患者的治療工作中，實現(xiàn)降糖效果。也有數(shù)據(jù)表明，達格列凈可對患者腸降血糖素的分泌，促進葡萄糖的合成，實現(xiàn)對胰島β 細胞的保護，從而降低用藥過程中患者的低血糖發(fā)生率，保證患者的用藥安全性，對臨床發(fā)展意義顯著[16-20]。

在進行降糖治療的過程中，需注意避免患者出現(xiàn)低血糖的情況，胰島素控制患者血糖達標的同時，也容易導致患者出現(xiàn)低血糖的情況，一旦患者出現(xiàn)低血糖，便會導致腦組織損害的發(fā)生。腦組織對低血糖引發(fā)的能量不足耐受性較差，因此需要對患者的血糖進行有效控制，對患者的血糖進行嚴密監(jiān)測，每2 小時進行1次血糖監(jiān)測，并對用量進行不斷調(diào)整，在血糖達標后，需要減少胰島素用量。

2.3 控制腦水腫

腦水腫是腦卒中患者發(fā)病后導致患者出現(xiàn)死亡的主要因素，在一般情況下，患者發(fā)生缺血性腦梗死后，24～48 h 內(nèi)是患者發(fā)生水腫的高峰期，直到發(fā)病后的3～5 d，如果患者無明顯高顱內(nèi)壓，則不需要給予患者大量的脫水藥物，主要是因為臨床目前發(fā)展中其還缺乏有效的臨床研究數(shù)據(jù)證明脫水藥物的安全性，而且患者的不良反應發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為水電解質(zhì)平衡紊亂，增加患者高血糖發(fā)生率，患者可能出現(xiàn)急性肺水腫、腎功能衰竭等一系列危險情況。如果患者存在持續(xù)性顱內(nèi)壓升高，需要給予患者減壓術，并應用甘露醇，或甘油果糖等，緩解患者腦水腫情況，禁止使用皮質(zhì)激素或是高滲溶液進行脫水操作。如果患者出現(xiàn)大面積的梗死情況，則可以給予開顱減壓術和部分腦組織切除。如果患者存在腦積水或是腦積水危險，則可以給予腦室引流干預[21-25]。

2.4 血管再通

臨床對患者進行血管再通，通常應用溶栓藥物，主要包括組織型纖維溶酶原激活劑和尿激酶等?？梢圆捎玫⒆⑸湟褐委?，應用劑量為20 mL 加入到250 mL0.9%的氯化鈉中，采用靜脈滴注的給藥方式，1 次/d，連續(xù)應用10～14 d 為1 個療程。也有相關研究采用血塞通和依達拉奉聯(lián)合治療方法，血塞通的應用劑量為30 mg，加入250 mL 濃度為0.9%的氯化鈉溶液中，給予靜脈滴注，2 次/d。而依達拉奉的應用劑量則為30 mg，加入100 mL 的0.9%的氯化鈉溶液中，同樣采用靜脈滴注干預方式，2 次/d?；颊哌B續(xù)治療10～14 d 為1 個療程。腦梗死患者在恢復期間，會受到缺血區(qū)血供的影響，導致再灌注損傷的危險，在缺血性腦卒中患者出現(xiàn)局部腦血管閉塞問題后，血流速度降低，會導致梗死中心區(qū)的細胞迅速死亡，對其周圍的半暗帶血流造成影響，導致血流速度的下降，患者出現(xiàn)缺血級連反應。在缺血級連反應中，其每一個環(huán)節(jié)都是進行保護性治療的靶點。其中，自由基損傷是較為常見的，導致患者出現(xiàn)水腫或是細胞凋亡。在患者的血流速度恢復后，就部分暗帶區(qū)的細胞來說，通常會出現(xiàn)遲發(fā)性死亡。這些細胞會促進氨基酸釋放的興奮，導致神經(jīng)細胞出現(xiàn)鈣內(nèi)流，出現(xiàn)氧自由基等連鎖反應。這也是導致患者缺血后腦功能障礙發(fā)生的主要因素。

同時，根據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，血塞通是一種Rho 激酶抑制劑，可將Rho 激酶系統(tǒng)進行阻斷，從而會對患者的多種細胞功能造成不良影響[3]。其對應的藥理作用較為廣泛，可雙重抑制磷酸化，可針對誘導腦血管出現(xiàn)痙攣的蛋白激酶關鍵部位進行作用，與此同時，血塞通還可以對其他縮血管物質(zhì)進行抑制，阻滯鈣離子內(nèi)流，降低前列環(huán)素導致的血管收縮發(fā)生率，從而產(chǎn)生有效的抗腦血管痙攣作用。應用血色通藥物可改善患者缺血再灌注損傷問題，提高預后效果。依達拉奉是一種自由基捕獲劑，可抑制黃嘌呤氧化劑，同時抑制次黃嘌呤的氧化酶活性，對前列環(huán)素的生成造成刺激，從而減少炎癥反應，降低白細胞三烯的生成，改善羥自由基的濃度，減少因缺血半暗帶所導致的梗死面積，同時抑制遲發(fā)性神經(jīng)元的死亡，抑制血管內(nèi)皮細胞的損害程度，改善患者的缺血性腦水腫，促進患者神經(jīng)功能的恢復[26-30]。

2.5 抗凝治療

為了預防腦梗死患者腦卒中復發(fā)或是避免深靜脈血栓、肺栓塞等癥狀的發(fā)生，臨床需要給予患者肝素、低分子肝素、華法林等抗凝藥物，其中最常用的為低分子肝素鈉，主要采用皮下注射方式進行干預，每次干預劑量為5 000 IU/天，1 次/d。低分子肝素鈉是臨床中的常規(guī)抗凝藥物，此藥物的使用可避免心肌抗體的結(jié)合，而且抗感染能力較強，在聯(lián)合使用低分子肝素鈉與阿司匹林藥物時，可有效阻斷形成血栓的過程，改善患者的缺氧情況。避免患者出現(xiàn)缺氧，缺血問題，最終實現(xiàn)有效改善治療結(jié)局。也可以應用華法林，劑量為6～12 mg，采用口服給藥方式，1 次/d，3～5 d 后，調(diào)整服用劑量為6 mg。目前尚無可靠的數(shù)據(jù)證明口服抗凝劑華法林對預防腦卒中復發(fā)的臨床意義。

2.6 血管板制劑

抗血小板藥物通常能夠降低患者的血小板凝聚和血粘度，降低患者腦損傷程度和出現(xiàn)早期血性腦卒中的風險，并降低患者的病死率，延長患者的生存時間。就腦梗死患者來說，其在發(fā)病后，通常表現(xiàn)出血液粘度增加，血小板聚集率增加等情況，而纖維蛋白原在其中具有重要作用，可促進血液凝固，加強血小板的聚集。很早對腦梗死患者進行凝血纖溶系統(tǒng)干預，可有效治療腦梗死，降低腦神經(jīng)病變受傷程度。在應用蚓激酶減少時，可減少患者纖維蛋白原含量的同時，降低血小板的凝聚率，促進纖溶系統(tǒng)的正常運行，改善患者異常癥狀，促進患者恢復。也可以應用阿司匹林，該藥物經(jīng)過隨機試驗后確定對預防腦卒中復發(fā)具有預防作用，推薦使用劑量為75～150 mg/d，可預防20%缺血性腦卒中急性期的復發(fā)，改善患者預后，降低患者病死率。

2.7 介入治療

介入治療在臨床逐漸普及，并受到人們的認可，主要包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管形成術、血管內(nèi)皮架置入等。對于首發(fā)癥狀的患者來說，發(fā)?。? h 后，通常存在嚴重偏癱，或是四肢癱瘓情況，需要對大腦中動脈或是極低動脈栓塞進行機械性血管再通術，改善患者的血栓癥狀，去除血栓。頸動脈內(nèi)膜切除術是對頸動脈狹窄超過70%患者進行治療的主要方法，臨床應用效果顯著。

3 結(jié)語

就2 型糖尿病患者來說，是對我國人民健康造成嚴重威脅的主要疾病，患者的發(fā)病率表現(xiàn)出上升趨勢。腦卒中是導致人類發(fā)生死亡的主要因素，患者一旦發(fā)病，對應的致殘率也相對較高，而且就腦卒中患者來說，其對應的發(fā)病率在近些年發(fā)展中表現(xiàn)出明顯的上升趨勢。根據(jù)相關研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，糖尿病合并腦卒中患者的發(fā)生風險相對較高，顯著于未發(fā)生糖尿病的患者，需要臨床加強對患者的重視程度，將治療方法進行加強，改善患者癥狀，從患者的實際情況入手，與非糖尿病腦梗死患者近進行區(qū)分治療，從多方面入手，進行降糖、降壓、促進血栓再通，并進行抗凝或是采用介入治療方法等，提高臨床治療有效率，改善患者恢復。