兒童自體肋軟骨在耳畸形再造與修復中的應(yīng)用

周麗娟　馬靜　王貝茜　張恒龍　池文月

摘要：先天性耳畸形常見、多發(fā)、其中部分中重度結(jié)構(gòu)畸形不僅影響顏面部外觀，也同時影響聽覺功能，對于伴有耳道狹窄者常出現(xiàn)膽脂瘤和感染等嚴重并發(fā)癥，需要及時進行并發(fā)癥的處理、聽覺功能的重建和耳郭外形的再造與修復，后天性耳畸形中同樣存在需要應(yīng)用自體肋軟骨進行再造修復的病例，自體肋軟骨作為常用的修復材料之一，具有取材方便、組織相容性佳及無排異反應(yīng)等優(yōu)點，在耳整形中廣泛應(yīng)用，本文就自體肋軟骨在耳再造與修復中的應(yīng)用進展進行綜述。進行綜述。

關(guān)鍵詞：肋軟骨;耳畸形;耳再造

耳先天性與后天創(chuàng)傷性畸形是臨床常見、多發(fā)的疾病、可對聽覺功能和顏面部外觀產(chǎn)生影響，其中部分嚴重患者需要應(yīng)用自體肋軟骨進行再造修復，自體肋軟骨作為修復材料之一，具有取材方便、組織相容性佳及無排異反應(yīng)等特點，在耳整形中被廣泛應(yīng)用。本文就自體肋軟骨在耳畸形再造與修復中的應(yīng)用進展進行綜述。

1先天性耳畸形

先天性耳畸形是頭面部最常見的出生缺陷，包括耳郭形態(tài)異常和結(jié)構(gòu)畸形。形態(tài)異常指耳郭產(chǎn)生的扭曲變形，不伴明顯的軟骨量不足，發(fā)病率高達20%，早期開展耳模矯正治療可有效改善耳郭外觀。耳郭結(jié)構(gòu)畸形是引起聽力缺陷和容貌損害的五官嚴重結(jié)構(gòu)畸形，國內(nèi)每年新增該類病例近萬例，為先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項目的重點，由于耳郭結(jié)構(gòu)的缺失，采用耳模矯正技術(shù)難以糾正耳郭外觀，通常需要利用自體肋軟骨或人工材料進行修復重建，目前國際上耳郭再造與修復的常用材料仍是自體肋軟骨，當肋軟骨不足或根據(jù)患者意愿，人工材料可作為補充選擇.

1.1耳郭再造的年齡

國際小耳畸形和閉鎖工作組認為，全耳郭再造的手術(shù)時機應(yīng)在患兒6周歲以后，其中9周歲以后最佳。該年齡段患兒發(fā)育良好，身高1.2m以上，胸圍（劍突水平）>55cm，患兒能夠提供足量的肋軟骨用于雕刻耳郭支架，且對側(cè)耳郭發(fā)育已接近成人，可以作為制作耳郭支架的模板。

在身體快速發(fā)育的青春期（12～15周歲），肋軟骨容易發(fā)生空心化改變，質(zhì)地疏松，彈性及硬度變差，雕刻的耳郭支架難以塑形固定且穩(wěn)定性差：成年之后，肋軟骨容易發(fā)生鈣化或者骨化，質(zhì)地變硬、變脆，難以雕刻或者雕刻時易斷裂。這2個年齡段對于耳再造經(jīng)驗不足的醫(yī)師而言是巨大的挑戰(zhàn)。目前通過采用肋軟骨B超技術(shù)，可以在耳再造術(shù)前有效判斷肋軟骨的空心化以及鈣化情況，相對于肋軟骨CT而言，避免了輻射對身體的影響.z

1.2肋軟骨的切取

2.自體肋軟骨的切取應(yīng)根據(jù)術(shù)中需求量予以個性化的合理設(shè)計，通常根據(jù)患者肋軟骨發(fā)育情況，可以選擇第6、7、8、9肋軟骨，根據(jù)用量需要，以不超過3根為限，Brent通常取對側(cè)肋軟骨，而Nagata取同側(cè)肋軟骨。由于肋軟骨可以翻轉(zhuǎn)，2面均可雕刻，側(cè)別對手術(shù)的整體影響較小，肋軟骨的定位可以自上而下逐一觸診，根據(jù)肋軟骨交界處稍膨隆的特征來判斷肋軟骨的起點。

離斷肋軟骨時，可保留骺軟骨0.5cm;同時肋軟骨的軟骨膜需要盡可能完整保留，并恢復其管狀結(jié)構(gòu)，利于肋軟骨的再生以及胸廓的形態(tài)維持，有效避免術(shù)中氣胸以及術(shù)后胸廓局部畸形的發(fā)生，切取肋軟骨的量以能滿足耳郭支架的雕刻為宜，同時盡可能保證二期立耳支架的拼接，雕刻中殘余的肋軟骨可回填于軟骨膜囊袋內(nèi)，肋軟骨切取后，胸腹部的疼痛通常較為明顯，手術(shù)前可以在B超引導下行肋間神經(jīng)阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

1.3耳郭再造手術(shù)技術(shù)

2.自體肋軟骨全耳郭再造目前的主流技術(shù)包括非擴張二期法、非擴張三期法、擴張兩瓣法和擴張單瓣法，以非擴張二期法為例，主要適用于耳周皮膚松弛、移動度較好的患者。通常一期行肋軟骨切取，雕刻制備耳郭支架，肋軟骨耳支架皮下埋置于耳后筋膜淺層，轉(zhuǎn)移殘耳形成耳垂，根據(jù)耳屏發(fā)育情況，可同期行耳屏再造術(shù)：二期立耳行顱耳角成形，可采用自體肋軟骨（或其他材料）墊于再造耳后支撐，行耳后筋膜瓣轉(zhuǎn)移，耳后創(chuàng)面植皮，擴張法主要適用于耳周皮膚緊致、移動度較差的患者。

1.4耳郭再造與耳道手術(shù)的協(xié)調(diào)

2.先天性耳郭結(jié)構(gòu)畸形患者常伴發(fā)外耳道狹窄或閉鎖，根據(jù)外耳道發(fā)育的不同，外耳道成形術(shù)需與耳郭再造相協(xié)調(diào)。針對外耳道閉鎖患者，由于不具有外耳道膽脂瘤的形成風險，應(yīng)先開展自體肋軟骨耳郭再造術(shù)，然后慎重考慮外耳道再造術(shù)或人工聽覺植入術(shù)，患者的Jahrsdoerfer評分應(yīng)≥7分，且年齡最低為6歲，但通常建議耳道再造手術(shù)應(yīng)在青春期發(fā)育完全之后，以降低耳道骨性再生以及二次手術(shù)的風險，外耳道狹窄患者仍具有一定的外耳道上皮，存在外耳道膽脂瘤的形成與感染風險。如果耳道狹窄患者不合并外耳道膽脂瘤，可先行自體肋軟骨耳郭再造術(shù)，但需密切隨訪外耳道：若患者表現(xiàn)為外耳道膽脂瘤或伴發(fā)耳道感染則需一期行外耳道成形術(shù)，避免外耳道膽脂瘤進一步破壞毗鄰結(jié)構(gòu)：若患者已行耳郭再造術(shù)并完成立耳，仍可行外耳道成形術(shù)，但將減少術(shù)者的操作空間并增加手術(shù)難度.

1.5耳郭再造并發(fā)癥

2.耳郭再造需要多學科診療模式的參與，涉及耳鼻喉科、整形外科、聽力學、護理學及心理學等多個學科。由于手術(shù)時間長、難度大、需要良好的團隊配合才能達到滿意的術(shù)后效果，但每個患者的年齡、肋骨發(fā)育、殘耳條件、瘺管存在與否、皮膚松緊度等有所不同，手術(shù)后難免會出現(xiàn)各類并發(fā)癥，自體肋軟骨耳郭再造常見的并發(fā)癥有皮瓣壞死、支架暴露、支架吸收等，主要原因為感染、壓迫、皮瓣血運不良等，早期可以行抗感染、高壓氧、降低負壓吸引力及佩戴耳郭保護罩等方式進行干預(yù)。

耳郭畸形的患者需要心理疏導的比例較高，出現(xiàn)并發(fā)癥之后，對患者及家庭的心理創(chuàng)傷更大，以非擴張二期法為例，如一期術(shù)后耳郭形態(tài)不佳，通常不建議行二期立耳顱耳角成形，可考慮自體肋軟骨法二次手術(shù)，將原耳郭支架全部取出，取另一側(cè)肋軟骨雕刻成耳郭支架埋置于耳后筋膜淺層，也可用顳淺筋膜瓣法修復，如果局部瘢痕明顯，皮膚僵硬移動度差，還可以先行置入擴張器，對皮膚進行充分擴張。由于二次手術(shù)局部皮瓣質(zhì)量較差，手術(shù)風險及難度更大，通過術(shù)前合理評估及設(shè)計、可以有效降低手術(shù)風險，使患者達到相對滿意的心理預(yù)期。

2后天性耳畸形

后天性耳畸形常由咬傷、交通意外、燒傷、手術(shù)等原因造成、其中耳郭上1/3的損傷最為常見，由于畸形原因以及程度的個體差異性大，給修復增加了難度。與先天性耳畸形不同，后天性耳畸形通常遺留局部瘢痕，尤其是燒傷患者，使得耳周皮膚彈性、移動度、血運等均受到影響、影響耳畸形修復。同先天性耳畸形再造修復一樣，2個決定性因素是合適的耳郭支架與覆蓋耳郭支架的軟組織，耳甲腔軟骨和自體肋軟骨是后天性耳畸形修復的常用軟骨支架材料，通常耳郭缺超過1/3即需要采用自體肋軟骨進行修復，70%的后天性耳畸形患者需要行自體肋軟骨修復重建。對于年齡較大、肋軟骨明顯鈣化的患者，可采用人工材料如Medpor替代自體肋軟骨或耳郭贗復體（義耳）修復。采用自體肋軟骨行后天性耳畸形修復，對于耳郭部分缺損病例，通常1根肋軟骨即可滿足修復重建需求，而最常用的肋軟骨為第8肋。如果耳郭缺損較多甚至是完全缺損，則需要2～3根肋軟骨進行重建，覆蓋軟骨支架的軟組織通常為局部皮膚囊袋，當局部皮膚瘢痕質(zhì)地明顯較差，如燒傷或交通意外傷，則需要額外的皮膚或軟組織覆蓋，可采用耳后乳突區(qū)皮瓣、耳后預(yù)擴張皮瓣、顳頂筋膜瓣等修復。大多數(shù)患者需要2次手術(shù)，包括立耳重建顱耳角方可恢復滿意的耳郭外形。

3再造耳的美學

自體肋軟骨耳郭再造術(shù)后的美學評分尚無統(tǒng)一的際標準，。一方面，美的耳郭不僅要考慮它的形態(tài)，同時需有合適的大小以及位置。耳郭包含耳輪、對耳輪、耳甲腔、耳垂、耳屏等10余個精細亞結(jié)構(gòu)單位，耳郭的下極約平行于鼻尖，上極約平行于眉尖，大小約為6cm，長寬比約為2∶1。部分先天性耳郭結(jié)構(gòu)畸形患者合并有半面短小，再造耳的定位較為困難，需在兩側(cè)相對對稱的前提下，在整體協(xié)調(diào)性上有所平衡。如果同時伴有外耳道狹窄，如何平衡新的外耳道口的位置極為困難。后天性耳畸形病例大多數(shù)殘余耳甲腔以及外耳道，使得耳郭的定位相對簡單。另一方面，美的耳郭不單單要形態(tài)逼真，同時需兼顧另一側(cè)耳郭的形態(tài)，使得再造耳郭在整體上協(xié)調(diào)，不引人注目。

4結(jié)語與展望

自體肋軟骨作為耳郭再造修復的材料選擇目前仍是主流。通過肋軟骨B超技術(shù)可以在術(shù)前有效判斷肋軟骨的空心化以及鈣化情況，相對于肋軟骨CT而言，避免了低劑量輻射對身體的影響，值得推廣應(yīng)用。根據(jù)耳周的皮膚狀態(tài)來選擇手術(shù)方式相對更為合理，但需綜合考慮患者意愿，雖然自體肋軟骨組織相容性佳、排異反應(yīng)少、手術(shù)技術(shù)相對成熟，但術(shù)后難免會出現(xiàn)各類并發(fā)癥，早期應(yīng)積極干預(yù)以降低嚴重不良事件的發(fā)生，后天性耳畸形由于畸形的原因以及程度個體差異性大，年齡及瘢痕等給修復增加了難度，需綜合診治，必要時可采用人工材料如Medpor替代自體肋軟骨，或用義耳進行修復。組織工程軟骨目前已經(jīng)應(yīng)用于耳郭再造領(lǐng)域，是未來重要的發(fā)展及應(yīng)用方向，針對再造耳的美學評分，目前尚無統(tǒng)一標準，未來可考慮開發(fā)人工智能評分系統(tǒng)，在耳整形領(lǐng)域推廣應(yīng)用。

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