賠付率不均 爆款“惠民?！钡腁B面

陳婷婷 胡永新

百元保費撬動上百萬保額，“惠民保”一經(jīng)推出便開啟了爆紅之路，吸引了超7000萬人參保。但在“惠民?！被鸨谋澈?，賠付率高低不一、冒用政府名義、夸大宣傳等行為也受到質疑。如何整肅肉搏的市場，讓其真正惠民、可持續(xù)更是考驗著政府部門與承保機構。

火爆A面：參保人突破7000萬

“惠民?！保础俺鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險”，是地方政府聯(lián)合商業(yè)保險公司普惠性質的商業(yè)保險。數(shù)據(jù)顯示，目前已經(jīng)有58家保險機構在27個省參與了超過100個的城市定制型醫(yī)療保險項目，項目總參保人數(shù)超過了7000萬。

緣何“惠民?！蹦軌虺蔀闊衢T？在資深精算師徐昱琛看來，一是離不開政府的推動，部分產(chǎn)品獲得了地方政府相關部門的背書和支持，提高了公眾信任度;二是價格優(yōu)勢明顯，百元左右的價格且投保手續(xù)較簡單，門檻低，一般沒有健康告知，也沒有年齡的限制;三是保障額度較高，最低百萬起，更有甚者則高達200萬～300萬元。

此外，“惠民保”普遍對中老年、帶病或非標群體更為友好?！皟深惾后w不好買保險。一是身體不好、有既往病史的人群;二是年齡較大的人群。保險公司針對這兩類人群的重疾險等產(chǎn)品費用太貴，甚至保費與保額倒掛。‘惠民保則填補了這類人群的市場需求空白。”徐昱琛補充道。

除了提供有力保障外，各地政府與保險公司聯(lián)合發(fā)行“惠民?！保行p輕了政府負擔，同時也為保險行業(yè)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢提供了機遇和平臺，是商業(yè)健康保險服務民生保障的一種新探索，為構建以基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險為主體、商業(yè)保險為補充、醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保險體系增添了新的內(nèi)容。

現(xiàn)實B面：理賠率相差懸殊

“惠民保”遍地開花，但在產(chǎn)品迭代更新及市場激烈競爭下，前端不斷放寬的投保門檻，無疑增加了保險公司后端理賠高企等問題。

以盛極一時的“滬惠?！睘槔皟蓚€月賠了1.28億元”的消息“炸了鍋”。從7月1日生效至9月17日17時的兩個多月間，“滬惠?！崩塾嬞r付保險金額達1.28億元，累計受理理賠服務共25400人次。僅僅兩個多月，8.5億元的總收入就支出了1.28億元，賠付率高達15%。按照這個賠付率推算，月平均賠付率7.5%，即便在后續(xù)賠付率持平，滿期賠付率也將達到90%。

并非所有地區(qū)都是高賠付率，成都“惠蓉保”便是另一方的代表。其理賠簡報顯示，截至去年8月3日，共收到理賠申請資料1323件（線上1321件、線下2件），其中只有31件理賠申請達到理賠標準，預計賠付金額23.36萬元。

對于“滬惠?！辟r付高增速原因，有保險公司相關負責人將其歸因于醫(yī)保外自費部分毫無范圍限制。例如醫(yī)保3個目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費藥品總量多達19萬種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費藥品之列，診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄中，有數(shù)萬種項目限定了醫(yī)保支付上限。但上限以上就是自費范圍了。

那么，為何也有地區(qū)理賠申請達標率低？徐昱琛推測與“惠民?！泵赓r額有關。

他舉例說道：“比如起賠點是2萬元或1.5萬元，消費者住院后花費7000元、8000元都會向‘惠民保的理賠經(jīng)辦機構進行報案，當提交材料后，在‘惠民保可報銷范圍內(nèi)，超過起賠點或免賠案件僅有這30多起?！币虼耍礻盆”硎?，對于消費者來說，還是要對“惠民?！钡亩ㄎ挥斜容^清晰的認識，了解清楚惠民保單的起賠點、報銷比例和報銷范圍。

對于“惠民保”賠付率高低不一的原因，首都經(jīng)貿(mào)大學保險系副主任李文中分析指出，從保險公司來看，“惠民保”都是“一城一險”，按理說開發(fā)設計產(chǎn)品時應當考慮各地疾病譜的差異和醫(yī)療支出的平均水平。在此情況下，有的城市“惠民保”賠付率很低就存在明顯問題，主要應該是保險責任和免賠額設計不合理，特別是免賠額設計不合理，將太多的被保險人擋在了賠付門檻之外;對于賠付率過高的城市則原因相反。當然，不排除有的公司在開發(fā)產(chǎn)品時并沒有真正考慮城市之間疾病譜和醫(yī)療支出水平的差異，導致定價不科學、不合理。

“但賠付率極高的話，保險公司有可能虧本，如果虧得比較嚴重，保險公司可能就需要提高保費或者‘撒手不干，這當然是消費者包括政府都不愿意看到的雙輸局面?！毙礻盆⊙a充道。

合理定價、適度干預

“目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險項目都未經(jīng)歷完整的保險期間。這個業(yè)務賠付率受項目賠付條件設置、當?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風險暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能還出現(xiàn)虧損?！便y保監(jiān)會政策研究局負責人葉燕斐直言。

那么，該如何讓“惠民?！苯?jīng)得住時間考驗？李文中表示，一方面，保險公司定價要合理，要真正結合城市當?shù)氐募膊顩r和經(jīng)濟水平開發(fā)設計保險產(chǎn)品，并且總體上保持微利水平。另一方面，政府相關部門要對“惠民?！笔袌鲞M行適度干預，既要防止保險公司從中獲得過高利潤，同時更要避免同一個城市出現(xiàn)多家保險公司的產(chǎn)品，導致過度競爭和無序競爭，畢竟其是保險產(chǎn)品，且不同于一般的商業(yè)健康險產(chǎn)品。

值得一提的是，“惠民?！痹谏暇€之后也出現(xiàn)了一些問題，包括冒用政府名義進行虛假宣傳或夸大宣傳等行為，部分地區(qū)的保障方案數(shù)據(jù)基礎不足，一個城市有多款產(chǎn)品競爭，賠付較高等。

對于虛假宣傳、夸大宣傳的問題，徐昱琛表示，如果上述兩點沒有宣傳好，會使得消費者存在認知的偏差，比如以為“惠民?！笨赡苁前俜职儋r的，但是實際上是有起賠點的，以及某些范圍是不賠的，這樣的話會打擊到消費者，加重消費者對保險的不信任和疑惑。

今年5月，銀保監(jiān)會發(fā)文，對城市定制型醫(yī)療保險業(yè)務予以規(guī)范，對這類業(yè)務的保障方案制定、經(jīng)營風險、業(yè)務和服務可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求。

葉燕斐透露，下一步，銀保監(jiān)會將繼續(xù)支持商業(yè)保險機構通過多樣化的產(chǎn)品服務滿足人民群眾多層次、個性化的健康保障需求，嚴格督促保險機構科學制定保障方案，科學測定費率水平，加強業(yè)務的回溯，發(fā)揮自身業(yè)務和專業(yè)的優(yōu)勢，確?；菝瘛⒖沙掷m(xù)。同時也持續(xù)關注各地項目和經(jīng)營情況，強化科學審慎、依法合規(guī)，加強監(jiān)管，對盲目搶占市場、擾亂市場秩序、損害消費者權益的行為采取堅決的監(jiān)管措施。

對于“惠民?！蔽磥戆l(fā)展趨勢，徐昱琛認為，第一，去年是“惠民?！卑l(fā)展元年，今年，多地進入了續(xù)保階段，包括成都、廣州、廈門等城市已經(jīng)積累了一些數(shù)據(jù)，也積累了運營經(jīng)驗，總體來看，因為大多數(shù)城市都會在去年基礎上繼續(xù)開展業(yè)務，所以“惠民?！边€是會繼續(xù)發(fā)展。第二，“惠民?！睆亩▋r和服務上會更科學，因為第一年“摸著石頭過河”，第二年有很多數(shù)據(jù)，對于賠付率的高低可以采取措施，并讓利于民。第三，消費者會對“惠民寶”有更清晰的認識，“惠民寶”不是解決所有的保險問題，它只能解決一部分問題。