不同人工半髖關(guān)節(jié)治療高齡股骨頸骨折臨床分析

王嘉鵬 白晉平 劉平 林霞

中國國家統(tǒng)計局定義75歲以上的老人為高齡老人，隨著社會步入老齡化，高齡患者股骨頸骨折的比例呈不斷上升的趨勢，采用內(nèi)固定治療及保守治療難以取得理想的治療效果。高齡股骨頸骨折發(fā)生的因素較多，患者年齡高、骨質(zhì)疏松、外力作用等影響下容易發(fā)生股骨頸骨折。而目前對于高齡股骨頸骨折的治療，一般是采取內(nèi)固定手術(shù)治療、非手術(shù)治療以及置換術(shù)治療等，上述方法對高齡股骨頸骨折有一定效果[1]。既往臨床治療中均認為高齡老年人采用骨水泥型假體治療效果更佳，隨著臨床病例的增多，目前也出現(xiàn)了使用遠端固定型生物假體對該疾病進行治療。文章對高齡患者兩種人工半髖關(guān)節(jié)置換方式及療效進行比較，為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2018年3月180例行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡股骨頸骨折患者（排除術(shù)后1年內(nèi)自然死亡患者）為研究對象，以上患者均為Gardan I～IV型骨折，根據(jù)術(shù)中應(yīng)用假體類型分為A組（應(yīng)用骨水泥型半髖假體，90例）和B組（應(yīng)用遠端固定生物型半髖假體，90例）。其中A組男性39例，女性51例；B組男性37例，女性53例，A組年齡75～93歲，平均（81.42±3.76）歲，B組年齡74～91歲，平均（80.77±2.86）歲，兩組患肢分布隨機，總計左側(cè)108例，右側(cè)72例?；颊呷朐簳r間A組（2.29±0.53）d，B組（2.64±0.96）d，患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前半小時給予廣譜抗生素，術(shù)中采用連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉，取側(cè)臥位，采用外側(cè)入路，部分切開臀中肌及其止點，顯露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊后暴露股骨頭，切斷股骨頸并去除股骨頭，清除與髖臼相鄰的關(guān)節(jié)盂唇和骨贅，給予擴髓。A組患者進行骨水泥型假體植入、B組進行生物型遠端固定假體植入，而后行關(guān)節(jié)復(fù)位、縫合關(guān)節(jié)囊、臀中肌及止點，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔后常規(guī)放置引流管、關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)給予1次的抗生素治療，術(shù)后6 h給予抗凝治療，常規(guī)1～2 d拔除引流管，根據(jù)情況下地活動。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的在院臨床治療情況包括：手術(shù)時間、術(shù)中血壓變化，術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、置換后開始活動時間、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、切口感染、臀部壓瘡、水電解質(zhì)失衡、尿路感染發(fā)生率、臨床死亡）、術(shù)后假體翻修率；比較兩組患者術(shù)后第3、6、12個月的Harris評分[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

表1結(jié)果顯示，B組90例患者的平均手術(shù)時間（67.67± 7.81）min顯著短于A組90例患者平均手術(shù)時間（84.50± 9.22）min（P=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；A組90例患者平均術(shù)中出血量（167.68±6.62）mL與B組90例患者的平均術(shù)中失血量（164.28±12.61）mL比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；A組90例患者平均術(shù)中收縮壓（95.84±9.12）mmHg與B組90例患者平均術(shù)中收縮壓（54.35±6.62）mmHg比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；A組90例患者平均術(shù)中舒張壓（70.36±7.21）mmHg與B組90例患者平均術(shù)中舒張壓（35.16±8.26）mmHg比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

2.2 術(shù)后情況比較

表2結(jié)果顯示，B組90例患者術(shù)后平均出血量（421.33± 55.88）mL明顯高于A組90例患者術(shù)后平均出血量（297.58± 28.61）mL（P=0.000，P＜0.01）；置換后開始活動時間兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組90例患者術(shù)后并發(fā)癥17例（18.9%）與A組90例患者術(shù)后并發(fā)癥26例（28.9%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后假體翻修率兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 術(shù)后Harris評分比較

表3結(jié)果顯示，A組90例患者與B組90例患者術(shù)后6個月、12個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

股骨頸骨折在老年人骨折中發(fā)生率較高，此類骨折單純內(nèi)固定效果較差，保守牽引治療中常并發(fā)肺炎、尿路感染、心腦血管、褥瘡等嚴重并發(fā)癥甚至引起患者死亡，在高齡老年人中被稱為人生最后一次骨折。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有效直接重建患者髖關(guān)節(jié)，術(shù)后可實現(xiàn)早期下地活動并有效的預(yù)防臥床并發(fā)癥。

既往針對于高齡患者優(yōu)先考慮給予患者進行骨水泥型假體置換，且部分學(xué)者認為可給予患者進行全髖關(guān)節(jié)置換[3]，但高齡患者常合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受能力較差，半髖關(guān)節(jié)比較全髖關(guān)節(jié)置換具有時間短，術(shù)后失血量相對少的特點，且高齡老年人活動范圍及活動強度較小，使用半髖關(guān)節(jié)置換治療即可完成高齡患者日常生活需要[4]，有報道表明[5-6]，治療老年患者的股骨頸骨折，人工股骨頭置換術(shù)的療效并不亞于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

以往觀念是70歲以上高齡患者行骨水泥型假體治療，但隨著骨水泥在臨床應(yīng)用的增加，其并發(fā)癥也受到了廣泛的重視，術(shù)中植入骨水泥過程中，可出現(xiàn)一過性心律失常、心搏驟停、血壓急劇下降、低氧血癥、心肌梗死、凝血功能障礙、肺栓塞等一系列臨床表現(xiàn)（骨水泥植入綜合征或骨水泥毒反應(yīng)），為避免這些癥狀，麻醉師常先將患者血壓調(diào)高，而老年人循環(huán)容積儲存功能較差，血管順應(yīng)性較差，植入骨水泥時因骨水泥毒反應(yīng)或栓塞導(dǎo)致短期內(nèi)血壓及血氧迅速波動，文獻表明[7]證實骨水泥型假體在術(shù)后早期死亡率更高，可達到2.3%～4.0%，部分學(xué)者認為術(shù)后患者術(shù)后出現(xiàn)POCD（老年人術(shù)后急性精神障礙）與骨水泥植入有關(guān)，這種骨水泥植入綜合征在很大程度上加重了手術(shù)治療風(fēng)險性[8]。由于多數(shù)老年人多存在骨質(zhì)疏松癥，既往認為生物型假體在植入之后，初始穩(wěn)定性差，生物型假體容易造成假體微動[9]，甚至進行性下沉不利于患者術(shù)后早期活動及康復(fù)，且與人工股骨頭置換術(shù)相比，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折手術(shù)時間及出血量較高，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳[10]。但是目前生物型遠端假體越來越多的應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)周圍骨折中[11]，患者即使70歲以上高齡，在充分的術(shù)前準備后，進行遠端固定型生物型半髖關(guān)節(jié)置換，可縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。該假體初始固定階段由假體和骨床緊密壓配提供，并可達到股骨近端及峽部，增加了假體與股骨腔的接觸面積和界面長度，具有髓內(nèi)固定作用，把應(yīng)力從假體近端分散到股骨遠端，避免近端應(yīng)力集中，同時達到了二次壓配，保證初始穩(wěn)定的牢固性[13]。該遠端固定假體全長都有表面微孔的假體，在假體與髓腔緊密相配的基礎(chǔ)上，繼發(fā)固定階段骨骼借助其骨小梁生長骨化的生物固有特性，有助于骨長入，進一步增加了假體穩(wěn)定性，減少了假體柄松動及下沉的風(fēng)險。在針對骨質(zhì)疏松患者施行人工股骨頭置換術(shù)時，應(yīng)根據(jù)股骨的質(zhì)量、股骨髓腔的大小，綜合考慮到假體形態(tài)等因素[14]，不應(yīng)只局限于骨水泥型假體的選用。通過雙能X線BMD儀原理測得假體置換術(shù)后股骨側(cè)假體近端松質(zhì)骨的骨吸收及骨丟失雖然明顯，但是遠端密質(zhì)骨的失骨量相對較少，可以提供長期穩(wěn)定性[15]。而骨水泥假體在松動時骨溶解量較大，而應(yīng)用生物型人工關(guān)節(jié)，能更好保存患者骨量，有益于二次翻修，同時也避免了骨水泥導(dǎo)致的毒副作用。而老年股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療盡管創(chuàng)傷更大、時間更長，但術(shù)后并發(fā)癥少，且有助于促進患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具有更高應(yīng)用價值[16]。

表1 術(shù)中患者臨床情況的比較 （±s）

表1 術(shù)中患者臨床情況的比較 （±s）

注：與A組比較，*P＜0．05，**P＜0．001。

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)中收縮壓（mmHg） 術(shù)中舒張壓（mmHg）A組（n=90） 84．50±9．22 167．68±6．62 95．84±9．12 70．36±7．21 B組（n=90） 67．67±7．81** 164．28±12．61* 54．35±6．62** 35．16±8．26**t值 13．214 2．265 34．927 30．457 P值 0．000 0．025 0．000 0．000

表2 術(shù)后患者臨床情況的比較

表3 術(shù)后180例患者治療前后 Harris 評分比較（分，±s）

表3 術(shù)后180例患者治療前后 Harris 評分比較（分，±s）

組別 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月A組（n=90） 73．66±3．42 86．82±4．72 87．02±5．87 B組（n=90） 75．90±3．19 86．03±7．19 85．95±5．94 t值 4．544 0．871 1．216 P值 0．000 0．385 0．226

本組病例中：B組手術(shù)時間明顯低于A組，這與假體固定方式有關(guān)，更短的手術(shù)時間可有效減少高齡患者手術(shù)風(fēng)險，兩組在術(shù)中出血量基本相同，術(shù)中骨水泥假體植入時血壓急劇降低，考慮與骨水泥毒副反應(yīng)及小顆粒水泥進入循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)，極大的增加了高齡患者手術(shù)風(fēng)險。雖然本組報道中，患者術(shù)后并發(fā)癥雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在數(shù)量上可看出A組仍高于B組，而且A組并發(fā)癥中包括死亡患者，對于該疾病治療產(chǎn)生了較為不利的影響。術(shù)后生物組出血量比較水泥組多，此類隱性出血與假體固定方式有關(guān)。兩組患者術(shù)后下地時間相同，均可盡早下地活動，術(shù)后6個月、12個月Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組均有翻修患者，因隨訪時間較少，無法對術(shù)后翻修進行更加準確的評價。

回顧分析也存在一定的局限性：（1）選取患者數(shù)量較少；（2）術(shù)前患者基礎(chǔ)內(nèi)科疾病分析不足；（3）隨訪時間短，遠期翻修率未能進行有效比較；（4）未能有效復(fù)查患者術(shù)后各個時期的骨密度改變。但就目前兩組患者看，骨水泥型假體和遠端固定型生物型假體都可使患者減少臥床時間及疼痛，早期下地進行功能練習(xí)，避免臥床并發(fā)癥，但遠端固定型生物假體具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，術(shù)中血壓度波動小的特點，同時可以避免骨水泥反應(yīng)，避免嚴重并發(fā)癥[17]。

綜上所述，對于高齡股骨頸骨折患者采取遠端穩(wěn)定生物型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為理想的治療方式。