微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除阻生智牙的疼痛、應(yīng)激反應(yīng)及安全性研究

覃有智

智牙是指萌出的第3磨牙，一旦其發(fā)生萌出障礙則可出現(xiàn)智牙發(fā)育異常，導(dǎo)致牙冠周炎、食物殘?jiān)度⒎磸?fù)感染甚至導(dǎo)致鄰牙破壞等表現(xiàn)[1]。臨床上針對(duì)智牙萌出障礙者多建議拔除，但該手術(shù)操作具有一定難度，且創(chuàng)傷較大，患者不適感明顯[2]。以往手術(shù)操作多使用的傳統(tǒng)拔牙術(shù)，通過(guò)骨鑿、骨錘等對(duì)智牙骨組織或牙冠進(jìn)行縱劈，結(jié)合去骨操作進(jìn)行，其操作粗放，去骨量大，圍術(shù)期疼痛明顯[3]，且手術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，尤其是術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的疼痛、腫脹、影響正常開(kāi)口等而受限其臨床應(yīng)用推廣甚至造成患者心理恐懼感[4]。微創(chuàng)拔牙法是近年應(yīng)用于智牙拔除的一種新型手術(shù)操作方法，其通過(guò)種植機(jī)、鉆頭等進(jìn)行操作[5]，以微創(chuàng)下切開(kāi)牙齦并翻瓣，減少了拔牙錘敲擊等操作，從而更精確的去除智牙骨阻力，提高手術(shù)治療效率，減少患者主觀痛苦，提高治療依從性。為更好的提高智牙拔除治療的臨床效果，本研究主要探討微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除阻生智牙的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2020年10月收治的阻生智牙實(shí)施拔除術(shù)患者80例為研究對(duì)象。入組前簽署入組同意書(shū)并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，存在阻生智牙拔除手術(shù)適應(yīng)證，開(kāi)口度正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：食檳榔成癮者、幽門(mén)螺旋桿菌感染者、智牙牙冠周軟組織急性炎癥期、智牙存在松動(dòng)、智牙大面積齲壞者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組：男21例，女19例，年齡18～40歲，平均（28.9±2.6）歲，病程1周～2月，平均（3.9±0.3）周，病變部位：上頜者16例，下頜者24例；對(duì)照組：男20例，女20例，年齡18～40歲，平均（28.8±2.7）歲，病程1周～2月，平均（4.0±0.3）周，病變部位：上頜者17例，下頜者23例，兩組性別、年齡、病程及發(fā)病部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均在局部麻醉下實(shí)施手術(shù)治療，均于術(shù)前行常規(guī)X線攝片，明確阻生智牙大小、類(lèi)型及位置，了解其病變數(shù)量、牙根形態(tài)、牙根長(zhǎng)短，同時(shí)明確第二磨牙與頜骨是否存在病變，隨后制定手術(shù)方案。其中觀察組實(shí)施本研究微創(chuàng)拔牙術(shù)，術(shù)中應(yīng)用種植機(jī)、鉆頭、微創(chuàng)拔牙刀等進(jìn)行操作，操作過(guò)程中通過(guò)11號(hào)尖刀片切開(kāi)并鈍性分離牙齦，充分暴露病變的阻生智牙，以種植機(jī)操作下去除阻生智牙牙冠阻力，微創(chuàng)拔牙刀離斷牙周支撐韌帶，離斷牙根與牙槽骨，隨后拔除病變的阻生智牙，針對(duì)多發(fā)阻生智牙者，應(yīng)將其分解為單根分次進(jìn)行操作；對(duì)照組行傳統(tǒng)拔牙法，通過(guò)骨鑿、骨錘等對(duì)智牙骨組織或牙冠進(jìn)行縱劈等操作拔除阻生智牙，并在阻生智牙拔除后進(jìn)行創(chuàng)面搔刮，以充分去除骨與牙碎片，避免尖銳骨緣殘留。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間；比較不同觀察時(shí)間點(diǎn)兩組疼痛NRS評(píng)分[6]；比較兩組術(shù)后3 d兩組炎癥及氧化應(yīng)激因子水平；比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間指手術(shù)醫(yī)師為患者手術(shù)治療準(zhǔn)備相關(guān)儀器設(shè)備及用品等的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間指局部麻醉開(kāi)始至止血完成離開(kāi)操作椅時(shí)間；疼痛數(shù)字評(píng)分（numerical rate score，NRS）分為0～3分、4～6分、7～10分別代表輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，患者根據(jù)主觀疼痛評(píng)估分?jǐn)?shù)，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重：炎癥因子主要觀察超敏-C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平變化情況；氧化應(yīng)激因子主要觀察丙二醛（malondialdehyde，MDA）及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平變化情況；并發(fā)癥主要觀察牙神經(jīng)損傷、鄰牙損傷及斷根的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0進(jìn)行，計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較

觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同觀察時(shí)間點(diǎn)兩組疼痛NRS評(píng)分比較

術(shù)前兩組疼痛NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d，觀察組疼痛NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后3 d兩組炎癥及氧化應(yīng)激因子水平比較

術(shù)后3 d，觀察組炎癥因子hs-CRP及TNF-α水平低于術(shù)后3 d隨訪時(shí)的對(duì)照組（P＜0.05），氧化應(yīng)激因子中MDA水平低于術(shù)后3 d隨訪時(shí)的對(duì)照組（P＜0.05），SOD水平高于術(shù)后3 d隨訪時(shí)的對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較（min，±s）

表1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較（min，±s）

組別 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間 手術(shù)時(shí)間觀察組（n=40） 8．7±0．8 18．5±1．3對(duì)照組（n=40） 10．3±1．6 29．4±2．4 t值 5．657 25．257 P值 0．000 0．000

表2 不同觀察時(shí)間點(diǎn)兩組疼痛NRS評(píng)分比較（分，±s）

表2 不同觀察時(shí)間點(diǎn)兩組疼痛NRS評(píng)分比較（分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組（n=40） 6．7±0．5 3．5±0．3 1．6±0．1 0．6±0．1對(duì)照組（n=40） 6．7±0．6 4．4±0．4 3．4±0．2 1．5±0．2 t值 0．000 11．384 50．912 25．456 P值 1．000 0．000 0．000 0．000

表3 兩組治療后3 d兩組炎癥及氧化應(yīng)激因子水平比較（x- ±s）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組出現(xiàn)牙神經(jīng)損傷、鄰牙損傷及斷根的比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

阻生智牙發(fā)生后將導(dǎo)致牙冠周炎、食物反復(fù)嵌塞感染、頜面部間隙感染以及鄰牙破壞和齲病等[7]，因以上病理生理改變而導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)作和嚴(yán)重疼痛[8]，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重負(fù)面影響，故針對(duì)阻生智牙臨床上多建議早期拔除[9]。對(duì)于阻生智牙的發(fā)病部位研究提示[10]，下頜骨阻生智牙臨床上較為常見(jiàn)，鑒于其解剖復(fù)雜，位置隱蔽等特點(diǎn)，部分阻生智牙甚至完全埋于頜骨之中，臨床拔除難度極大。故針對(duì)阻生智牙的拔除術(shù)是目前口腔頜面外科中較為常見(jiàn)且復(fù)雜性較大的牙槽相關(guān)外科手術(shù)[11]。以往傳統(tǒng)手術(shù)多通過(guò)錘、敲、劈冠等去骨法對(duì)阻生智牙進(jìn)行強(qiáng)行拔除，其存在斷根、術(shù)后牙窩變形、干槽癥等，而且操作創(chuàng)傷大，患者疼痛程度高[12]。近年推廣的微創(chuàng)拔牙術(shù)則有效的解決了傳統(tǒng)手術(shù)弊端，得到越來(lái)越多的認(rèn)可。

針對(duì)阻生智牙，本研究觀察組使用微創(chuàng)拔牙術(shù)，相對(duì)于對(duì)照組的錘、敲、劈冠等去骨法的傳統(tǒng)拔牙術(shù)，比較兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)阻生智牙實(shí)施微創(chuàng)拔牙術(shù)，其術(shù)前準(zhǔn)備快，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)效率高。另外比較不同觀察時(shí)間點(diǎn)兩組疼痛NRS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d，觀察組疼痛NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)阻生智牙實(shí)施微創(chuàng)拔牙術(shù)，患者術(shù)后疼痛緩解快。同時(shí)比較兩組術(shù)后3 d兩組炎癥及氧化應(yīng)激因子水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d觀察組炎癥因子hs-CRP及TNF-α水平低于術(shù)后3 d隨訪時(shí)的對(duì)照組，氧化應(yīng)激因子中MDA水平低于術(shù)后3 d隨訪時(shí)的對(duì)照組，SOD水平高于術(shù)后3 d隨訪時(shí)的對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)阻生智牙實(shí)施微創(chuàng)拔牙術(shù)，患者術(shù)后炎癥反應(yīng)低，抗氧化能力強(qiáng)。最后比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)牙神經(jīng)損傷、鄰牙損傷及斷根的比例顯著低于對(duì)照組。提示針對(duì)阻生智牙實(shí)施微創(chuàng)拔牙術(shù)，并發(fā)癥少安全性高。

針對(duì)阻生智牙，以往傳統(tǒng)的治療方法多通過(guò)錘、敲、劈冠的去骨法進(jìn)行，其操作著力點(diǎn)易滑脫[13]，同時(shí)存在損傷周?chē)浗M織和（或）鄰牙可能[14]，而且因敲擊力度過(guò)大造成牙根移位甚至折斷導(dǎo)致牙槽骨折裂可能，甚至嚴(yán)重者還發(fā)生下頜關(guān)節(jié)脫位、下頜角骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。本研究實(shí)施的微創(chuàng)拔牙術(shù)，術(shù)中操作椅種植機(jī)、鉆頭、微創(chuàng)拔牙刀等為基礎(chǔ)進(jìn)行操作，且有效的將拔牙刀刃部與患牙牙根進(jìn)行匹配[16]，從而更順利的置入牙周間隙深部，有效的避免了錘、敲擊等操作造成的牙周間隙增寬[17-18]，更精確的改變骨阻力與牙阻力，減少手術(shù)操作噪音對(duì)患者心理的影響，縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述：針對(duì)阻生智牙實(shí)施微創(chuàng)拔牙術(shù)，能有效的縮短手術(shù)時(shí)間，緩解患者疼痛，降低炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體抗氧化能力，且并發(fā)癥少，安全性高。