甲狀腺癌根治術(shù)應(yīng)用精細(xì)被膜解剖技術(shù)的觀察

劉文曄

甲狀腺腫瘤是臨床常見(jiàn)腫瘤類型，根據(jù)腫瘤實(shí)際情況可分為良性與惡性兩種腫瘤類型，其中甲狀腺癌是最為常見(jiàn)的惡性腫瘤類型，發(fā)病率逐年攀升，且逐漸年輕化，嚴(yán)重威脅患者身心健康[1]。早期患者臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，隨著疾病進(jìn)展，中后期能夠在甲狀腺中發(fā)現(xiàn)表面凹凸不平、硬而固定的腫塊，吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞，部分患者可能有軀體疼痛、淋巴結(jié)等表現(xiàn)，病情發(fā)展到后期可能導(dǎo)致對(duì)其他組織部位造成反復(fù)侵襲，臨床多以甲狀腺癌根治手術(shù)治療分化型甲狀腺癌，能夠取得較好療效，但在臨床實(shí)踐應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷情況，對(duì)甲狀旁腺功能造成一定影響。有研究[2]表明，在甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)中應(yīng)用精細(xì)被膜解剖技術(shù)能夠有效減少上述情況的發(fā)生。為驗(yàn)證該種說(shuō)法的有效性與可靠性，此次特選取2018年8月—2020年9月于醫(yī)院接受甲狀腺癌根治術(shù)治療的患者82例進(jìn)行分析，旨在探究精細(xì)被膜解剖技術(shù)在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，具體內(nèi)容做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取于醫(yī)院接受甲狀腺癌根治術(shù)治療的82例患者。選取為2018年8月—2020年9月，納入標(biāo)準(zhǔn)：納入研究案例均經(jīng)病理學(xué)確診為合并對(duì)側(cè)良性病變或單側(cè)癌腫；術(shù)前血磷、血鈣、聲帶檢查正常；對(duì)研究流程知情并持自愿參與態(tài)度。研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有甲狀旁腺功能異常者；肺部結(jié)節(jié)患者；糖尿病患者；伴有嚴(yán)重精神疾病患者；心肝腎等重要器官器質(zhì)性病變患者；合并心腦血管疾病者；近期接受其他研究者。

將整群隨機(jī)化分組法作為本次研究分組方法。參考組共入選41例患者，其中女性患者28例，男性患者13例；年齡24～68周歲，平均（43.97±2.14）周歲；TNM分期I期12例，II期20例，III期9例。探究組共入選41例患者，其中女性患者29例，男性患者12例；年齡26～67周歲，平均（44.02±2.26）周歲；TNM分期I期13例，II期21例，III期7例。兩組一般資料比較P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

參考組實(shí)施傳統(tǒng)甲狀腺切除并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療：將真假被膜鈍性分離，根據(jù)上進(jìn)下遠(yuǎn)原則，顯露雙側(cè)腺葉，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈，對(duì)甲狀旁腺具體位置進(jìn)行辨別標(biāo)記，將集束完全切斷，結(jié)扎甲狀腺下極動(dòng)靜脈及包膜外組織等，最后將腺葉切除。術(shù)中保留2枚甲狀旁腺，徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。

探究組開(kāi)展甲狀腺切除并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+精細(xì)被膜解剖技術(shù)治療：將真假包膜銳性分離，解剖甲狀腺上級(jí)，分辨出上動(dòng)脈后支及前支等，保證操作的準(zhǔn)確性，分離環(huán)甲間隙，于真被膜貼緊部位剝離甲狀旁腺的終末分支，操作過(guò)程中注意保護(hù)甲狀旁腺，避免甲狀旁腺損傷。同時(shí)展平甲狀旁腺體，仔細(xì)鑒別喉返神經(jīng)與喉部位關(guān)系的同時(shí)，于環(huán)狀軟骨角下方顯露喉返神經(jīng)，并對(duì)其進(jìn)行向下方向的分離操作，將下極動(dòng)靜脈分支于貼緊真被膜部位進(jìn)行切斷操作并結(jié)扎，最后切斷Berry韌帶、切除腺葉，后續(xù)操作與參考組相同。術(shù)后對(duì)組間患者均留置引流管，對(duì)癥預(yù)防性應(yīng)用甲狀腺素片（生產(chǎn)廠商：杭州默沙東制藥有限公司；藥品批文：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130047；規(guī)格：40 mg×100 s）及鈣劑等。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察2組血清Ca2+水平、血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平、不良反應(yīng)發(fā)生率。檢測(cè)并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d血清Ca2+水平、PTH（甲狀旁腺激素）水平變化情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率情況。喉返神經(jīng)損傷主要是出現(xiàn)聲帶活動(dòng)障礙或聲音嘶啞；甲狀旁腺激素?fù)p傷主要是血清PTH＜15～65 mg/mL；低鈣血癥主要是血清Ca2+水平＜2.1～2.9 mmol/L，且伴有四肢麻木、口周麻木、手足抽搐等。暫時(shí)性損傷主要是經(jīng)治療后癥狀消失，永久性損傷則需持續(xù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 24.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料如不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比用（n，%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料如血清PTH、Ca2+水平用（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照分析組間血清Ca2+水平

探究組和參考組術(shù)后1～30 d血清Ca2+水平均有先降低后升高的表現(xiàn)趨勢(shì)，且探究組升高幅度明顯更大，組間對(duì)比結(jié)果P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 組間患者血清PTH水平分析

2組患者術(shù)后1～30 d血清PTH水平均呈現(xiàn)降低后升高的發(fā)展趨勢(shì)，且探究組均高于參考組，組間對(duì)比結(jié)果P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 組間患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比分析

2組低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；探究組甲狀旁腺損傷發(fā)生率低于參考組，組間對(duì)比結(jié)果P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

3 討論

甲狀腺癌是常見(jiàn)惡性腫瘤疾病，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與遺傳、地區(qū)、種族、性激素水平、TSH激素失衡、放射線照射、碘攝入量等因素有關(guān)，且部分患者有良性甲狀腺疾病隨著病情進(jìn)展可能演變?yōu)榧谞钕侔?，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺增生、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等[3]。臨床主要通過(guò)手術(shù)治療甲狀腺癌，甲狀腺癌根治術(shù)治療能夠有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，使患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)得以降低。但臨床實(shí)踐證實(shí)，甲狀腺癌根治術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的喉返神經(jīng)損傷情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，使患者生活質(zhì)量水平明顯降低，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。因此，保證治療操作的規(guī)范性有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的手術(shù)安全性[4-5]。

甲狀旁腺是小型內(nèi)分泌腺體，能夠?qū)C(jī)體Ca2+代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，分泌PTH，有效維持機(jī)體P、Ca的平衡。甲狀旁腺血供豐富，術(shù)中常由于血管結(jié)扎或誤切等，易導(dǎo)致血液供應(yīng)受阻[6]。常規(guī)手術(shù)通常以保護(hù)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)為主，大多先切除主干部位，將甲狀腺上極與下極血管切除，加上術(shù)中鈍性分離等操作，均會(huì)對(duì)血液循環(huán)造成一定影響，導(dǎo)致甲狀腺發(fā)生缺氧、缺血情況，術(shù)后可能出現(xiàn)抽搐、手足麻木等情況，對(duì)患者臨床療效與術(shù)后康復(fù)具有不利影響[7-9]。精細(xì)被膜解剖技術(shù)治療是新型治療措施，應(yīng)用到甲狀腺腺體治療中能緊靠真被膜進(jìn)行解剖，對(duì)腺體進(jìn)出部位的小血管進(jìn)行結(jié)扎，大多手術(shù)操作均在甲狀腺體位進(jìn)行，能最大限度保留甲狀旁腺原位，滿足甲狀腺血液供應(yīng)情況，且術(shù)中不深入對(duì)腺體進(jìn)行操作，能減輕喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的損傷，且不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間與手術(shù)難度[10-12]。

從研究結(jié)果來(lái)看，組間患者術(shù)后1～30 d血清Ca2+水平、血清PTH水平均呈現(xiàn)降低后升高的發(fā)展趨勢(shì)，且探究組血清PTH術(shù)后1 d（22.43±4.15）pg/mL、術(shù)后2 d（21.26±3.14）pg/mL、術(shù)后7 d（26.53±5.43）pg/mL、術(shù)后30 d（32.85±6.24）pg/mL，血清Ca2+水平均高于參考組，探究組術(shù)后1 d（2.12±0.14）mmol/L、術(shù)后2 d（2.02±0.12）mmol/L、術(shù)后7 d（2.15±0.14）mmol/L、術(shù)后30 d（2.17±0.13）mmol/L，血清PTH水平均高于參考組，組間對(duì)比結(jié)果P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；探究組甲狀旁腺暫時(shí)性損傷發(fā)生率（0%）低于參考組（12.20%），組間對(duì)比結(jié)果P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明精細(xì)被膜解剖技術(shù)在減輕患者甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率方面的效果顯著。分析原因可知，精細(xì)被膜解剖技術(shù)能夠有效保護(hù)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺功能，有效降低術(shù)后大量滲血導(dǎo)致出現(xiàn)的窒息等并發(fā)癥，對(duì)于患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)較為有利，且治療后外觀美觀，患者接受度相對(duì)而言更高[13-16]。

表1 組間患者血清Ca2+水平分析（mmol/L，±s）

表1 組間患者血清Ca2+水平分析（mmol/L，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d探究組 41 2．12±0．15 2．12±0．14 2．02±0．12 2．15±0．14 2．17±0．13參考組 41 2．13±0．18 1．85±0．12 1．76±0．10 1．88±0．13 2．03±0．14 t值 - 0．273 2 9．375 9 10．657 8 9．049 1 4．692 1 P值 - 0．785 3 0．000 0 0．000 0 0．000 0 0．000 0

表2 組間患者血清PTH水平分析（pg/mL，±s）

表2 組間患者血清PTH水平分析（pg/mL，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d探究組 41 46．32±8．93 22．43±4．15 21．26±3．14 26．53±5．43 32．85±6．24參考組 41 47．86±9．24 13．75±3．21 12．42±2．08 16．85±4．26 25．05±4．33 t值 - 0．767 3 10．593 3 15．028 4 8．980 8 6．575 8 P值 - 0．445 1 0．000 0 0．000 0 0．000 0 0．000 0

表3 組間患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比分析 [例（%）]

綜上所述，在甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)用精細(xì)被膜解剖技術(shù)能有效提高治療安全性，減少甲狀旁腺功能損傷和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。