前房深度對(duì)人工晶體術(shù)后屈光度的影響探討

郭冬香 熊義斌 林秀琴 林少君 徐亞娟

老年性白內(nèi)障是眼科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，目前治療仍以手術(shù)為主[1-2]。不同的患者根據(jù)工作、生活習(xí)慣而有遠(yuǎn)、中、近等不同的視力要求。人工晶體植入術(shù)是現(xiàn)今治療白內(nèi)障疾病的一個(gè)比較理想的計(jì)算。人工晶體度數(shù)的大小對(duì)患者的術(shù)后視力影響是非常大的。根據(jù)大部分計(jì)算公式來(lái)看，一般需要通過(guò)眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率、前房深度等數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，因?yàn)樾g(shù)后前房深度估計(jì)值在術(shù)前是不能準(zhǔn)確評(píng)估與測(cè)量的，所以，一般會(huì)造成術(shù)后屈光度與術(shù)前預(yù)估屈光度有明顯的落差。那么如何根據(jù)患者的需求精確植入對(duì)應(yīng)度數(shù)的人工晶體是每一位手術(shù)醫(yī)生非常關(guān)注的問(wèn)題。而術(shù)后前房深度是決定白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)的主要參數(shù)之一，影響植入晶體度數(shù)計(jì)算的準(zhǔn)確性，但在術(shù)前無(wú)法測(cè)得[3]。而關(guān)于前房深度（anterior chamber depth，ACD）的定義各不相同。以往研究關(guān)于ACD的定義主要有2種，Holladay將其定義為角膜后表面到有效晶狀體平面的距離，而Olsen等將其定義為角膜前表面至晶狀體前表面的距離。目前臨床上將有晶狀體的ACD定義為從角膜后表面到晶狀體前表面的距離。生理性晶體的厚度為4～4.5 mm，而人工晶體的厚度僅為1 mm[4-6]?，F(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)后前房深度因眾多因素發(fā)生明顯改變。白內(nèi)障術(shù)后后房容積明顯增大，虹膜后移，前房明顯加深[7]。有關(guān)研究[8]表明0.1 mm的ACD誤差，將導(dǎo)致術(shù)后0.25D左右的屈光誤差。為了植入更為準(zhǔn)確的人工晶體度數(shù)，提高患者視力，需要對(duì)術(shù)前術(shù)后前房深度有一個(gè)準(zhǔn)確評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2018年1月—2019年12月在醫(yī)院常規(guī)行白內(nèi)障手術(shù)并植入人工晶體患者500例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各250例。所有患者都不存在高度近視、青光眼、玻璃體、眼底疾病等相關(guān)病癥。均簽署知情同意書(shū)，且此次研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組患者男性150例（150眼），女性100例（100眼）；年齡60～79歲，平均年齡（70.29±7.09）歲。試驗(yàn)組患者男性170例（170眼），女性80例（80眼）；年齡62～80歲，平均年齡（71.02±8.17）歲。兩組患者一般臨床資料如年齡、性別等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。術(shù)前常規(guī)行視力檢查、電腦驗(yàn)光儀客觀(guān)驗(yàn)光、角膜曲率測(cè)量、眼部B超、眼軸（選?。?8 mm）、前房深度、人工晶體（選用蔡司603 P，A118.2）度數(shù)測(cè)量等檢查。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入的患者250例，均術(shù)前行電腦驗(yàn)光儀客觀(guān)驗(yàn)光、角膜曲率儀測(cè)量角膜曲率、眼科AB超測(cè)量眼軸、前房深度及SRK- II公式計(jì)算出預(yù)測(cè)植入人工晶體度數(shù)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診患者再次客觀(guān)行視力、驗(yàn)光、角膜曲率儀測(cè)量角膜曲率、眼科AB超測(cè)量的眼軸、前房深度、計(jì)算植入晶體屈光度。通過(guò)矯正視力的屈光度誤差推測(cè)出優(yōu)化的人工晶體常數(shù)。人工晶體度數(shù)計(jì)算：根據(jù)術(shù)后術(shù)眼正視化的原則，采用SRK- II公式計(jì)算所植入IOL的屈光度度數(shù)。SRK- II公式：P=A-2.5L-0.9K+C，其中P為恢復(fù)正視IOL屈光度；A為IOL常數(shù)；L為眼軸長(zhǎng)度；K為角膜屈光力；C為矯正系數(shù)[9]。

1.2.2 試驗(yàn)組 行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入的患者術(shù)組250例，植入經(jīng)過(guò)前房深度改變優(yōu)化A常數(shù)的人工晶體，比較恢復(fù)正常視力前后屈光度的誤差。其余方法與對(duì)照組相同。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

隨訪(fǎng)時(shí)間為3個(gè)月，分析每組術(shù)前術(shù)后前房深度的變化情況以及術(shù)后3個(gè)月屈光狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析，以（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析組間差異，以（n，%）表示。當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者前方深度對(duì)比

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)前的前房深度分別是（3.39±0.33）mm、（3.42±0.48）mm，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組患者手術(shù)后的前房深度都得到明顯提升，其中，試驗(yàn)組是（3.85±0.28）mm，得出術(shù)后試驗(yàn)組的前方深度明顯高于術(shù)前，通過(guò)對(duì)比手術(shù)前后組內(nèi)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組在術(shù)后是（3.99±0.37）mm，通過(guò)對(duì)比手術(shù)前后組內(nèi)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而對(duì)術(shù)后對(duì)照組與試驗(yàn)組的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后屈光狀態(tài)對(duì)比

試驗(yàn)組患者術(shù)后屈光完全矯正值為（0.93±0.21）D，對(duì)照組患者術(shù)后屈光完全矯正值為（0.83±0.19）D，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.583，P=0.000）。

2.3 術(shù)后3個(gè)月視力

經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，試驗(yàn)組患者的視力范圍在0.2～0.5 D范圍內(nèi)有192例，其占比是76.8%，而在0.6～1.0 D范圍內(nèi)有58例，其占比是23.2%。對(duì)照組患者的的視力范圍在0.2～0.5 D范圍內(nèi)有70例，其占比是28.0%，而在0.6～1.0 D范圍內(nèi)有180例，其占比是72.0%。通過(guò)統(tǒng)計(jì)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的視力變化優(yōu)于對(duì)照值，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

從生理結(jié)構(gòu)上來(lái)看，對(duì)于白內(nèi)障疾病的病情進(jìn)展來(lái)說(shuō)，一般包括4個(gè)階段：初始期、膨脹期、成熟期、過(guò)熟期等。對(duì)于膨脹期來(lái)說(shuō)，渾濁的程度能夠進(jìn)一步增加，晶狀體會(huì)變得愈發(fā)腫脹，晶體的厚度一般會(huì)超過(guò)7 mm，前房逐漸變淺。到了成熟期之后，晶狀體內(nèi)的水分能夠超過(guò)峰值，隨后會(huì)不斷減少，晶狀體腫脹的現(xiàn)象得到明顯的改善，不過(guò)卻慢慢變得更加渾濁，而前房則逐漸恢復(fù)正常。到了過(guò)熟期之后，水分會(huì)不斷減少，導(dǎo)致晶狀體的體積不斷萎縮，因?yàn)榫w核下沉導(dǎo)致晶體核顯逐漸變薄，一般只有2.5 mm左右，而前房會(huì)不斷加深。基于此，在不同階段中，晶狀體的改變必然會(huì)對(duì)術(shù)后人工晶體的預(yù)測(cè)結(jié)果帶來(lái)影響。

人工晶體植入術(shù)目前已成為白內(nèi)障手術(shù)屈光矯正的首選方法[10]。如何預(yù)計(jì)白內(nèi)障患者術(shù)后屈光狀態(tài)是眾多學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題，而前房深度改變是影響術(shù)后屈光狀態(tài)的重要因素之一。 現(xiàn)臨床上晶體計(jì)算多采用SRK- II公式計(jì)算植入人工晶體矯正度數(shù)，A常數(shù)是該公式的一個(gè)重要參數(shù)。它是IOL設(shè)計(jì)時(shí)根據(jù)袢的傾角確定的，消除了由于IOL位置不同造成ACD變化而產(chǎn)生的誤差[11]，但忽略了白內(nèi)障術(shù)后整個(gè)前房深度的改變所影響屈光度的變化。目前國(guó)內(nèi)幾乎使用國(guó)外品牌的人工晶體，由于我國(guó)人眼的各項(xiàng)生理測(cè)量值和歐美人有種族差異，國(guó)內(nèi)眼科醫(yī)師通常手術(shù)前晶體度數(shù)計(jì)算直接使用廠(chǎng)家提供人工晶體參數(shù)，易引起一定的誤差。多名人工晶體屈光度計(jì)算公式發(fā)明者推薦進(jìn)行人工晶體常數(shù)的優(yōu)化，國(guó)外多個(gè)大樣本的研究也表明常數(shù)優(yōu)化提高術(shù)后屈光矯正結(jié)果預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性并且是取得術(shù)后屈光滿(mǎn)意結(jié)果的有效方法。根據(jù)術(shù)前前房深度和晶體厚度測(cè)量所提供的術(shù)后前房深度的估計(jì)值，應(yīng)是實(shí)際工作中選擇不同屈光度人工晶體的依據(jù)。如果術(shù)前能對(duì)術(shù)后前房深度作出準(zhǔn)確估計(jì)，便可準(zhǔn)確計(jì)算人工晶體屈光度。如不注意患者前房深度而完全按照A常數(shù)選擇可能會(huì)帶來(lái)術(shù)后屈光不正，勢(shì)必影響手術(shù)質(zhì)量[12]。

表1 兩組患者前房深度對(duì)比（mm， ±s）

表1 兩組患者前房深度對(duì)比（mm， ±s）

組別 例數(shù) 前房深度 t值 P值術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 250 3．42±0．48 3．99±0．37 14．871 0．000試驗(yàn)組 250 3．39±0．33 3．85±0．28 20．094 0．000 t值 - 0．814 4．771 - -P值 - 0．416 0．000 - -

表2 兩組患者術(shù)后視力對(duì)比 [例（%）]

對(duì)此，根據(jù)本文是臨床研究能夠發(fā)現(xiàn)：兩組患者術(shù)前前房深度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組患者手術(shù)后前房深度明顯高于術(shù)前，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者術(shù)后屈光完全矯正值為（0.93±0.21）D，對(duì)照組患者術(shù)后屈光完全矯正值為（0.83±0.19）D，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.583，P=0.000）。由此來(lái)看，在實(shí)施人工晶體置入術(shù)后，患者的前方深度的變化對(duì)植入人工晶體的度數(shù)造成的影響是不容忽視的。所以，在手術(shù)前，必須要考慮到這一影響因素。按照大部分醫(yī)生的計(jì)算方式來(lái)，在計(jì)算人工晶體屈光度的過(guò)程中，則需要在原有計(jì)算結(jié)果的基礎(chǔ)上加上+1.00D～+1.50D，所以，根據(jù)本文的研究結(jié)果與大部分醫(yī)生的做法是相吻合的。

綜上所述，使用通過(guò)前房深度改變得到的優(yōu)化常數(shù)并計(jì)算白內(nèi)障植入的人工晶體屈光度，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)正常視力有一定的提高。