中西醫(yī)結(jié)合治療非危重型新型冠狀病毒肺炎的臨床觀察※

劉 鵬,韓 萍

(山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

新型冠狀病毒與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-Co V)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERSCo V)等β類冠狀病毒具有高度同源性[1],傳染性極強,病死率較高。目前新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)尚無特效藥物,中醫(yī)藥防治新冠肺炎具有重要作用。2020年2月7日,國家中醫(yī)藥管理局首次推薦清肺排毒湯用于各型新冠肺炎患者的救治[2]。2020年3月4日印發(fā)的《新冠肺炎診療方案(試行第7版)》將清肺排毒湯列入新冠肺炎的推薦救治方案[3]。相關(guān)研究顯示,清肺排毒湯對改善新冠肺炎患者發(fā)熱、咳嗽、乏力、納差、咽痛等主要癥狀均取得明顯療效[4-5]。筆者現(xiàn)將應(yīng)用清肺排毒湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療的非危重型新冠肺炎患者40例的情況總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1—3月在太原市第四人民醫(yī)院、晉中市傳染病醫(yī)院、忻州市人民醫(yī)院等醫(yī)院就診的40例非危重型新冠肺炎患者的病歷資料,其中男27例,女13例;平均年齡(34.8±8.27)歲;合并基礎(chǔ)疾病12例,包括高血壓病7例、糖尿病2例、冠心病2例、慢性支氣管炎1例;入院時中醫(yī)辨證分型為寒濕郁肺證者29例,濕熱蘊肺證者11例;患者發(fā)病平均潛伏時間(6.55±4.39)d;住院時間最短5 d(無癥狀感染者),最長31 d(病情出現(xiàn)反復(fù)者),平均(13.03±5.19)d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制訂的《新型冠狀病毒肺炎感染的肺炎診療方案(試行第4版[6]、第7版[7])》的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;能夠配合診療及調(diào)查者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 危重型新冠肺炎者;合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心腦血管、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等原發(fā)病者。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)治療 給予抗病毒及對癥治療。具體治療藥物如下:洛匹那韋/利托那韋片(Abb Vie Deutschland Gmb H&Co.KG,注冊證號H20170213,每片含洛匹那韋200 mg、利托那韋50 mg)口服,每次2片,每日2次,療程不超過10 d;阿比多爾口服,每次200 mg,每日3次,療程不超過10 d;磷酸氯喹口服,每次500 mg,每日2次,療程7 d;利巴韋林靜脈輸注,每次500 mg,每日2～3次,療程不超過10 d;α-干擾素加入滅菌注射用水2 m L霧化吸入,每次500萬U(或相當(dāng)劑量),每日2次,療程7 d。

2.2 中醫(yī)治療 給予清肺排毒湯加減口服治療。在原方基礎(chǔ)上經(jīng)山西衛(wèi)生健康委組織名老中醫(yī)專家組對患者進行辨證加減。①寒濕郁肺組方:麻黃6 g,生石膏15 g(先煎),苦杏仁9 g(后下),羌活15 g,葶藶子15 g,綿馬貫眾9 g,地龍15 g,徐長卿15 g(后下),廣藿香15 g,佩蘭9 g,蒼術(shù)15 g,茯苓45 g,白術(shù)30 g,焦山楂、焦神曲、焦麥芽各9 g,厚樸15 g,焦檳榔9 g,草果仁9 g,生姜15 g。②濕熱蘊肺組方:射干9 g,苦杏仁9 g(后下),生石膏30 g(先煎),清半夏9 g,茯苓15 g,澤瀉9 g,檳榔10 g,草果仁10 g,厚樸10 g,知母10 g,黃芩片10 g,北柴胡10 g,赤芍10 g,連翹15 g,青蒿10 g(后下),蒼術(shù)10 g,大青葉10 g,甘草片5 g。水煎服,每日1劑,每次200 m L,早晚兩次(飯后40 min),并溫服白米粥。3劑為1個療程,治療2～4個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察治療前后患者中醫(yī)癥狀改善情況。包括有無發(fā)熱、汗出、咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、腹痛、腹瀉、便秘、頭痛等癥狀,并按嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重;舌象分為舌質(zhì)、舌體、舌苔、舌底;脈象分平緩、數(shù)脈、滑脈、沉脈。②理化檢查指標(biāo)。包括新型冠狀病毒核酸檢測、胸部CT、白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶、血肌酐、肝功能等。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎感染的肺炎診療方案(試行第4版[6]、第7版[7])》制定。治愈:體溫恢復(fù)正常3 d以上,肺部影像學(xué)提示炎癥明顯吸收,連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(間隔至少1 d),中醫(yī)臨床癥狀消失;有效:體溫恢復(fù)正常3 d以上,肺部影像學(xué)提示炎癥明顯吸收,連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(間隔至少1 d),中醫(yī)臨床癥狀明顯改善;無效:新型冠狀病毒核酸檢測陽性,肺部影像學(xué)提示炎癥無明顯變化或加重,中醫(yī)臨床癥狀無明顯改善或加重;死亡。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)癥狀比較 治療后,40例患者發(fā)熱、汗出、咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、腹痛、腹瀉、便秘、頭痛等癥狀與舌苔、脈象等均優(yōu)于治療前(P＜0.05)。治療前,寒濕郁肺組與濕熱蘊肺組中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),治療后兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前(P＜0.01),但組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1、2、3、4。

表1 40例非危重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后中醫(yī)癥狀比較[例(%)]

表2 40例非危重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后舌苔比較[例(%)]

表3 40例非危重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后脈象比較[例(%)]

表4 寒濕郁肺組與濕熱蘊肺組患者中醫(yī)癥狀積分比較(分,±s)

表4 寒濕郁肺組與濕熱蘊肺組患者中醫(yī)癥狀積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后積分寒濕郁肺組 29 9.80±2.30 0.90±0.32△濕熱蘊肺組 11 9.10±3.10 0.90±0.28△

(2)理化指標(biāo)比較 治療后,40例患者肺部影像學(xué)提示炎癥明顯吸收、連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性,淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)水平均高于治療前(P＜0.05),降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血清肌酸激酶、血清肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、血肌酐水平均低于治療前(P＜0.05)。見表5。

(3)臨床療效 40例患者經(jīng)治療后均治愈出院。

4 討論

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒,其在體外分離培養(yǎng)時,4 d左右即可出現(xiàn)在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)[8],可侵襲肺臟、肺門淋巴結(jié)及其他器官,嚴(yán)重者危及生命。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第8版)》推薦的抗病毒藥物包括洛匹那韋/利托那韋、α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等[8]。其中,洛匹那韋/利托那韋為病毒反轉(zhuǎn)錄抑制劑,洛匹那韋通過和病毒蛋白酶結(jié)合使產(chǎn)生的病毒顆粒不成熟且無傳染性,利托那韋可抑制肝臟對洛匹那韋的代謝,提高其血藥濃度,二者發(fā)揮協(xié)同作用,共同抑制SARS-CoV、MERS-CoV等復(fù)制。阿比多爾可直接抑制流感病毒、SARS-Co V、MERSCoV的復(fù)制,其在體外實驗中能有效抑制新型冠狀病毒[9]。α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹等均可抑制病毒復(fù)制。但上述藥物的有效性仍需進一步臨床觀察。

新冠肺炎可歸于中醫(yī)“溫疫病”范疇?！稖?zé)嵴摗费?“溫邪上受,首先犯肺?！币叨拘皻鈴目诒嵌?肺胃先受,邪郁肺衛(wèi),使肺失宣發(fā)肅降,故初期多有發(fā)熱、身熱不揚,伴干咳、乏力、納差等癥狀。疾病早期患者以白厚苔、白厚膩苔為主,到中期或體質(zhì)虛弱者則表現(xiàn)為黃厚苔或黃厚膩苔,并出現(xiàn)高熱,具有明顯的寒濕郁表、郁久化熱的特點。故從該病流行病學(xué)特點及患者臨床癥狀分析,其為外感濕毒,病位在肺衛(wèi),病機為寒濕郁肺或濕熱蘊肺。

清肺排毒湯由射干麻黃湯(去大棗、五味子)、麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯(去人參、大棗)、橘枳姜湯等組成,并加入山藥、藿香。發(fā)病初期,寒濕疫毒蘊肺,予麻黃湯以發(fā)散風(fēng)寒;當(dāng)寒濕疫毒入里化熱或濕熱蘊肺時,加石膏而成麻杏石甘湯以清熱化濕;寒濕痰飲阻肺、肺氣上逆而喘鳴,予射干麻黃湯以宣肺化飲平喘;表證不解或失治誤治,傳變?nèi)肜?或正邪交爭于半表半里之間,則加小柴胡湯以和解少陽、祛邪外出;濕邪易傷脾胃,故健脾護胃貫穿始終,予五苓散健脾化濕。全方共奏散寒解毒、化飲平喘、健脾除濕之功。趙靜等[10]研究顯示,清肺排毒湯成分眾多,能通過多靶標(biāo)(如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子、絲裂原活化蛋白激酶1、白細(xì)胞介素-10等)對患者起到綜合治療作用。該方作用的首要部位為肺衛(wèi),其次為脾胃。通過調(diào)控諸多與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2共同表達的蛋白及與疾病密切相關(guān)的諸多信號通路,起到免疫調(diào)節(jié)、抵抗炎性反應(yīng)等作用;其能作用于病毒復(fù)制所必需的蛋白-核糖體蛋白,從而抑制病毒m RNA翻譯,達到抗病毒目的[11]。

本研究所用寒濕郁肺組方在清肺排毒湯基礎(chǔ)上去黃芩、枳實、紫菀、款冬花、山藥等,加羌活、葶藶子、綿馬貫眾、地龍、徐長卿、佩蘭、厚樸、焦檳榔、草果仁等,使清熱之力稍減,散寒除濕、化痰平喘、祛邪解毒之效增強;濕熱蘊肺組方在清肺排毒湯基礎(chǔ)上去麻黃、桂枝、生姜、白術(shù)、枳實、紫菀、款冬花等,加知母、赤芍、連翹、青蒿、蒼術(shù)、大青葉、檳榔、草果仁、厚樸,使溫肺散寒之力減弱,清熱除濕、化痰解毒、祛邪外出之效增強。

本研究結(jié)果顯示,治療后,患者發(fā)熱、汗出、咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、腹痛、腹瀉、便秘、頭痛等癥狀與舌苔、脈象均明顯改善;寒濕郁肺組與濕熱蘊肺組中醫(yī)證候積分均低于治療前,但兩組組間比較無差異。治療過程中,部分患者演變?yōu)榉纹商撟C、痰濕內(nèi)阻證,經(jīng)隨后的辨證施治均逐漸康復(fù)。治療后,40例患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)水平均高于治療前(P＜0.05),C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血清肌酸激酶、血清肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、血肌酐水平均低于治療前(P＜0.05),治療后患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)均明顯改善,2次以上新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果均為陰性,在出院后的隨訪中無病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。該結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯改善非危重型新冠肺炎患者臨床癥狀,促進患者早日康復(fù)。

相關(guān)研究表明,中西醫(yī)結(jié)合治療在改善主要臨床癥狀、縮短患者住院時間方面相較于單純西藥治療顯示出較大優(yōu)勢,可顯著改善疾病初期患者的臨床癥狀、防止疾病向重癥轉(zhuǎn)化[12]。但本研究未比較單純中、西醫(yī)治療的療效差異,故不能闡明單純中醫(yī)治療的優(yōu)勢所在。目前中醫(yī)藥治療新冠肺炎的有效性、安全性得到了充分的肯定,并受到世界衛(wèi)生組織的高度評價,隨著我國對新冠肺炎防控力度的日益加大,無癥狀感染者及非危重癥患者已占據(jù)優(yōu)勢比例,中醫(yī)藥早期、全程介入治療將日益顯示出其巨大優(yōu)勢。