基于數(shù)據(jù)挖掘的艾灸治療腰痹病臨床應(yīng)用規(guī)律分析*

覃斯妤，焦 琳，程 攀，肖源詣，李 軍

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

腰痹病是由腰部局部退變、周?chē)窠?jīng)組織受到壓迫引起的,以腰部和腿部疼痛為主要癥狀的病癥,歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)的腰痹病有腰椎間盤(pán)突出癥、第三腰椎橫突綜合征和腰肌勞損等疾病。對(duì)腰痹病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多以藥物治療、手術(shù)治療為主，具有一定的副作用與風(fēng)險(xiǎn)性。而艾灸治療腰痹病操作方便、療效好、患者痛苦小和安全性高。但灸法治腰痹病的臨床文獻(xiàn)繁雜，缺乏一定的規(guī)律性，因此筆者運(yùn)用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)近20年艾灸治療腰痹病的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為艾灸的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

選用2000年1月1日—2019年12月31日收錄于中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(WANFANG)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)、Pubmed、Cochrane Library及Embase數(shù)據(jù)庫(kù)里艾灸治療腰痹病的臨床文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

艾灸中文以“艾灸”“灸法”等為主題詞，腰痹病中文以“腰痛”“腰痹”“腰疼”“痹證”“腰椎間盤(pán)突出癥”“腰肌勞損”及“第三腰椎橫突綜合征”等為主題詞,前后以“AND”相連。艾灸英文以“moxibustion”“moxabustion”等為主題詞，腰痹病英文以“l(fā)ow-back bi syndrome”“l(fā)ow back pain”“prolapse of lumbar intervertebral disc”“l(fā)umbar inter-vertebral disc herniation”“l(fā)umbar muscle strain”“three lumbar transverse process syndrome”等為主題詞，前后以“AND”相連。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①納入文獻(xiàn)為灸法治療腰痹病的臨床研究文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)研究對(duì)象為腰痹病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]；③治療組以灸法為主要干預(yù)方法或艾灸聯(lián)用其它方法,但仍以艾灸為主。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、文獻(xiàn)研究、綜述和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等文獻(xiàn)；②同一組中干預(yù)方法包含3種或3種以上的文獻(xiàn)；③艾灸穴位不明確，只針不灸的文獻(xiàn)；④臨床病例小于10例的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)取年限最近的1篇。

1.5 數(shù)據(jù)提取及處理

1.5.1 數(shù)據(jù)提取 對(duì)最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行信息的提取，運(yùn)用Excel 2010建立艾灸治療腰痹病的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入內(nèi)容包括：艾灸種類、灸量、治療方法及穴位處方,錄入時(shí)參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》對(duì)穴位名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5.2 數(shù)據(jù)處理 運(yùn)用Excel 2010對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的艾灸種類、灸量、治療方法、穴位頻次、腧穴所在部位及歸經(jīng)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；運(yùn)用SPSS Modeler 18.0對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；運(yùn)用SPSS Statistics 23.0對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的腧穴進(jìn)行聚類分析。

1.6 檢索結(jié)果

根據(jù)上述檢索策略，共檢索出中英文文獻(xiàn)1 771篇。通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要和全文相結(jié)合進(jìn)行篩查，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1 663篇，包括:重復(fù)檢出的文獻(xiàn)514篇，綜述、評(píng)論和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)386篇，內(nèi)容與主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)436篇，艾灸穴位不明確的文獻(xiàn)237篇，治法為3種或3種以上的文獻(xiàn)90篇，最終納入108篇文獻(xiàn)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果流程圖

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)治療方法分析

納入的108篇文獻(xiàn)中，以綜合療法為主，其中灸法與針刺組合的有40篇，且以溫針灸為主。其次為單純灸法、灸法結(jié)合推拿和中藥口服等治療手段。具體詳見(jiàn)表1。本研究中灸法種類包括艾條灸、艾炷灸、溫灸器灸、溫針灸和其他灸法5類，其中以艾條灸所占比例最高，其次為溫灸器灸。詳見(jiàn)表2。對(duì)納入文獻(xiàn)艾灸時(shí)間與頻率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)艾灸治療時(shí)間多以21～30 min或3～5壯艾炷為主，1次/d的頻率進(jìn)行治療，但也有部分文獻(xiàn)的治療時(shí)間、頻率未明確描述。具體見(jiàn)表3。

表1 治療方法統(tǒng)計(jì)

表2 灸法種類統(tǒng)計(jì)

表3 艾灸治療腰痹病的灸量統(tǒng)計(jì)

2.2 取穴頻次分析

對(duì)納入的108篇文獻(xiàn)穴位頻次進(jìn)行分析，共使用穴位53個(gè)，腧穴使用總頻次471次，經(jīng)外奇穴使用45次，十四經(jīng)穴共使用426次，其中腎俞頻次最高，其次為腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、委中和大腸俞，頻次均為30次以上，現(xiàn)將頻次前15的腧穴按降序排列。詳見(jiàn)表4。

表4 艾灸穴位頻次統(tǒng)計(jì)

2.3 穴位的部位及歸經(jīng)分析

對(duì)納入的108篇文獻(xiàn)經(jīng)脈進(jìn)行分析，共涉及經(jīng)脈9條。腧穴分布較多的經(jīng)脈為膀胱經(jīng)、督脈。見(jiàn)表5。對(duì)取穴所在部位進(jìn)行分析，腧穴分布較多的部位為腰背部、下肢部。見(jiàn)表6。

表5 歸經(jīng)類別統(tǒng)計(jì)

表6 腧穴部位分布情況

2.4 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)納入文獻(xiàn)中頻次前15的穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，最低支持度設(shè)置為10%，最小置信度設(shè)置為70%，表7顯示支持度排名前10的腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則。支持度指前后兩個(gè)項(xiàng)集同時(shí)出現(xiàn)的概率，置信度指的是前項(xiàng)出現(xiàn)條件下，后項(xiàng)出現(xiàn)的概率[3]。如腰陽(yáng)關(guān)出現(xiàn)時(shí),腎俞出現(xiàn)的概率是86.05%,支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方占38.739%(支持度=38.739%)。

表7 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.5 穴位聚類分析

對(duì)納入文獻(xiàn)中頻次前15的腧穴進(jìn)行聚類分析。結(jié)果見(jiàn)圖2。由樹(shù)狀圖可將腧穴分為兩大類，第一類是腎俞為主穴，第二類為加減配穴。第二類又可分為7組有效聚類群，分別為關(guān)元-神闕-足三里-氣海、關(guān)元俞-膀胱俞、環(huán)跳-陽(yáng)陵泉、大腸俞-委中、命門(mén)-腰陽(yáng)關(guān)、阿是穴和夾脊。

圖2 聚類分析樹(shù)狀圖

3 討論

腰痹病屬于中醫(yī)“腰痛”“痹證”范疇，多因外感風(fēng)寒濕邪、跌打外傷致使腰部經(jīng)脈受損，氣血痹阻，不通則痛；亦或是正氣虧虛、腎氣不足，致經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛[4]。清代程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》中記載：“大抵腰痛,悉屬腎虛,既挾邪氣,必須祛邪,如無(wú)外邪,則惟補(bǔ)腎而已”，故治療腰痹應(yīng)以祛邪通絡(luò)、固腎培元為治療原則。清代吳儀洛《本草從新》中載:“艾葉苦辛,生溫,熟熱,純陽(yáng)之性,能回垂絕之陽(yáng)……能透諸經(jīng)而除百病”?？芍~的純陽(yáng)溫?zé)嶂允沟镁姆ň哂谢仃?yáng)救逆、溫經(jīng)散寒的作用[5]，為治療腰痹病的常用外治法之一。同時(shí)現(xiàn)代研究也表明艾灸可以通過(guò)激活腦內(nèi)的內(nèi)阿片肽系統(tǒng)、降低導(dǎo)致疼痛的炎性因子而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[6-7]。因此總結(jié)灸法治療腰痹病的臨床規(guī)律具有重要意義。

納入的108篇文獻(xiàn)中，治療方法中灸法與針刺的組合所占比例最高，且以溫針灸為主。其次為單純灸法、灸法結(jié)合推拿和中藥口服等治療手段。在一定程度上說(shuō)明臨床上治療腰痹病時(shí)灸與針刺的組合較為常用。正如《千金翼方》記載:“凡病皆由氣血壅滯，不得宣通；針以開(kāi)導(dǎo)之，灸以溫通之?！贬槾叹哂惺柰ń?jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，而艾灸產(chǎn)生的溫?zé)嶙饔猛ㄟ^(guò)針身直達(dá)穴位深層，能有效地緩解局部肌肉緊張，加速血液循環(huán)以達(dá)到緩解腰部疼痛的目的[8]。對(duì)納入文獻(xiàn)艾灸種類進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，艾條灸和溫灸器灸比例較高，其中艾條灸以溫和灸為主。溫和灸因艾灸溫度溫和穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)單而應(yīng)用較廣，溫灸器灸相比其它灸法則具有施灸面積大、節(jié)省人力等優(yōu)勢(shì)。臨床醫(yī)生通常以施灸壯數(shù)、艾灸時(shí)長(zhǎng)來(lái)衡量灸量的大小?！侗怡o心書(shū)》記載:“大病灸百壯，小病不過(guò)三五七壯”，對(duì)納入文獻(xiàn)的灸量及頻次進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，艾灸治療時(shí)間多以21～30 min或3～5壯，1次/d的頻率進(jìn)行治療。但因艾炷大小、松緊度的差異，部分文獻(xiàn)的治療時(shí)間、頻率未明確描述[9]，因此統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定的偏差。

對(duì)選穴頻次進(jìn)行分析，納入文獻(xiàn)中頻次較高的穴位為腎俞，其次為腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、委中和大腸俞。同時(shí)本研究通過(guò)對(duì)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)，腎俞-腰陽(yáng)關(guān)的關(guān)聯(lián)度最高，其次為腎俞-命門(mén)、腎俞-委中、腎俞-大腸俞。說(shuō)明以上5個(gè)高頻穴位在臨床中也經(jīng)常配合使用。腎俞為腎之背俞穴，腎精聚集之處?！端貑?wèn)·脈要精微論》云:“腰者腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣”，說(shuō)明腰為腎之府，腎氣虧虛是腰痹病發(fā)生之根本，因此艾灸腎俞具有補(bǔ)腎壯腰、培元固本之功[10]。腰陽(yáng)關(guān)為督脈穴位，為元陰元陽(yáng)交會(huì)之處，艾灸此穴可通督脈、調(diào)腎氣，激發(fā)元?dú)忮︷B(yǎng)腰部[11]。《三十六難》曰：“命門(mén)者,諸神精之所舍,原氣之所系也”，而命門(mén)穴為命門(mén)體表之門(mén)戶，艾灸此穴能振奮一身之陽(yáng)氣，激發(fā)腎間之動(dòng)氣[12]?，F(xiàn)代研究證實(shí)命門(mén)穴的解剖位置位于脊神經(jīng)T12～L3,刺激命門(mén)穴能減輕受損神經(jīng)周?chē)难装Y、水腫，同時(shí)改善血液循環(huán)，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[13-14]?！鹅`樞·始終》記載:“病在腰者取之腘”，腘指委中穴，委中為膀胱經(jīng)合穴及下合穴，能激發(fā)膀胱經(jīng)經(jīng)氣達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的作用。研究證實(shí)委中穴可以使經(jīng)脈線上皮膚血流升高，改善微循環(huán)的同時(shí)加快新陳代謝，進(jìn)而達(dá)到榮則不痛的效應(yīng)[15-16]。大腸俞為膀胱經(jīng)之背俞穴，如《針灸大成》記載:“主脊強(qiáng)不得俛仰,腰痛”,說(shuō)明大腸俞穴亦是治療腰痹病常用穴之一。

對(duì)納入文獻(xiàn)的穴位歸經(jīng)及部位進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，腧穴分布較多的經(jīng)脈為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈，高頻穴位多分布在腰背部及下肢部，說(shuō)明腰痹病的臨床取穴重視循經(jīng)取穴、局部取穴和遠(yuǎn)道取穴的選穴規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·骨空論》載:“督脈者……貫脊屬腎。與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥……循肩膊內(nèi)，俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎”，說(shuō)明兩經(jīng)循行都經(jīng)過(guò)腰背部，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)古稱“巨陽(yáng)”，為諸陽(yáng)氣之宗屬，督脈為陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)氣。取兩經(jīng)腧穴可以溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛，能治療風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)所致的腰腿痛[17]，也體現(xiàn)了循經(jīng)選穴的規(guī)律。而腰背部與下肢部的穴位分布特點(diǎn)則是對(duì)腧穴局遠(yuǎn)部選穴規(guī)律的運(yùn)用。選用腰背部的腧穴,體現(xiàn)了“腧穴所在、主治所在”的腧穴近治作用，選用下肢部腧穴則體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)、主治所及”的腧穴遠(yuǎn)治作用[18]。

對(duì)聚類分析結(jié)果進(jìn)行分析，可將腧穴分為兩大類，腎俞穴歸為第一大類，也是灸法治療腰痹病的主穴。第二大類又可分為7組有效聚類群，作為治療腰痹病的加減配穴。第1組關(guān)元-神闕-足三里-氣?？芍委熖摀p型腰痹病，關(guān)元穴為任脈與足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，為“陰中之陽(yáng)穴”可通調(diào)陰陽(yáng),研究表明艾灸關(guān)元穴不僅可增強(qiáng)人體免疫力，也具有一定的鎮(zhèn)痛作用[19];神闕位于臍部，能溫腎固本;氣?？晒虜z元?dú)?，足三里健脾養(yǎng)血、益氣和胃；灸以上四穴可補(bǔ)虛扶正。第2組中關(guān)元俞、膀胱俞都為膀胱經(jīng)俞穴，兩穴聯(lián)用可調(diào)和膀胱經(jīng)氣血達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)止痛的作用。第3組中環(huán)跳為足少陽(yáng)膽經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)交會(huì)穴，能祛風(fēng)化濕，陽(yáng)陵泉為筋會(huì)穴，具有舒筋活絡(luò)之功，明代徐鳳《針灸大全》中《長(zhǎng)桑君天星秘訣歌》載:“冷風(fēng)濕痹針何處，先針環(huán)跳次陽(yáng)陵”，因此兩穴聯(lián)用能祛風(fēng)散寒止痛，治療風(fēng)寒濕邪所致腰痹[20]。第4組中大腸俞是治療腰痛常用穴位，可疏通腰部氣血，委中為膀胱經(jīng)合穴，為膀胱經(jīng)經(jīng)氣深聚之處，兩穴合用體現(xiàn)了遠(yuǎn)近配穴法，可治療腰痹病及所致的下肢疼痛。第5組中命門(mén)為腎陽(yáng)聚集之處，腰陽(yáng)關(guān)為下焦元?dú)庵P(guān),灸治兩穴可振奮陽(yáng)氣、強(qiáng)腎固本[21]。第6組中阿是穴以痛為腧，可調(diào)和局部氣血，治療氣滯血瘀型腰痛。第7組中夾脊穴聯(lián)通督脈與膀胱經(jīng)，因此艾灸夾脊穴能激發(fā)兩經(jīng)脈之陽(yáng)氣，使腰部經(jīng)脈通暢，散瘀止痛[22]。

綜上，通過(guò)對(duì)灸法治療腰痹病的臨床應(yīng)用規(guī)律的分析，筆者發(fā)現(xiàn)治療腰痹病最常用的艾灸方式為溫和灸和溫灸器灸，常用的治療方法為艾灸與針刺組合,頻次較高的穴位為腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、委中和大腸俞，關(guān)聯(lián)性最高的穴組為腎俞-腰陽(yáng)關(guān)。同時(shí)通過(guò)聚類分析發(fā)現(xiàn)，腎俞穴為灸法治療腰痹病的主穴，其余穴位為臨床加減配穴，在一定程度上為艾灸的臨床應(yīng)用提供參考。