基于調(diào)神理論針刺治療失眠伴輕度焦慮臨床研究*

王筱鑫，方思瞳，孫穎哲，孫遠(yuǎn)征△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

失眠通常指患者對睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，也是臨床上最常見的睡眠障礙類型[1]。失眠會(huì)產(chǎn)生恐懼和焦慮等不良情緒，40%～50%患有失眠障礙的人群存在其他的精神疾病，也是自殺的獨(dú)立預(yù)測因素之一[2-3]。而焦慮狀態(tài)下會(huì)加重失眠程度，增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，使大腦長期處于疲勞緊張狀態(tài)，增加大腦負(fù)擔(dān)及耗能[4],致病情反復(fù)，纏綿難愈，甚則依靠鎮(zhèn)靜劑方可入眠。長期服用西藥易形成依賴性，針刺治療失眠伴輕度焦慮療效肯定。本研究基于調(diào)神理論針刺治療失眠，對伴有輕度焦慮狀態(tài)者效果頗佳，研究如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究患者來自2019年3月—2020年2月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二科收治病例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)64例，就診的先后次序按隨機(jī)數(shù)字表法分為調(diào)神組和對照組，每組各32例。研究期間，共脫落4例，實(shí)際完成60例。對照組有效病例30例，剔除2例(1例中途更換了其他的治療方案，1例中途自行口服安眠藥物)；調(diào)神組有效病例30例，剔除2例(均因中途自行退出治療)。剔除病例數(shù)符合丟失病例比例要求，其余納入60例依從性良好。其中調(diào)神組男性/女性為16/14例，平均年齡(52.33±4.94)歲，平均病程(37.40±10.61)d；對照組男性/女性為18/12例，平均年齡(50.37±3.83)歲，平均病程(35.93±7.82)d。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照DSM-V[5]、ICD-1和《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》[6]等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于非器質(zhì)性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①癥狀大多失眠，表現(xiàn)為入睡困難、多夢易醒，睡眠質(zhì)量差且醒后無法入睡，醒后伴疲勞感；②對自身失眠過度恐懼；③睡眠質(zhì)量差導(dǎo)致苦悶及社交能力降低；④每周達(dá)3次以上，并且持續(xù)時(shí)間高達(dá)1個(gè)月以上。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，內(nèi)容如下：①輕癥患者表現(xiàn)為入睡困難或入睡后容易驚醒，驚醒后無法再次入睡；重癥患者整夜無法入睡；②伴隨諸多其他病癥，如頭痛、疲乏、記憶力減退和多夢等；③經(jīng)過西醫(yī)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查后，未發(fā)現(xiàn)其他異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合失眠的中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70周歲；③7分<匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分<21分；④7分≤漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分<14分；⑤睡眠狀況自評量表(SRSS)評分>10分；⑥7日內(nèi)沒有進(jìn)行其他的治療；⑦能夠配合此方案治療；⑧神經(jīng)系統(tǒng)的查體沒有明顯陽性體征，沒有其他器質(zhì)性病變;⑨患者自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①器質(zhì)性疾病或精神類藥物所導(dǎo)致的失眠焦慮；②不積極配合治療和完成量表填寫者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并患有心血管、腎、肝及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者或精神疾患者；⑤符合針刺禁忌癥者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤納者；②納入后無任何復(fù)診記錄者；③因暈針、無法耐受疼痛等原因，主動(dòng)提出退出者；④療程中加入其他非醫(yī)囑治療，影響試驗(yàn)有效性者；⑤各種原因?qū)е炉煶涛礉M而退出試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 對照組

2.1.1 取穴 印堂、四神聰、安眠、神門、照海和申脈(參照《針灸學(xué)(第10版)》)。

2.2.2 操作 囑患者取仰臥位，醫(yī)者采用 0.35 mm×40 mm 安迪牌無菌針灸針，對需針刺處皮膚消毒后進(jìn)針。針刺得氣后留針30 min。

2.2 調(diào)神組

2.2.1 取穴 在對照組取穴基礎(chǔ)上，加取百會(huì)、神庭和本神(雙側(cè))穴。

2.2.2 操作 患者體位及針刺前準(zhǔn)備同對照組，百會(huì)穴向后平刺進(jìn)針至帽狀腱膜下，神庭、本神(雙側(cè))穴沿經(jīng)脈向上、向下各刺1針，并施加小幅度頻速重復(fù)刺激達(dá)200 r/min以上，3～5 min/次，留針30 min后再捻轉(zhuǎn)1次。余穴針刺同對照組，留針時(shí)間為30 min，以局部得氣為度。

2.3 療程

兩組療程均為每日1次，每周治療6次，連續(xù)治療4周。

3 評價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 作為首要觀察指標(biāo)。觀察治療前、治療后患者的PSQI評分，分析評定患者的睡眠障礙程度，比較治療前后PSQI評分以評價(jià)治療效果。

3.1.2 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton depression scale,HAMA) 作為次要觀察指標(biāo)，觀察治療前、治療后HAMA評分，以評價(jià)針刺對焦慮狀態(tài)的影響。

3.1.3 睡眠狀況自評量表(Self-rating scale of sleep,SRSS) 作為睡眠狀況次要觀察指標(biāo)，觀察治療前、治療后SRSS評分，以評價(jià)患者治療前后睡眠問題有無改善。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

PSQI減分率=(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分)]×100%。①痊愈：PSQI減分率≥75%；②顯效：50%≤PSQI減分率<75%；③有效：25%≤PSQI減分率<50%；④無效：PSQI減分率<25%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

5 結(jié)果

5.1 兩組治療前后PSQI總評分比較

治療前，兩組患者PSQI總評分具有可比性(P>0.05)。治療后，兩組患者PSQI總評分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且調(diào)神組總評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示兩組對失眠均有改善，調(diào)神組改善失眠的能力優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后PSQI總評分比較

5.2 兩組治療前后HAMA總評分比較

治療前，兩組患者HAMA總評分具有可比性(P>0.05)。治療后，兩組患者HAMA總評分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且調(diào)神組與對照組相比HAMA總評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示調(diào)神組可有效改善患者焦慮情緒。見表2。

表2 兩組治療前后HAMA總評分比較

5.3 兩組治療前后SRSS總評分比較

治療前，兩組患者SRSS總評分具有可比性(P>0.05)。治療后，兩組患者SRSS總評分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且調(diào)神組總評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SRSS總評分比較

5.4 兩組治療后總有效率比較

治療后，調(diào)神組總有效率(93.3%)顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示調(diào)神組療效優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組治療后總有效率比較 [例(%)]

6 討論

失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇。睡眠對于人類的重要性不言而喻，不能得到良好的睡眠，會(huì)導(dǎo)致記憶力、注意力和邏輯思維能力下降，影響患者的正常工作起居生活，影響工作的效率，生活的樂趣感和價(jià)值感都會(huì)大打折扣。且相關(guān)研究指出，失眠患者睡眠質(zhì)量與焦慮程度呈正相關(guān)，睡眠質(zhì)量低下，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的相互制約作用失衡，引起焦慮、抑郁等不良情緒的發(fā)生發(fā)展。睡眠質(zhì)量越差，焦慮程度越嚴(yán)重[8]。而焦慮情緒會(huì)延長快波睡眠，進(jìn)而引發(fā)睡眠障礙[9]。失眠與焦慮的雙向刺激影響狀態(tài)伴隨著患者的起居與生活，使患者對入睡產(chǎn)生恐懼驚慌與無力感。針刺能夠降低交感神經(jīng)的活性，提高迷走神經(jīng)張力，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡，緩解自主神經(jīng)功能紊亂引起的失眠及情緒方面癥狀[10]。

《景岳全書·雜證謨》云：“蓋寐本乎陰, 神其主也。神安則寐, 神不安則不寐”。長期、慢性和持續(xù)性的情志刺激不僅影響“神”活動(dòng)，更傷“神”本身，導(dǎo)致神失其機(jī)，神不御形，進(jìn)而加重失眠[11]?？梢娚裨谡{(diào)節(jié)睡眠狀態(tài)中起著重要作用。因此，針對治療失眠伴輕度焦慮的患者，主張重“調(diào)神”，調(diào)臟腑，通經(jīng)絡(luò)，以平陰陽，極佳的體現(xiàn)了中醫(yī)調(diào)神理論的應(yīng)用特色。調(diào)神理論是以中醫(yī)“形神合一”作為治療立法基本思想，以達(dá)“形神協(xié)調(diào)”之效的治療理論?！靶闻c神俱”，神本于形而生，形盛則神充，神旺則形壯?！胺泊讨?，必先本于神”更加強(qiáng)調(diào)了“神”在針刺治療中的作用。經(jīng)孫遠(yuǎn)征教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，確立百會(huì)、神庭和雙側(cè)本神穴合用以調(diào)神止疾，療效顯著[12-13]。

百會(huì)與神庭，通督調(diào)腦以調(diào)神?！澳X為元神之府”，主宰生命活動(dòng)，是情志意識(shí)思維活動(dòng)的樞紐；“督脈貫脊，上至風(fēng)府，入屬于腦”，升降氣機(jī)，斡旋元?dú)?，溝通臟腑[14]。督脈為陽經(jīng)經(jīng)氣會(huì)聚流通之地，能夠會(huì)集與調(diào)控五臟六腑之氣血，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體升降制動(dòng)與陰陽平衡，不僅從循行上作用于腦，也通過溝通臟腑，調(diào)整氣血運(yùn)行，濡養(yǎng)腦髓，以資元神。百會(huì)、神庭為督脈要穴，針刺二穴可起到暢通督脈、調(diào)腦調(diào)神之功。百會(huì)為各陽脈交會(huì)處，刺激百會(huì)穴可調(diào)動(dòng)人體百脈之功能，補(bǔ)陽填陰，一穴通百脈，達(dá)到四兩撥千斤的效果[15]。神庭穴為神之匯聚之地，生于發(fā)際陰陽變化之處，能調(diào)節(jié)陰陽變化過程以治療不寐癥[16]。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺百會(huì)穴可誘導(dǎo)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的合成與分泌，緩解因情緒緊張加重中樞神經(jīng)興奮，保證快速動(dòng)眼睡眠，改善睡眠質(zhì)量能力[17]。在腦部結(jié)構(gòu)上，針刺百會(huì)穴可能通過激活下丘腦區(qū)和升高顳葉區(qū)信號來調(diào)節(jié)情緒，促進(jìn)睡眠的作用并改變額葉區(qū)信號來調(diào)節(jié)情志、抗抑郁樣行為[15]。

雙側(cè)本神，調(diào)少陽以調(diào)神。一則，《黃帝內(nèi)經(jīng)》描述:“衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽。不得入于陰，故目不瞑”。即指出失眠主要因陽不入陰、陰陽失調(diào)所致[18]。少陽為樞，既是病邪的出入場所, 病情轉(zhuǎn)變的門戶, 同時(shí)也是衛(wèi)氣由陽入陰、由陰出陽的樞紐, 因此少陽樞機(jī)不利是導(dǎo)致衛(wèi)陽不入營陰的病機(jī)關(guān)鍵[19]。二則，少陽膽與肝相表里，而肝又為陰中之少陽，具有協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志的作用[20]。故選取足少陽膽經(jīng)穴——本神穴以調(diào)暢少陽樞機(jī)、調(diào)情志和平衡陰陽以調(diào)神。

百會(huì)、神庭和本神三穴合用通達(dá)督脈經(jīng)氣、疏經(jīng)解郁以調(diào)神安眠，從而使氣血得以運(yùn)行，筋脈得以濡養(yǎng)，失眠及其伴隨的焦慮狀態(tài)均可得以改善。相關(guān)研究表明，失眠與焦慮的發(fā)生與大腦額葉的相關(guān)表達(dá)異常有關(guān)[21-22]。根據(jù)大腦皮層投射區(qū)域的定位，神庭穴和雙側(cè)本神穴正位于大腦的額葉部位，對三穴施加小幅度200 r/min以上頻速重復(fù)捻轉(zhuǎn)刺激，使針感透過高阻抗顱骨刺激大腦相應(yīng)的區(qū)域，刺激額葉及其他大腦分區(qū)，很好地調(diào)整人體的精神活動(dòng)，緩解患者的輕度焦慮狀態(tài)，有效治療失眠伴輕度焦慮[23]。與印堂、四神聰、安眠、神門、照海和申脈合用，共奏調(diào)腦、調(diào)心、調(diào)經(jīng)和調(diào)神之功。

本研究結(jié)果顯示，調(diào)神組和對照組治療后在PSQI、HAMA和SRSS評分方面均有明顯降低，且調(diào)神組療效優(yōu)于對照組。調(diào)神組針刺不僅針對失眠治療，同時(shí)注重調(diào)節(jié)患者焦慮情緒，改善失眠與焦慮的雙向影響，可更加有效地緩解失眠問題，對減輕失眠伴發(fā)的輕度焦慮也有著顯著療效。由于本研究僅為探索性小樣本量對照試驗(yàn)，日后應(yīng)該增加樣本量，多組對照，加入隨訪期。并結(jié)合多導(dǎo)睡眠圖、腦功能核磁等客觀指標(biāo)，探索可能機(jī)制，從而為治療失眠伴輕度焦慮提供更多依據(jù)和參考。