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    局部注MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠40例臨床分析

    2021-12-02 03:40:50陸麗
    今日健康 2021年6期
    關(guān)鍵詞:孕囊清宮球囊

    陸麗

    (廣西容縣人民醫(yī)院,廣西 玉林,537500)

    剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種特殊類型異位妊娠,為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。近年CSP發(fā)病率漸呈上升趨勢(shì)。有資料顯示約16%的患者伴有輕微或中度下腹痛,9%的患者,僅有下腹痛,另37%的患者無明顯臨床表現(xiàn)[2]。隨著孕周的增加,可導(dǎo)致胎盤植入、子宮穿孔、破裂、出血,嚴(yán)重者導(dǎo)致孕婦的死亡。目前認(rèn)為經(jīng)陰道超聲檢查是CSP主要診斷手段。分為內(nèi)生型和外生型,。由于大多數(shù)CSP預(yù)后兇險(xiǎn),故早期診斷、早期治療、防止嚴(yán)重并發(fā)癥、保障生命安全、保留生育功能是CSP治療原則。目前尚無CSP統(tǒng)一治療方案,治療選擇個(gè)體化方案。文章對(duì)我院收治CSP患者40例,采用B超監(jiān)視下經(jīng)陰道孕囊或?qū)m肌局部注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下;

    l 資料與方法

    1.1 一般資料

    自2019年1月至2020年12月我院收治的40例CSP患者為研究對(duì)象,全部患者均有1次以上剖宮產(chǎn)史,經(jīng)陰道 B超或核磁共振(MRI)表現(xiàn)為:(1)孕囊位于膀胱與子宮前壁之間。(2)宮腔內(nèi)無胚胎聲像。(3)矢狀面上子宮前壁不連續(xù)[3]。(4)在多普勒?qǐng)D像下 ,孕囊周圍血運(yùn)豐富 ,而不是流產(chǎn)孕囊周圍無血供的表現(xiàn)。(5)當(dāng)使用陰道內(nèi)探針對(duì)宮頸內(nèi)口施加壓力時(shí),孕囊的位置并不發(fā)生改變。40例患者年齡19~36歲,平均28±2歲,停經(jīng)時(shí)間39~80天,平均55±8天,術(shù)前血β-HCG 653.6u/L~ 4965.2u/L,平均 1764.5±789.5u/L,26例患者停經(jīng)后無明顯癥狀,8例患者有不規(guī)則陰道流血或少量陰道流血,6例患者有輕微下腹脹痛。

    1.2 方法

    治療方案:全部患者均予陰道超聲或聯(lián)合MRI、人絨毛膜促性腺激素(HCG)進(jìn)行檢查,明確診斷并確認(rèn)具備藥物+清宮治療指征后,于早孕期終止妊娠?;颊連超監(jiān)視下經(jīng)陰道孕囊或?qū)m肌局部注射50mg甲氨蝶呤(MTX),用藥期間密切注意陰道流血情況,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG,如出現(xiàn)大出血或其它嚴(yán)重異常,及時(shí)改行手術(shù)治療。治療第4d,檢查血HCG水平,下降明確,則B超下行清宮術(shù)。但該藥物半衰期僅在10h左右,因此,用藥時(shí)需要結(jié)合患者病情,重復(fù)注射。有關(guān)學(xué)者[4]提出若血HCG水平下降不明顯,則需要繼續(xù)治療1-2個(gè)療程待HCG基本正常后,在B超下行清宮術(shù)。CSP刮宮的風(fēng)險(xiǎn)與兇險(xiǎn)性前置胎盤終止妊娠一樣,存在大出血、子宮切除和生命危險(xiǎn) ,故清宮術(shù)前備血。具體操作方法如下:患者排空膀胱,取截石位,常規(guī)消毒,鋪無菌孔巾,雙合診檢查,明確子宮位置及大??;全身麻醉;B超引導(dǎo)下順序吸宮,先吸除子宮中上段及下段壁蛻膜,再盡量吸除妊娠囊。操作需輕柔,注意觀察活動(dòng)性出血。陰道出血量多的+宮腔球囊壓迫止血治療,刮出物均見絨毛組織。刮宮出血較多,約300~500 mL,術(shù)后即給予縮宮素20 U肌肉注射,14號(hào)Foley硅膠雙腔導(dǎo)尿管一根放置宮腔內(nèi),頭端送達(dá)宮底。據(jù)患者的宮腔大小及耐受程度,于球囊內(nèi)緩緩注入生理鹽水20~40mL,使球囊均勻壓迫子宮下段,至陰道內(nèi)無新鮮流血;另一腔接引流袋,觀察陰道流血量和引流袋內(nèi)的血量;間斷緩慢減小球囊的壓力,24~48h后拔除導(dǎo)尿管。

    術(shù)后處理:預(yù)防性應(yīng)用縮宮素及抗生素2天。

    觀察指標(biāo):治愈:術(shù)后14d,血HCG<7U/L,B超示妊娠灶完全消失;失?。盒g(shù)中改變治療方案者;術(shù)后14d,血HCG不改善;B超示妊娠灶未縮小者。隨訪:每周檢查血βHCG直至正常,行超聲檢查直至未發(fā)現(xiàn)任何妊娠物的存在。

    1.3 術(shù)后隨訪觀察

    手術(shù)出血量、術(shù)后血HCG下降、術(shù)后體溫恢復(fù)情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后妊娠的成功率及再次CSP的發(fā)生率等。

    2.結(jié)果

    40例患者中全部例均B超監(jiān)視下孕囊或?qū)m肌局部注射MTX聯(lián)合清宮術(shù),治愈,無改手術(shù)其他治療方案者。2例術(shù)中出血較多,予水囊填塞成功止血。術(shù)中出血10~400ml,平均46±15ml,手術(shù)時(shí)間5~30分鐘,平均7±6分鐘,患者于術(shù)后3天出院,40例患者術(shù)后均隨訪:術(shù)后28例陰道出血7天干凈,12例陰道出血10天干凈,一月后復(fù)查B超:宮腔內(nèi)無異常回聲,血HCG36例恢復(fù)正常,4例<50u/L,繼續(xù)隨訪至術(shù)后45天降至正常,所有患者術(shù)后35~48天月經(jīng)復(fù)潮。

    3.討論

    瘢痕妊娠的診斷:剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠,經(jīng)B超或MRI檢查發(fā)現(xiàn)受精卵著床在子宮下段瘢痕處可診斷CSP。瘢痕妊娠的治療:目前尚無CSP統(tǒng)一治療方案,據(jù)患者的癥狀、體征、血HCG水平、超聲表現(xiàn)、既往的手術(shù)情況選擇個(gè)體化方案。常用的方法為藥物治療,清宮術(shù),介入治療,經(jīng)腹或經(jīng)宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等。這些方法都存在時(shí)間長、不良反應(yīng)重不徹底價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。由于單純清宮術(shù)處理爭議較大,因此,國內(nèi)學(xué)者提出了聯(lián)合療法,即藥物聯(lián)合清宮術(shù)是CSP早期治療主要方法,其療效確切,能確保子宮完整,并存在出現(xiàn)陰道大出血,甚至?xí)l(fā)生子宮穿孔、膀胱損傷等風(fēng)險(xiǎn)。故清宮術(shù)臨床上嚴(yán)格選擇病例,以保證手術(shù)效果。患者應(yīng)符合以下手術(shù)指征:孕周<7周,與漿膜層相距≥3.5mm。我院予B超監(jiān)視下經(jīng)陰道孕囊或?qū)m肌局部注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療,均一次手術(shù)成功,術(shù)后恢復(fù)快,取得了良好的療效。治療體會(huì):經(jīng)陰道穿刺局部注射操作,為了減少出血及對(duì)患者的損害,應(yīng)使用長的穿刺針。盡量通過宮頸達(dá)到孕囊處并在B超定位下注入MTX。與孕囊距離較短,降低了損傷發(fā)生幾率。MTX通過局部注射,用MTX后阻止了滋養(yǎng)細(xì)胞增殖,減弱了胚胎組織活性,降低了β-HCG水平,不僅保證了藥物濃度,最短時(shí)間內(nèi)終止妊娠,還防止了不良反應(yīng)出現(xiàn)。用藥后經(jīng)檢查顯示,未見局部流血,行手術(shù)治療,使用尿管球囊壓迫止血,控制了出血量,保證了治療效果,滿足了患者需求。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道局部注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠,此方法手術(shù)時(shí)間短、患者恢復(fù)快、住院費(fèi)用低、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少,效果顯著,方法簡單、安全,值得在基層醫(yī)院推廣。

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