無創(chuàng)通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用進(jìn)展

李燕

（羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院，廣西 河池，546499）

近年來，隨著我國二胎政策的開放，高危產(chǎn)婦逐漸增加，早產(chǎn)兒發(fā)生率也在隨之遞增。由于診療技術(shù)及護(hù)理水平的完善，早產(chǎn)兒存活率上升，但諸多早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥及后遺癥也在逐漸增加[1]。呼吸窘迫綜合征（RDS）是危及早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的重要并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為出生4—6h 內(nèi)發(fā)紺、呼吸困難、呼吸衰竭等癥狀，且部分病情嚴(yán)重患兒，可產(chǎn)生呼吸衰竭甚至死亡，嚴(yán)重危及患兒生命安全[2]。氣管插管機(jī)械通氣屬于臨床常用治療方案，雖能夠快速緩解患兒缺氧狀態(tài)和肺泡萎縮癥狀，但治療期間極易誘發(fā)氣壓傷、支氣管肺發(fā)育不良、氣漏等并發(fā)癥。因此為該類患兒提供針對(duì)性治療方案，積極規(guī)避不良癥狀發(fā)生，優(yōu)化臨床療效顯得極為重要[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，早期予以適量的外源性肺表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactant,PS）在呼吸支持治療期間能夠穩(wěn)定病情，而無創(chuàng)通氣具改善支氣管肺發(fā)育不良，規(guī)避途徑改用機(jī)械呼吸支持率，未增加腦出血、氣胸等并發(fā)癥，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，且受到諸多醫(yī)師青睞[4]。鑒于此，本文選取早產(chǎn)兒RDS 實(shí)施無創(chuàng)通氣方案治療，并予以深入探究，現(xiàn)綜述如下：

1.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal-continuous positive airway pressure，CPAP)

CPAP 主要為具有一定自主呼吸患兒奠定一定幫助，適合應(yīng)用于整合呼吸周期的呼氣及吸氣干預(yù)，是正壓類型的通氣技術(shù)之一，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，且在國際方面也得到大范圍使用，其具有操作簡(jiǎn)便，成本較低等特點(diǎn)[5]。

1.1 參數(shù)調(diào)整

現(xiàn)階段，臨床中尚未統(tǒng)一無創(chuàng)正壓通氣方面的參數(shù)制定方案、撤機(jī)要求以及失敗認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。因此為了合理、有效的開展后期工作，在初期調(diào)整參數(shù)制定期間，需將呼氣末正壓調(diào)整至5—7cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，其上限為綜合征治療，選擇經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣法，應(yīng)將其呼氣末正壓維持在6cmH2O以上，降低吸入氧濃度，確保目標(biāo)血氧實(shí)施調(diào)整、合理治療，應(yīng)明確治療方案具體標(biāo)準(zhǔn)，若存在一下癥狀為治療失?。海?）呼吸暫停發(fā)作>2 次/h；（2）癥狀有所加重；（3）間隔30min 以上有2 次動(dòng)脈血?dú)鈖H<7.2；（4）間隔30min 以上具有2 次動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)>9 kPa，且需選擇氣管插管機(jī)械通氣方式[6]。

1.2 研究進(jìn)展

大量文獻(xiàn)證實(shí)，早產(chǎn)兒RDS 最佳通氣方案是從產(chǎn)房復(fù)蘇開始使用，早期選擇CPAP，能夠保障肺部得到一定膨脹，該復(fù)蘇措施屬于肺部保護(hù)的最佳方案，也是規(guī)避氣管插管機(jī)械通氣的使用率，強(qiáng)化治療效率[7]。相關(guān)研究選取20 例RDS 早產(chǎn)兒實(shí)施治療，發(fā)現(xiàn)早期選擇CPAP 能夠有效規(guī)避有創(chuàng)通氣使用詳細(xì)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化整體治療安全性及合理性，有效加強(qiáng)綜合治療方案積極作用[8]。但我國現(xiàn)階段尚未意識(shí)到CPAP 治療期間規(guī)范化使用，因此臨床需高度重視CPAP 的應(yīng)用，遵循科學(xué)化原則，完善多方面工作水平。

2. 無創(chuàng)正壓通氣（ non-invasive positive pressure ventilation,NPPV）

三項(xiàng)小規(guī)模研究均證明與CPAP 相比，同步NPPV 能夠防止在插管率，但該研究尚未評(píng)價(jià)胃腸道穿孔發(fā)生率狀況。相關(guān)研究，將早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，雖接受早期NPPV 或CPAP 支持，產(chǎn)后72h 內(nèi)接受機(jī)械通氣比例分別為25—24%，其比較無顯著差異，分析原因：提示在生后24—72h 期間，NPPV 組拔管成功率顯著高于CPAP 組，2 組早產(chǎn)兒胃腸道并發(fā)癥比較無顯著差異[9]。同時(shí)隨機(jī)對(duì)照組研究發(fā)現(xiàn)，NPPV 能夠降低生后第1 周有創(chuàng)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、比例，且雙頂徑發(fā)生率明顯低于CPAP 組。但選取1009 例胎齡<30 周的超低出身體重的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照組并未提示NPPV 組較CPAP 存在任何優(yōu)勢(shì)，2 組早產(chǎn)兒死亡、雙頂徑發(fā)生率比較無顯著差異，且壞死性小腸結(jié)腸炎、漏氣發(fā)生率以及呼吸支持時(shí)間均無顯著差異[10]。因此指南對(duì)NPPV 未作出明確推薦，僅提出其可能規(guī)避拔管風(fēng)險(xiǎn)，但無法優(yōu)化長(zhǎng)期預(yù)后。

3. 高流量鼻導(dǎo)管吸氧（ humidified high flow nasal cannula,HHFNC）

HHFNC 主要采納細(xì)小，且呈現(xiàn)錐狀鼻導(dǎo)管提供吸氧量>1L/min 的氧氣或濃度氧，HHFNC 能夠用于提供高濃度氧氣，若流量>2L/min 時(shí)，其可出現(xiàn)呼氣末正壓。在部分早產(chǎn)兒中心，HHFNC 已作用CPAP 的簡(jiǎn)易替代[11]。與既往傳統(tǒng)HHFNC 相比較，加溫濕高流量吸氧（HHHFNC）的鼻黏膜損傷更低，但HHFNC 提供的呼氣末正壓不恒定，有關(guān)其有效性及安全性高質(zhì)量隨之對(duì)照組試驗(yàn)仍缺乏一定經(jīng)驗(yàn)[12]。HHFNC 在降低呼吸功能、改善潮氣量等方面與CPAP 效果一致，對(duì)于<1kg 嬰兒，其流量更大一些嬰兒，但仍需采取更多試驗(yàn)，證實(shí)二者相關(guān)性，現(xiàn)階段尚無法對(duì)HHFNC 的使用作出推進(jìn)[13]。

4.雙水平正壓通氣

近年來，無創(chuàng)正壓通氣已在臨床得到廣泛應(yīng)用，又出現(xiàn)雙水平正壓通氣模式，在實(shí)際實(shí)施過程中，主要原理為能夠提供可調(diào)節(jié)、恒定的基礎(chǔ)流量，形成基礎(chǔ)低壓水平，間歇供應(yīng)疊加基礎(chǔ)上的流量混合氣體，建立二次級(jí)高壓水平。同時(shí)雙水平正壓通氣法在臨床應(yīng)用期間，主要在無創(chuàng)通氣環(huán)境下，流量觸發(fā)類型壓力支持通氣體系，呼吸相提供高壓水平與低壓水平，進(jìn)而達(dá)到壓力支持效果。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在拔管導(dǎo)管后，過渡性治療相關(guān)研究證實(shí)，雙水平正壓通氣法與傳統(tǒng)無創(chuàng)通氣方式相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)率較高。但近年來，將雙水平正壓通氣放哪應(yīng)用于初始治療期間，與既往無創(chuàng)通氣法比較，發(fā)現(xiàn)使用的安全性相對(duì)較高，能夠有效規(guī)避視網(wǎng)膜病變[14]。大量文獻(xiàn)支持，與既往無創(chuàng)通氣法比較，雙水平正壓通氣法的應(yīng)用可獲得顯著價(jià)值，可有效規(guī)避早產(chǎn)兒RDS 時(shí)間，降低氧氣依賴性，進(jìn)而完善整體治療水平，充分發(fā)揮無創(chuàng)通氣法的作用與優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而強(qiáng)化臨床治療效率[15]。

5.小結(jié)

在早產(chǎn)兒RDS 實(shí)際治療期間，無創(chuàng)通氣法治療可獲得顯著價(jià)值，但需遵循科學(xué)化工作原則，編制針對(duì)性計(jì)劃措施，全面強(qiáng)化無創(chuàng)通氣法與雙水平正壓通氣法等，確保能夠?yàn)榛純旱於ǜ哔|(zhì)量服務(wù)，完善各方面工作效果，進(jìn)而滿足當(dāng)前時(shí)代發(fā)作需求。