程序化撤機(jī)在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用進(jìn)展

苗 奎,江海嬌,張 鵬,周 全,吳郊鋒,葉小銘,張 玲,袁莉萍,陶秀彬

(1.太和縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 太和 236600；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；3.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院護(hù)理部，安徽 蕪湖 241000)

對(duì)于MV患者來說，主要目標(biāo)是確定開始脫機(jī)的最佳時(shí)間，在脫機(jī)過程的最大困難是缺少一個(gè)或多個(gè)指標(biāo)能夠準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)成功脫機(jī)。進(jìn)行撤機(jī)篩查是否達(dá)標(biāo)是撤機(jī)過程的第一步，之后是自主呼吸試驗(yàn)(SBT)。然而，盡管經(jīng)過充分的篩查并滿足所有評(píng)估條件后，撤機(jī)失敗并重新插管的患者仍有三分之一。既往評(píng)估撤機(jī)方法的指標(biāo)包括：格拉斯哥評(píng)分(GCS)[1]、淺快呼吸指數(shù)(RSBI)、最大吸氣壓(MIP)、心肺及膈肌超聲[2]等。在臨床中多依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷進(jìn)行脫機(jī)時(shí)，其陽性預(yù)測(cè)值僅為50%，陰性預(yù)測(cè)值為67%，無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)MV患者是否成功脫機(jī)。截止到目前，理想的撤機(jī)指標(biāo)并不存在，Heunks等[3]在2010年發(fā)布脫機(jī)“ABCDE方法”，分別從氣道和肺、腦、心臟、膈肌和內(nèi)分泌5個(gè)方面綜合評(píng)估撤機(jī)問題。現(xiàn)引用該撤機(jī)方案進(jìn)行歸納總結(jié)綜述如下。

1 氣道和肺

1.1 喉頭水腫(PLE)PLE是氣管插管拔管后常見的呼吸道并發(fā)癥，易引發(fā)上氣道梗阻，表現(xiàn)出拔管后喘鳴(PES)或呼吸困難。Marcantonio研究發(fā)現(xiàn)[4]，氣道阻力增加可導(dǎo)致SBT失敗，拔管后發(fā)生PLE的危險(xiǎn)因素包括女性、管徑大和長(zhǎng)時(shí)間插管。在理想狀態(tài)下，在給病人拔除插管前，應(yīng)進(jìn)行頸部CT與磁共振成像(MRI)的檢查，可直觀看到氣道和聲門有無水腫，但目前臨床無法常規(guī)開展。氣囊漏氣試驗(yàn)是目前最簡(jiǎn)單且臨床應(yīng)用最多的預(yù)測(cè)方法，但是要避免因漏氣等人為因素出現(xiàn)陰性結(jié)果。使用超聲測(cè)量在氣囊放氣前后分別測(cè)量出聲門水平處的氣道寬度(ACW)，則可以計(jì)算氣道寬度差(ACWD)。纖支鏡檢查的可視化可找出喉縮窄的原因。Patel研究發(fā)現(xiàn)[5]CLT在預(yù)測(cè)PLE方面較纖支鏡和喉部超聲檢查準(zhǔn)確度更高。在預(yù)測(cè)PES中CLT和超聲氣道均具有較低的敏感性，在預(yù)測(cè)PES時(shí)需謹(jǐn)慎使用。

1.2 床邊肺部超聲(LUS)、胸液含量(TFC)應(yīng)用LUS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)全面評(píng)估肺部情況，以腋前線和腋后線為分界線，將肺分為前、中、后 3 個(gè)區(qū)域，3個(gè)區(qū)域又分為上下部分，故每側(cè)肺部被分成6個(gè)區(qū)域，兩側(cè)共12個(gè)區(qū)域，可以全面評(píng)估肺部情況。姜明明等[6]研究指出，LUS對(duì)老年膿毒癥患者撤機(jī)結(jié)果有預(yù)測(cè)價(jià)值，可以有效預(yù)測(cè)MV患者SBT結(jié)果，降低拔管后再次插管的風(fēng)險(xiǎn)，其LUS<15.50分時(shí)預(yù)測(cè)成功撤機(jī)的靈敏度和特異度分別為72%和72%。LUS能直觀反映肺部B線情況，準(zhǔn)確反映肺部整體情況，有效預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)果。但超聲顯示的僅僅是表面影像資料，只能局限的顯示淺表病變，不能顯示出深部肺組織的病變。另外利用BLUE方案檢查在臨床中也廣泛應(yīng)用，肺部檢查的位置用上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)和膈肌點(diǎn)以及PLAPS點(diǎn)四個(gè)位點(diǎn)來加以確定，肺間質(zhì)綜合征可以在上藍(lán)點(diǎn)和下藍(lán)點(diǎn)迅速診斷，大量胸腔積液以及90%的急性肺實(shí)變均可以在PLAPS點(diǎn)診斷，膈肌點(diǎn)可以明確肺不張和膈肌麻痹。TFC的測(cè)量取決于胸組織對(duì)電流的阻抗變化，是用于預(yù)測(cè)MV撤機(jī)的新參數(shù)。

2 腦

大腦的評(píng)估對(duì)脫機(jī)十分重要，近幾年主要從神志方面進(jìn)行評(píng)估。GCS是當(dāng)前公認(rèn)評(píng)估意識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)之一。以GCS評(píng)分≥10為臨界值[1],對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)呼吸衰竭的患者撤機(jī)拔管有指導(dǎo)意義。但是對(duì)于氣管插管的患者即使有意識(shí)也無法發(fā)音，因此臨床用主觀評(píng)價(jià)會(huì)存在誤差。研究表明[7]，使用改良的格拉斯哥昏迷量表測(cè)出的GCS評(píng)分≥15作為撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組能夠顯著降低MV時(shí)間、住院時(shí)間以及VAP的發(fā)生率，對(duì)比三組實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，GCS評(píng)分越高，MV患者拔管成功率越高，并發(fā)癥越少，同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，以GCS評(píng)分作為撤機(jī)指征，再次插管人數(shù)略高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，神經(jīng)功能障礙引起的撤機(jī)困難譫妄也較多見，認(rèn)知功能受損者撤機(jī)的失敗風(fēng)險(xiǎn)高出四倍。

3 心臟

心功能參數(shù)可以評(píng)估MV患者在SBT前后心血管系統(tǒng)負(fù)荷的變化，Arcentales等[8]對(duì)121名MV患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，脫機(jī)過程中HRV和呼吸流量相結(jié)合可以預(yù)測(cè)撤機(jī)。中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)可由肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)獲得，其指回到心臟時(shí)靜脈血之中的氧飽和度，與P/F比值(PaO2/FiO2)的變化趨勢(shì)相同。ScvO2下降可能預(yù)示脫機(jī)失敗。個(gè)別患者在脫機(jī)失敗期間沒有增加氧氣消耗，這可能是由于呼吸中樞壓低所致。重癥心臟超聲(critical care echocardiography，CCE)可作為一種在脫機(jī)過程中評(píng)估左室功能的無創(chuàng)替代方法，它能評(píng)估左心室的收縮與舒張功能。Papanikolaou研究顯示[9]，左室舒張功能嚴(yán)重障礙患者80%出現(xiàn)脫機(jī)失敗。為了提高脫機(jī)的成功率，除了臨床評(píng)估之外，在SBT之前和期間對(duì)心肺系統(tǒng)進(jìn)行超聲評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗非常重要[2]。 但心臟超聲操作者需要較高的技術(shù)要求，可能稍限制了其在臨床的發(fā)展。

4 膈肌

4.1 膈肌超聲指標(biāo)人體最主要的呼吸肌是膈肌。長(zhǎng)時(shí)間MV可導(dǎo)致膈肌活動(dòng)度變差，引發(fā)膈肌萎縮變薄，收縮功能下降。長(zhǎng)時(shí)間控制性通氣，可導(dǎo)致膈肌力量會(huì)呈對(duì)數(shù)下降。(1)膈肌活動(dòng)度(diaphragmatic excursion，DE)：DE即測(cè)量膈肌在整個(gè)呼吸周期內(nèi)移動(dòng)的距離。任鵬飛等[10]研究結(jié)果顯示，設(shè)置右側(cè)膈肌移動(dòng)距離臨界值為1.15 cm和膈肌收縮速度臨界值1.45 cm/s時(shí)可判斷撤機(jī)成功率，靈敏度為97.67%和特異性88.89%。周以明研究發(fā)現(xiàn)[11]，右側(cè)DE以1.23 cm為臨界值，其預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的靈敏度和特異性分別為82.4%和57.8%。以上多項(xiàng)研究[10-11]結(jié)果對(duì)DE的閾值不統(tǒng)一，DE與吸氣容積有關(guān)，到目前為止，脫機(jī)時(shí)DE確切數(shù)值還有待研究更新。(2)膈肌增厚分?jǐn)?shù)(diaphragmatic thickening fraction,DTF)、膈肌偏移-時(shí)間指數(shù)(the excursion-time index)、膈肌收縮速度：DTF即[(吸氣末厚度-呼氣末厚度 )/呼氣末厚度×100%]。通常認(rèn)為DTF<20%考慮存在膈肌麻痹[10]。Farghaly[12]研究指出，DTF%≥34.2%，特異性和敏感度分別為90%和71.5%，同時(shí)可以預(yù)測(cè)拔除氣管插管后的并發(fā)癥和不良事件。Pirompanich等[13]研究發(fā)現(xiàn)，膈肌增厚分?jǐn)?shù)可以預(yù)測(cè)拔管的成功，且右側(cè)膈肌的DTF預(yù)測(cè)撤機(jī)準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于左側(cè)DTF。E-T是吸氣時(shí)間(Ti)與膈肌活動(dòng)度(DE)的乘積，E-T指數(shù)為脫機(jī)時(shí)膈肌做功所對(duì)應(yīng)的吸氣阻力，E-T指數(shù)>0.92 cm/s時(shí)預(yù)測(cè)脫機(jī)成功率最高。Palkar等[14]研究發(fā)現(xiàn)，測(cè)量膈肌E-T指數(shù)能預(yù)測(cè)撤機(jī)的結(jié)局。膈肌收縮速度為膈肌移動(dòng)度/吸氣時(shí)間所得值。健康成人在平靜呼吸時(shí)膈的收縮速度大約是(1.3～1.5) cm/s。隨著研究的深入，張鵬等[15-16]越來越多的研究?jī)A向于超聲指標(biāo)聯(lián)合呼吸指標(biāo)，結(jié)果顯示出更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)率。

4.2 綜合指標(biāo)目前臨床常用的復(fù)合指標(biāo)如用力呼吸指數(shù)(CORE)、綜合脫機(jī)指數(shù)(IWI)等可以對(duì)患者肺順應(yīng)性、心率、氧合和壓力等參數(shù)的綜合評(píng)定。郭子業(yè)等[17]研究結(jié)果顯示，CORE預(yù)測(cè)靈敏度和特異度分別為89.8%和72.7% ,IWI預(yù)測(cè)患者脫機(jī)成功的靈敏度和特異度分別為93.88%和81.8%,CORE聯(lián)合IWI預(yù)測(cè)靈敏度和特異度分別為97.9%和90.9% ,IWI+CORE聯(lián)合評(píng)估，可以更有效預(yù)測(cè)COPD患者撤機(jī)的成功率,可有效預(yù)測(cè)脫機(jī)的成功與否。所以，CORE及IWI對(duì)MV患者的脫機(jī)結(jié)局均具有較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)價(jià)值,在實(shí)際工作中要獲得較準(zhǔn)確的撤機(jī)成功率，醫(yī)生可以結(jié)合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上指標(biāo)綜合全面的評(píng)估，且值得推廣應(yīng)用。

5 內(nèi)分泌和代謝

近幾年來在脫機(jī)前的評(píng)估方面，內(nèi)分泌相關(guān)的參數(shù)逐漸被關(guān)注，主要有以下幾個(gè)方面。

5.1 紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、腎上腺皮質(zhì)功能不全(RAI)RDW水平表示患者機(jī)體對(duì)應(yīng)激狀態(tài)及對(duì)炎癥反應(yīng)程度。吳敬醫(yī)等[18]研究發(fā)現(xiàn)，RDW的變化可預(yù)測(cè)AECOPD患者M(jìn)V撤機(jī)結(jié)局。肌體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈則表示患者心肺功能易受損害，增加肺循環(huán)負(fù)荷,容易引起肺靜脈高壓,繼而增加心臟的負(fù)荷，影響撤機(jī)成功率。RAI：廖衛(wèi)平等[19]研究指出，RAI能夠預(yù)測(cè)脫機(jī)，可作為撤機(jī)指標(biāo)之一。MV重癥患者的RAI發(fā)生率較高，而RAI可導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是影響脫機(jī)失敗的原因之一。

5.2 胃黏膜pH值、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持胃黏膜pH值(pHi)，pHi是體現(xiàn)組織水平氧代謝的指標(biāo)，近年來監(jiān)測(cè)脫機(jī)患者中pHi的變量來預(yù)測(cè)脫機(jī)成功率[20]。維持患者pHi在恰當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，有利于縮短患者的MV時(shí)間，減少ICU住院時(shí)間，減少VAP的發(fā)生，對(duì)患者的脫機(jī)及預(yù)后有重要價(jià)值。另外，低磷、低鎂和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均可能導(dǎo)致脫機(jī)困難。雖在接受長(zhǎng)期MV患者脫機(jī)失敗比較少見，但是在患者撤機(jī)前應(yīng)充分考慮各種可能引起脫機(jī)失敗的原因。

綜上“脫機(jī)ABCDE法”中，脫機(jī)過程中牽涉多個(gè)環(huán)節(jié)，在系統(tǒng)評(píng)價(jià)脫機(jī)參數(shù)的同時(shí)，我們可以看出，近些年人們把更多的精力投入到無創(chuàng)、不需患者配合的評(píng)估方面。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，在重癥監(jiān)護(hù)病房，關(guān)于床旁超聲測(cè)量膈肌的活動(dòng)度、膈肌厚度、膈肌增厚率、膈肌偏移—時(shí)間指數(shù)以及心肺功能等技術(shù)的發(fā)展，極大提高臨床脫機(jī)結(jié)果的成功率。關(guān)于床旁超聲對(duì)膈肌功能的全面評(píng)估，有望成為未來臨床主流的脫機(jī)方案。