針?biāo)幗Y(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究進(jìn)展

寇龍威，郭珈宜，李 峰，范儀銘，劉 源，王振亞，譚新訪，郭艷幸*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨以及膝周軟組織發(fā)生病理改變的綜合性病變，以膝周疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為臨床特征，嚴(yán)重者可因關(guān)節(jié)畸形而喪失勞動(dòng)功能。本病古籍記載已久，屬于中醫(yī)“痹證”范疇，又稱“鶴膝風(fēng)”，多與年老體虛、臟腑功能下降、氣血不足、復(fù)感外邪或勞逸失當(dāng)有關(guān)。本病治療以減輕臨床癥狀、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，多采用綜合療法干預(yù)，以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

針?biāo)幗Y(jié)合治療膝痹由來已久，對(duì)患者同時(shí)施以針灸和藥物療法，既可發(fā)揮針灸體表穴位刺激的外治作用以調(diào)暢氣機(jī)、通經(jīng)活絡(luò)，又可發(fā)揮藥物內(nèi)部刺激的內(nèi)治作用以滋補(bǔ)臟腑、化生氣血，內(nèi)外同治，達(dá)到緩解疼痛、舒利關(guān)節(jié)的目的。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，針?biāo)幗Y(jié)合已逐步發(fā)展為多種針灸療法和中西藥物的不同組合形式。大量臨床研究證實(shí)，不同針?biāo)幗Y(jié)合形式均可顯著減輕膝骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。本研究收集近5年來針?biāo)幗Y(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎的多部臨床研究文獻(xiàn)，進(jìn)行總結(jié)歸納，現(xiàn)綜述如下。

1 針灸結(jié)合藥物內(nèi)服

1.1 常規(guī)針刺結(jié)合藥物內(nèi)服

王軍[1]采用針刺聯(lián)合口服獨(dú)活寄生湯治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，取犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、梁丘、陽陵泉、阿是穴為主穴，并進(jìn)一步辨證選穴。獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，為現(xiàn)代醫(yī)家治療膝骨關(guān)節(jié)炎常用方，可抑制炎癥反應(yīng)、延緩軟骨退變，改善臨床癥狀[2-3]。研究結(jié)果表明，針?biāo)幗Y(jié)合可標(biāo)本同治，有效緩解患者疼痛和僵硬癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，總有效率達(dá)91.67%。另一項(xiàng)研究[4]采用口服獨(dú)活寄生湯聯(lián)合常規(guī)針刺治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，治療4周后，VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、中醫(yī)證候積分、腫脹評(píng)分均明顯降低。分析認(rèn)為，針?biāo)幗Y(jié)合具有整體兼顧局部、內(nèi)外同治的優(yōu)勢(shì)，可顯著提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率，其作用機(jī)制可能與阻斷 TLR-4 /MyD88信號(hào)通路、抑制軟骨細(xì)胞分解代謝因子與炎性因子表達(dá)有關(guān)。

“膝三針”由血海、梁丘、內(nèi)外膝眼組成，針刺該組合穴位可調(diào)理氣血、舒筋通絡(luò)，發(fā)揮外治作用。李健[5]在膝三針基礎(chǔ)上聯(lián)合口服骨刺軟化丸治療肝腎不足、筋脈瘀滯型膝骨關(guān)節(jié)炎；針灸療法常規(guī)針刺血海、梁丘、內(nèi)外膝眼穴位；口服骨刺軟化丸以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，發(fā)揮內(nèi)治作用；結(jié)果表明，該療法針?biāo)幗Y(jié)合、內(nèi)外同治，能有效減輕疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，療效優(yōu)于單純膝三針療法。

1.2 電針結(jié)合藥物內(nèi)服

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，電針療法可減輕組織局部水腫，改善肌肉及血管痙攣，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[6-7]。顧文躍等[8]采用電針聯(lián)合口服自擬壯骨通絡(luò)方治療膝骨關(guān)節(jié)炎，總有效率達(dá)93.3%；研究表明，電針結(jié)合中藥辨證論治膝骨關(guān)節(jié)炎，療效優(yōu)于單純電針和中藥療法，能夠最大程度改善膝關(guān)節(jié)癥狀，緩解患者疼痛，縮短治療時(shí)間，提高生活質(zhì)量。陳長凱等[9]采用電針聯(lián)合獨(dú)活寄生丸治療膝骨關(guān)節(jié)炎85例，可有效抑制患者血清炎性因子的表達(dá)，進(jìn)而緩解患者疼痛、腫脹癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)的目的。

1.3 溫針灸結(jié)合藥物內(nèi)服

溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種療法，該療法的優(yōu)勢(shì)其一是取穴位刺激作用；其二是取其溫?zé)嵝?yīng)，目前溫針灸廣泛應(yīng)用于寒性病證的治療[10]。張其鎮(zhèn)等[11]采用溫針灸聯(lián)合口服獨(dú)活寄生湯治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示，針?biāo)幝?lián)合組臨床療效優(yōu)于單純中藥治療和單純溫針灸治療，4周干預(yù)可有效改善風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者腰背冷痛癥狀，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹程度，改善膝關(guān)節(jié)功能。

駱勁超等[12]進(jìn)一步指出，采用不同溫針灸量聯(lián)合中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效也具有差異，研究結(jié)果表明，溫針灸2壯聯(lián)合溫陽通痹湯總有效率達(dá)94.4%，而1壯總有效率只有80.0%，并且2壯在緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能以及提高生活質(zhì)量方面效果更優(yōu)。

1.4 其他針法結(jié)合藥物內(nèi)服

浮針治療學(xué)是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)以及生物力學(xué)等理論，產(chǎn)生的一門新興交叉學(xué)科。浮針療法通過皮層下疏松結(jié)締組織平掃和再灌注活動(dòng)，改善機(jī)體局部微循環(huán)，并通過改變疏松結(jié)締組織空間構(gòu)型，調(diào)動(dòng)人體抗病機(jī)制以恢復(fù)患肌，從而緩解病證[13]。雷亮等[14]研究浮針聯(lián)合口服玄武膝痛顆粒治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果，結(jié)果顯示，針?biāo)幗Y(jié)合可顯著降低患者血清炎癥因子IL-6、TNF-α、IL-1水平，有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，臨床療效優(yōu)于單純玄武膝痛顆粒治療。刃針作為一種新型針具，可通過對(duì)膝周軟組織高應(yīng)力點(diǎn)松解、切割，糾正應(yīng)力失衡，改善微循環(huán)，從而治療膝骨關(guān)節(jié)炎。吳鳳嘉[15]采用刃針并雷火灸聯(lián)合口服骨龍膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果表明，采用“針”“灸”“藥”并舉的綜合療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，療效確切，可顯著降低WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分，總有效率為90%。針刀是在傳統(tǒng)針具基礎(chǔ)上，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、生物力學(xué)等理論，經(jīng)過改良而成的新型針具，可通過對(duì)膝周軟組織進(jìn)行疏通、剝離和切割，實(shí)現(xiàn)下肢力線平衡的恢復(fù)。針對(duì)痰瘀痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，佟穎等[16]在針刀基礎(chǔ)上聯(lián)合雙合湯加減治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刀松解術(shù)聯(lián)合雙合湯加減治療痰瘀痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，可明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。分析認(rèn)為，相比單純針刀治療和中藥治療，針?biāo)幒嫌眉瓤砂l(fā)揮針刀外治作用以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡，又可發(fā)揮雙合湯內(nèi)治作用以活血化痰、祛瘀通絡(luò)，內(nèi)外標(biāo)本同治，從而顯著提高臨床療效。

2 針灸結(jié)合藥物外用

2.1 針灸結(jié)合中藥熏蒸法

中藥熏蒸法是將中藥入水進(jìn)行加熱，中藥有效成分隨水蒸氣透過毛孔作用于機(jī)體，以發(fā)揮溫經(jīng)、活血、通絡(luò)的作用[17]。張智等[18]采用內(nèi)熱針聯(lián)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎52例，結(jié)果顯示，治療2周可明顯改善患者Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分，并可降低MMP-3、IL-1β、IL-6在血清中的表達(dá)。分析認(rèn)為，內(nèi)熱針聯(lián)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可一定程度發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而有效提高膝關(guān)節(jié)功能，促使患者康復(fù)。另外一項(xiàng)研究[19]表明，與單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療相比，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用內(nèi)熱針聯(lián)合下肢骨傷洗方治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可提高患者屈膝肌力，改善關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)范圍，減輕疼痛癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。

2.2 針灸結(jié)合中藥貼敷法

中藥貼敷療法具有操作簡便、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，已被廣大患者所青睞。王小寧等[20]采用浮針配合中藥穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示，浮針療法配合中藥穴位敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有良好的協(xié)同作用，可在短期內(nèi)有效緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于單純中藥穴位貼敷。分析認(rèn)為其作用機(jī)制可能與兩者結(jié)合能有效改善膝周肌肉韌帶循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，從而發(fā)揮標(biāo)本兼治、通經(jīng)活絡(luò)的作用有關(guān)。張里媛[21]采用水針刀療法聯(lián)合通痹酊劑熱敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎寒濕痹阻證，治療后觀察膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)相關(guān)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分及膝關(guān)節(jié)評(píng)分的改善情況，結(jié)果表明，該療法可有效抑制相關(guān)炎癥因子表達(dá)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，緩解患者疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，促使患者康復(fù)。

2.3 針灸結(jié)合中藥熱熨法

中藥熱熨法是將具有一定功效的中藥加熱后，在人體患處來回移動(dòng)，其溫?zé)嶂缮⒑雇?、調(diào)理氣血、開闔腠理，同時(shí)促使中藥藥性的發(fā)揮，提高功效。孫小波等[22]采用鈹針聯(lián)合中藥藥熨治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者21例，結(jié)果顯示，鈹針聯(lián)合中藥藥熨治療膝骨關(guān)節(jié)炎起效迅速，療效顯著，可明顯緩解患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，療效優(yōu)于單純中藥藥熨治療。

3 針灸結(jié)合藥物注射

3.1 針灸結(jié)合藥物穴位注射

穴位注射療法是一種將藥物注射入相關(guān)穴位，可同時(shí)發(fā)揮藥物性能與穴位刺激作用，以防病治病的方法。袁高明等[23]將60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組30例；對(duì)照組采用硫酸氨基葡萄糖膠囊和塞來昔布口服治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位注射以及小針刀治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率達(dá)86.67%，顯著優(yōu)于對(duì)照組(76.67%)。譚詩華等[24]采用電針配合穴位注射(復(fù)方當(dāng)歸注射液)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果表明，該療法臨床療效滿意，可顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能。分析認(rèn)為，降低患者血清P物質(zhì)含量可能是其發(fā)生作用的機(jī)制之一。

3.2 針灸結(jié)合藥物關(guān)節(jié)腔注射

關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射也是臨床治療骨傷科疾病的常用方法之一，在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面可發(fā)揮明顯作用。韓艷等[25]采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合針刀治療X線分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示，針刀療法聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎總有效率達(dá)92.5%，可有效緩解患者腫脹、疼痛癥狀，并可顯著改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。劉強(qiáng)等[26]進(jìn)一步比較火針與溫針配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，研究結(jié)果表明，兩組均能減輕患者疼痛，提高日常生活能力，但火針組療效優(yōu)于溫針組。

3.3 針灸結(jié)合藥物局部注射

局部痛點(diǎn)藥物注射是臨床上治療頸肩腰腿痛的常見診療方式之一。曹振武等[27]采用針刀聯(lián)合局部封閉治療膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后一個(gè)月患者疼痛視覺評(píng)分(VAS評(píng)分)明顯下降，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS評(píng)分)明顯上升；與治療后1個(gè)月相比，治療后3個(gè)月VAS評(píng)分有所上升，HSS評(píng)分有所下降。此研究表明，針刀聯(lián)合局部封閉治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，短期內(nèi)可有效抑制炎癥反應(yīng)，松解局部黏連、瘢痕，改善力學(xué)失衡，達(dá)到滿意療效。但其遠(yuǎn)期療效會(huì)隨時(shí)間推延出現(xiàn)下降。

4 針灸結(jié)合藥物離子導(dǎo)入

藥物離子導(dǎo)入是一種新興技術(shù)，該技術(shù)利用現(xiàn)代設(shè)備將中藥成分電解，使藥物以離子形式作用于患處，以發(fā)揮相應(yīng)的功效。陳圣柏[28]認(rèn)為，中藥離子導(dǎo)入療法可對(duì)相應(yīng)關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生電刺激，提高藥物滲透作用，并改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)以及關(guān)節(jié)功能，中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合針刀療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可緩解疼痛，減輕病情嚴(yán)重程度。鄭艷霞等[29]采用溫針灸聯(lián)合中藥離子透入治療膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示，溫針灸配合中藥離子透入可減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀，提高關(guān)節(jié)功能，減輕炎癥反應(yīng)?；诮?jīng)濟(jì)和療效綜合考慮，相比1壯和3壯的溫針灸量，中藥離子導(dǎo)入配合2壯溫針灸量可獲得更好療效。

5 結(jié)語

膝骨關(guān)節(jié)炎具有病程纏綿、易于反復(fù)的特點(diǎn)，采用單一療法干預(yù)往往效果有限；而針?biāo)幗Y(jié)合療法可發(fā)揮內(nèi)外同治、標(biāo)本兼顧的作用，明顯緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，改善其膝關(guān)節(jié)功能。隨著融合解剖學(xué)、生物力學(xué)等理論的新型針灸療法的出現(xiàn)，以及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)模式的推動(dòng)，針?biāo)幗Y(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究也取得了極大發(fā)展；但是仍具有一些不足，主要有：①臨床觀察時(shí)間較短，無法得知針?biāo)幗Y(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎的長期療效；②療效評(píng)價(jià)大多以主觀評(píng)分為主，缺乏客觀指標(biāo)的檢測；③證據(jù)等級(jí)相對(duì)較低，缺乏多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)?？傊?，針?biāo)幗Y(jié)合作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，值得進(jìn)一步深入探討和研究，以尋求更優(yōu)治療方案，更好服務(wù)于臨床工作。