基于“脾癉”理論探討2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病

黃 柔，喻 嶸*，譚 艷，周 聰，陳 聰

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000)

當(dāng)前，糖尿病因其高致殘致死率已成為嚴(yán)重威脅人類健康的慢性病之一。糖尿病不僅嚴(yán)重威脅人們的健康，同時(shí)也給社會(huì)衛(wèi)生資源及國(guó)家經(jīng)濟(jì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。糖尿病(DM)是由于胰島素分泌缺陷(絕對(duì)或相對(duì)不足)，以及胰島素作用缺陷(胰島素抵抗)引起的以血糖升高為主要特征，可伴有血脂異常等的代謝性疾病。其中，2型糖尿病(T2DM)占90%以上。目前，全世界已經(jīng)確診的DM患者約1.94億人，預(yù)計(jì)到2025年將突破3.33億人[1]，其中糖尿病前期患者將占50.1%。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是2型糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是代謝綜合征在肝臟方面的表現(xiàn)。NAFLD在T2DM中的發(fā)病率約為70%～80%[2]，而T2DM患者的NAFLD發(fā)生率則高達(dá)49%～62%[3]，兩者在臨床中常伴隨發(fā)病，具有高度相關(guān)性以及獨(dú)立性。NAFLD不僅使T2DM的血糖難以調(diào)控，更會(huì)增加患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，同樣T2DM也會(huì)進(jìn)一步加重脂肪肝[4]。目前，西醫(yī)治療T2DM合并NAFLD主要集中在干預(yù)生活方式以及調(diào)脂、降糖、改善肝功能等方面，缺乏特效治療且效果不明確，中醫(yī)在治療此類疾病時(shí)發(fā)揮異病同治、無(wú)癥論治、治未病等優(yōu)勢(shì)，以糖脂代謝紊亂、脂毒性為核心，多靶點(diǎn)、多途徑、多方面整體治療，在臨床上療效良好。通過(guò)對(duì)中醫(yī)典籍的閱讀及分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)之“脾癉”與T2DM合并NAFLD有諸多相似之處。因此，本課題基于中醫(yī)“脾癉”理論探討T2DM合并NAFLD以期為其臨床治療提供思路。

1 脾癉的源流

《素問(wèn)·奇病論》首見(jiàn)“脾癉”之名，原文曰：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……治之以蘭，除陳氣也。”《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》也提出：“脾熱內(nèi)滲，津液在脾，胃谷化余，精氣隨溢，口通脾氣，故口甘，津液在脾，是脾之濕?！彼巍⒔?、元時(shí)期出現(xiàn)了對(duì)“脾癉”集中論述的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，其中以《圣濟(jì)總錄》為代表，在治療上總結(jié)了11首治療脾癉的方劑。明清醫(yī)家補(bǔ)充脾癉的兼癥，從多方面闡述口甘之脾癉的病機(jī)，張介賓《類經(jīng)》提出“肥者，味厚助陽(yáng)，故能生熱”，并指出“蘭草性味甘寒，可除陳積蓄熱之氣”。清代，葉天士《溫?zé)嵴摗?、王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》則強(qiáng)調(diào)從舌象的角度論述脾癉的病機(jī)及其治法，對(duì)脾癉的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)向痰濕。清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中論述了不同證型脾癉的方藥。

2 脾癉與T2DM合并NAFLD的相關(guān)性

2.1 病名

高彥彬[5]、方朝暉[6]等認(rèn)為糖尿病前期可歸屬脾癉范疇。仝小林認(rèn)為，在20世紀(jì)90年代以前由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及檢測(cè)技術(shù)的落后，人們的健康認(rèn)識(shí)水平較低，通常在出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀時(shí)才診斷為糖尿病，故多數(shù)歸為中醫(yī)的“消渴”疾病，至20世紀(jì)90年代后，由于檢測(cè)技術(shù)的提高以及人們健康意識(shí)的提高，很多糖尿病前期患者被檢測(cè)出來(lái)，但其并未出現(xiàn)“三多一少”癥狀，而以肥胖為主要特征，血糖升高的同時(shí)多伴有血脂異常、血尿酸升高及血壓升高等代謝紊亂癥狀，是臨床中T2DM、NAFLD的主體人群?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“凡治消癉……膏粱之疾?！庇纱丝芍?，脾癉后會(huì)出現(xiàn)與血管病變相關(guān)的一系列并發(fā)癥，從中可推測(cè)，脾癉與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的代謝綜合征極為相似[7]。因而，仝小林等[8]提出代謝綜合征應(yīng)歸屬于脾癉范疇。基于此，T2DM合并NAFLD的前期血糖血脂升高，肝臟呈脂肪肝改變而無(wú)臨床癥狀的時(shí)期可歸屬于脾癉。

2.2 病因

《素問(wèn)·奇病論》曰：“脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”即肥甘厚味可致脾胃積熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)壅滯不通而成脾癉，谷液消耗則發(fā)為消渴，提出了肥甘致病的理論?！妒?jì)總錄·三消通論》進(jìn)一步闡述脾癉為膏粱之疾，書(shū)中曰：“消癉者，膏粱之疾也，肥美之過(guò)積為脾癉……飲食不能滋榮?！币虼耍岸嗍扯省笔瞧D發(fā)生的使動(dòng)因素和中心環(huán)節(jié)，也是其向相關(guān)并發(fā)癥轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段[7]?！秱浼鼻Ы鹨健は省分袑?duì)于飲食不節(jié)誘發(fā)消渴作了進(jìn)一步闡述，“凡積久飲酒，未有不成消渴……轉(zhuǎn)為消渴?！薄爸沃?，屬在病者，若能如方節(jié)慎……其如不慎者何？”說(shuō)明了飲食療法的重要性。張景岳在《景岳全書(shū)》中援引徐東皋之見(jiàn)，提出：“消渴雖有數(shù)者之不同，其為病之肇端，則皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過(guò)，皆富貴人病之，而貧賤者鮮有也。凡初覺(jué)燥渴便當(dāng)清心寡欲，薄滋味，減思慮，則治可瘳?！爆F(xiàn)代中醫(yī)概括T2DM合并NAFLD病因主要為：①飲食不節(jié)，損傷腸胃；②情志不暢，氣機(jī)失常；③久坐少動(dòng)，勞逸適失；④年齡增大，代謝失調(diào)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，糖尿病作為代謝性疾病，能量過(guò)剩是導(dǎo)致代謝紊亂的重要誘因之一，而這種不良飲食習(xí)慣可直接影響腸道微生態(tài)[9]。而肥胖之人常年嗜食肥甘，脾臟處于超負(fù)荷狀態(tài)，運(yùn)化不及，久之肝臟失于所養(yǎng)，加之情志不暢，易成肝痞。NAFLD越來(lái)越被認(rèn)為是與肥胖相關(guān)的慢性肝病。故脾癉與T2DM合并NAFLD兩者最主要的致病因素為肥胖，且有肥胖到脾癉，脾癉到消渴，消渴到消癉的發(fā)展過(guò)程。研究表明，肥胖人群中80%～90%患有T2DM，T2DM患者中超過(guò)90%伴有肥胖癥狀。胰島素抵抗(IR)和肥胖是T2DM發(fā)病的兩個(gè)重要特征，也是導(dǎo)致NAFLD關(guān)鍵的致病因素[10]。T2DM與NAFLD獨(dú)立且相關(guān)，其中90%的T2DM患者會(huì)發(fā)展形成NAFLD[11]。

2.3 病機(jī)

“癉”為熱，脾癉的核心病機(jī)為中滿內(nèi)熱，脾主運(yùn)化水谷，過(guò)食肥甘，脾胃功能受損，食滯中焦而成中滿，脾土壅滯，日久則化熱。仝小林等[8]認(rèn)為，脾癉病機(jī)可概括為“郁、熱、虛、損”，其中脾虛、痰瘀為中心環(huán)節(jié)，病理產(chǎn)物為膏、濁、痰、濕、瘀、毒，其證候演變?yōu)閮?nèi)熱積于中焦，胃腸熱盛則發(fā)消渴，濁入血脈、膏聚臟腑則發(fā)為脂肪肝。吳勇軍等[12]認(rèn)為T2DM合并NAFLD的病機(jī)為肝陰虛，脾失運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，機(jī)體氣機(jī)失調(diào)，肝失疏泄，水津布散失常，積聚日久則痰、濕、熱毒內(nèi)生，脈絡(luò)痹阻，最終郁毒血瘀互結(jié)，積于脅下。其辨證分型為肝腎陰虛證、脾氣虧虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證，可概括為“虛、毒、瘀”。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為T2DM合并NAFLD主要病位以肝脾為主，涉及膽、胃，《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！币环矫妫螢閯偱K，得脾臟化生氣血津液濡養(yǎng)，而不至剛強(qiáng)太過(guò)，失其調(diào)達(dá)之性，即“土能榮木”。另一方面，肝脾在病理上亦相互影響，若肝失疏泄，可致木不疏土或木郁乘土，均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水谷不化精微，津液停滯不得輸布，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，痰濕內(nèi)盛，留滯肝脈而成脂肪肝。T2DM合并NAFLD的病機(jī)為脾虛肝郁，痰瘀互結(jié)或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，停滯于肝所致。目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為脾氣虧虛是T2DM合并NAFLD的病理基礎(chǔ)，肝氣郁滯是重要環(huán)節(jié)，痰瘀互結(jié)是致病因素并貫穿始終，痰、濁、瘀、毒為主要病理產(chǎn)物。T2DM合并NAFLD病性屬本虛標(biāo)實(shí)，在本為氣虛，主要見(jiàn)脾腎兩虛或肝腎不足；在標(biāo)為痰飲、瘀血、氣滯、濕熱，且多兼夾出現(xiàn)。T2DM合并NAFLD主要辨證分型有肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、痰濕內(nèi)阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證。T2DM合并NAFLD的主要體質(zhì)類型為痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)[13]。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[14-16]證明，脾虛痰濕內(nèi)生是胰島素抵抗的主要病理機(jī)制，健脾祛濕化痰中藥能增加胰島β細(xì)胞數(shù)目，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗。氧化應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致NAFLD和T2DM的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這種氧化應(yīng)激狀態(tài)在中醫(yī)上表現(xiàn)為痰瘀特質(zhì)，李玲孺等[17]、曾慶明等[18]研究表明，抗氧化能力減弱可能是痰濕體質(zhì)形成的基礎(chǔ)及其代謝性疾病發(fā)展的條件。NAFLD可分為四個(gè)階段，即單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化、脂肪性肝癌，其疾病的發(fā)展過(guò)程與脾癉之“郁、熱、虛、損”極為相似，故脾癉與T2DM合并NAFLD病位主要在肝脾，病機(jī)以脾虛、痰瘀為主，疾病發(fā)展過(guò)程均可概括為“郁、熱、虛、損”。

2.4 治療

《素問(wèn)·奇病論》中提出“治之以蘭，除陳氣也”為脾癉的治療方法?！稖?zé)嵴摗分性唬骸按藶槠D……當(dāng)用佩蘭葉芳香辛散以逐之”，同樣提出采用芳香醒脾之藥，以健脾祛濕、清化濕熱治療脾癉。仝小林等[8]提出，脾癉治療以脾為中心，以清為重。以消導(dǎo)之劑消中滿，以苦寒之劑清內(nèi)熱。若伴濕、濁、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，在清熱的同時(shí)須靈活運(yùn)用清降、清化、清利、清補(bǔ)等法對(duì)證治療。T2DM合并NAFLD的治療專注肝脾腎，結(jié)合其病機(jī)和病程特點(diǎn)可知，脾癉與T2DM合并NAFLD的治療均以健脾祛濕、清熱逐瘀為主。盧穎等[19]提出從脾論治T2DM合并NAFLD，并研究表明健脾祛濕方 (蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、炒山楂、荷葉、雞內(nèi)金) 可能通過(guò)升高脂聯(lián)素、降低TNF-α健脾祛濕。張瀚文等[20]則倡導(dǎo)從痰論治T2DM合并NAFLD，提出其發(fā)病關(guān)鍵在于濕、痰、瘀，運(yùn)用解毒化濁方 (黃連、黃柏、山楂、雞內(nèi)金、枳殼、丹參) 行氣化痰、健脾消積、化濕祛瘀，研究表明解毒化濁方聯(lián)合西醫(yī)降糖治療T2DM合并NAFLD在改善患者的臨床癥狀方面效果明顯，同時(shí)可減輕HOMA-IR、降糖、降低體重、改善肝功能、改善NAFLD。林彥杰等[21]應(yīng)用清熱祛濕方 (茯苓、檳榔、赤芍、黃芩、生地黃、竹葉、白及、地榆、車前子、茵陳、木通)治療T2DM合并NAFLD濕熱瘀阻證，取得了很好的療效。程莉娟等[22]以滋陰益氣、活血解毒法為組方原則創(chuàng)立的左歸降糖清肝方改善了臨床32例T2DM合并NAFLD患者餐后2 h血糖、血脂、肝功能、脂肪肝分度等。

3 “脾癉”理論指導(dǎo)下的T2DM合并NAFLD中醫(yī)特色治療

3.1 異病同治

“異病同治”雖在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并無(wú)明確的文字表述，但其與“同病異治”相對(duì)而生；發(fā)展于張仲景，《金匱要略》集中體現(xiàn)了“異病同治”思想，明確提出“異病同治”理論。清陳士鐸，其《石室秘錄》曰：“同治者，同是一方而同治數(shù)病也”，這也是辨證論治的核心精神。脾癉、糖尿病、2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝等疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，病機(jī)相似，醫(yī)者在行醫(yī)過(guò)程中切不可執(zhí)滯一方治一病，一藥對(duì)一癥，須在把握疾病本質(zhì)的前提下，敢辟新徑，經(jīng)方多用。

3.2 無(wú)癥論治

《素問(wèn)·至真要大論篇》 曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之。”對(duì)于有典型臨床表現(xiàn)的患者，可根據(jù)臨床癥狀，從調(diào)整臟腑虛實(shí)著手；對(duì)于無(wú)臨床癥狀，以檢查結(jié)果異常就診的患者應(yīng)從態(tài)靶因果全面把握疾病及其動(dòng)態(tài)演變規(guī)律，并結(jié)合患者體質(zhì)及生活因素辨證論治。

3.3 治未病思想

治未病思想包括未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)，須貫穿在T2DM合并NAFLD治療的始終?，F(xiàn)代中醫(yī)把“脾癉”等同于“糖尿病前期”，包括空腹血糖受損(IFG)，糖耐量受損(IGT)兩種狀態(tài)，NAFLD前期主要為高脂血癥，糖尿病前期和高脂血癥的首要治療方式均推薦飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)于家族遺傳及易感人群，須加強(qiáng)飲食及健康教育，完善檢查手段，加大糖尿病健康普查力度，檢出更多糖尿病及脂肪肝前期人群，在糖尿病前期及高脂血癥階段阻斷或減慢病程的進(jìn)展。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，T2DM合并NAFLD發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢(shì)，其病因病機(jī)復(fù)雜且臨床治療難度大，傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)并未系統(tǒng)論述此類疾病，有關(guān)醫(yī)家對(duì)此記載亦相對(duì)零散，現(xiàn)代學(xué)者對(duì)T2DM合并NAFLD的研究還尚待繼續(xù)深化。因此，充分挖掘T2DM合并NAFLD的中醫(yī)理論，完善中醫(yī)理法方藥體系，充分發(fā)揮中醫(yī)“異病同治”“無(wú)癥治療”及“治未病”的優(yōu)勢(shì)，是今后進(jìn)一步努力的方向。