防己黃芪湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床體會

劉華茹，石學(xué)慧，潘凌靖秀，顧偉于

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 針灸科，湖南 長沙 410005)

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少，導(dǎo)致血尿酸增高引起關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)疼痛、紅腫、灼熱、活動受限等癥狀的一種疾病，祖國醫(yī)學(xué)將其稱為“痹證”。其是指人體肌表、經(jīng)絡(luò)感受風(fēng)寒濕熱等引起的以肢體關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主癥的一類疾病。主要證候為外感風(fēng)邪、寒邪凝滯、濕性黏著、熱邪侵襲、痰瘀阻絡(luò)、氣血虧虛等。其主要病機(jī)為先天稟賦不足、年老體弱、復(fù)感風(fēng)寒濕之邪、氣血痹阻不通、筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)。本病主要發(fā)生于具有高血壓病、糖尿病、動脈硬化等基礎(chǔ)疾病的老年患者，男性多于女性[1]。筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯加味治療痛風(fēng)性骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

痛風(fēng)是一種由于單鈉尿酸鹽(MSU)晶體沉積引起的關(guān)節(jié)性疾病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少導(dǎo)致血尿酸增高密切相關(guān)，引起關(guān)節(jié)部位紅、腫、熱、痛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損，并伴發(fā)高血壓病、糖尿病、動脈硬化等老年性病變。急性期一般3～7天可以緩解，首次受累關(guān)節(jié)為第一跖趾單關(guān)節(jié)(50%～70%)，其他受累關(guān)節(jié)依次為足背、踝、膝、指、腕等，多為非對稱性單關(guān)節(jié)，常反復(fù)發(fā)作；病情遷延不愈易轉(zhuǎn)為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，致使關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)石形成，常見部位為耳輪、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍、腎臟，侵蝕骨質(zhì)形成穿孔或蟲蝕樣改變，痛風(fēng)石經(jīng)皮膚潰破排除白色尿酸鹽結(jié)晶，且潰瘍口不易愈合，因尿酸的抑菌作用，傷口不易感染。

高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)，高尿酸血癥和尿中尿酸飽和，致使尿酸鹽沉積到腎小管管腔或間質(zhì)中，導(dǎo)致急性炎癥的發(fā)生；肥胖是痛風(fēng)產(chǎn)生的主要危險因素之一；遺傳因素影響痛風(fēng)和高尿酸血癥的發(fā)生發(fā)展全過程，單基因遺傳因素通過影響尿酸代謝通路上的關(guān)鍵酶，導(dǎo)致痛風(fēng)的產(chǎn)生，增加痛風(fēng)的患病率。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

痛風(fēng)的病因有外邪侵襲、飲食內(nèi)傷、先天不足等。外感風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)不通而致病。李東垣云：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形”，在疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后中都強(qiáng)調(diào)重視顧護(hù)脾胃[2]。先天脾胃虛弱，致使運化水濕之力較弱，正氣不足，更容易感受外邪而致?。黄剿厥仁撤矢屎裎?，日久體內(nèi)濕熱之氣較盛，濕邪趨下，故表現(xiàn)為下肢關(guān)節(jié)受累。致病因素為風(fēng)、濕、虛、瘀。路志正教授將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為“痛風(fēng)痹”，歸屬于“痹證”范疇。

筆者認(rèn)為其主要原因歸于內(nèi)傷脾胃：①脾胃虧虛。脾位于中焦，與胃相連，脾胃化生水谷精微，輸布全身，以養(yǎng)五臟六腑，外充四肢百骸，為“先天之本”“氣血生化之源”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說“四季脾旺不受邪”，所以，脾胃虛弱，運化不利，無法營養(yǎng)肢體，導(dǎo)致正氣虛弱，邪氣入侵。②脾濕不化，阻滯經(jīng)絡(luò)，久滯成瘀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛不能運化水濕，水失常道，濕困肢節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，日久成為痹證；張景岳曰：“未有表濕不連臟”，濕邪停滯日久，聚為痰濁，停于筋骨，阻滯經(jīng)絡(luò)，日久導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬，肢體活動不利；《類證治裁·痹證》言：“痹久必有瘀血”，痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，瘀血和痰濕同結(jié)于肢體，可見關(guān)節(jié)變形、刺痛、麻木不仁。③脾腎為先后天之本。脾胃為后天之本，為先天輸送水谷精微，腎為先天之本，腎主骨生髓，腎精充足，骨髓有源，骨骼得髓之滋養(yǎng)，則堅勁有力；脾虛及腎，骨髓失充，骨骼不堅，發(fā)為痹證。脾能推動腎主水液的輸布與排泄，脾虧乏源，后天虛弱，先天缺乏支持，耗損日久，腎臟亦虛，水泛四處，肢體腫脹，濕聚化痰，關(guān)節(jié)僵硬變形。

3 防己黃芪湯方論

3.1 藥味組成

防己黃芪湯藥味組成為防己、甘草、黃芪、白術(shù)、生姜、大棗。其出自張仲景的《金匱要略·痙濕暍病篇》：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！盵3]防己黃芪湯主治：①浮腫，以下肢為明顯，身體困重；②汗出惡風(fēng)；③關(guān)節(jié)痛，特別是膝關(guān)節(jié)腫痛，難以屈伸[4]。筆者臨床治療痛風(fēng)時藥物用量為防己15 g、黃芪18 g、甘草6 g、白術(shù)15 g、生姜10 g、大棗4枚(去核)。防己利水消腫，祛風(fēng)勝濕，既能利水濕，又可止疼痛；甘草補(bǔ)中緩虛，清熱解毒，調(diào)和諸藥；黃芪補(bǔ)氣健脾，利水消腫，脫毒生肌，可以促進(jìn)潰瘍愈合；白術(shù)健脾益氣，燥濕，加強(qiáng)祛濕之力；生姜溫中，氣化則水濕易去；大棗補(bǔ)中益氣。

3.2 加減化裁

外感風(fēng)寒濕之痛風(fēng)，在防己黃芪湯基礎(chǔ)上加獨活、羌活、川芎、土茯苓；濕熱較盛之痛風(fēng)，加黃柏、薏苡仁、牛膝、蒼術(shù)；痰瘀互結(jié)之痛風(fēng)，加桃仁、紅花、當(dāng)歸、姜黃、佛手；肝腎不足之痛風(fēng)，加懷牛膝、杜仲、白芍、枸杞子、黃精；脾腎陽虛之痛風(fēng)，加巴戟天、仙靈脾、菟絲子、益智仁；氣喘胸悶、浮腫明顯者加麻黃5～10 g；腹痛加山藥30 g；血脂高加澤瀉30 g；頭暈頭痛、腰腿無力加葛根30 g；口渴汗多合五苓散[5]。

4 病案舉隅

某患者，男，38歲，2019年3月14日初診。癥見：左側(cè)下肢腳踝疼痛，輕度腫脹，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱感，畏寒，惡風(fēng)，勞累后疼痛加重，進(jìn)食高蛋白食物后疼痛加重，體型肥胖，平素嗜食肉食，尚無痛風(fēng)石形成，納眠尚可。大便正常，夜尿3～4次。舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩稍黃。既往有飲酒史。腎功能檢查示：尿酸572 μmol/L，膽固醇10.2 mmol/L。中醫(yī)診斷：痹證，濕重于熱，兼腎虛證；西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。處方：防己黃芪湯加味，組成：防己15 g、黃芪18 g、白術(shù)10 g、薏苡仁30 g、土茯苓25 g、防風(fēng)8 g、桂枝6 g、甘草6 g、生姜10 g、益智仁12 g、綿萆薢12 g、延胡索15 g、烏梢蛇10 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者服藥期間忌食生冷、辛辣、油膩之品，少食或不食肉類及動物內(nèi)臟[6]，忌暴飲暴食及酗酒。囑患者暢情志，注意休息，多飲水。

二診，2019年3月28日?；颊咴V左踝部疼痛較前減輕，腫脹基本消失，左膝關(guān)節(jié)仍有疼痛，無腫脹，仍畏寒，惡風(fēng)，納眠可。大便正常，夜尿2～3次。舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩稍黃。守原方繼服15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診，2019年4月16日?；颊咴V左踝部、左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，畏寒減輕，仍惡風(fēng)，納眠可。大便正常，夜尿2次。舌質(zhì)淡紅，苔薄，舌根部稍膩。守初診方不變，去山楂，減防己為12 g、黃芪15 g、防風(fēng)6 g。繼服15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

四診，2019年4月30日?；颊咴V疼痛癥狀均減輕，無畏寒肢冷，無惡風(fēng)，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔薄黃。處方：防己12 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)6 g、土茯苓25 g、益智仁12 g、雞血藤25 g、生姜10 g、甘草6 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。服藥2個月后復(fù)查腎功能示：尿酸241 μmol/L，膽固醇6.3 mmol/L，為鞏固療效，繼服上方15劑，后隨訪6個月未再復(fù)發(fā)。

5 預(yù)后

5.1 顧護(hù)脾胃，藥食同用

《備急千金要方》謂：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志以資氣血，若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工”；《壽親養(yǎng)老新書》：“善治藥者不如善治食者”。所以本病預(yù)后要特別注重飲食以顧護(hù)脾胃。脾胃虧虛，運化失常，多食消化吸收不佳，氣血生化不足，機(jī)體失去營養(yǎng)支持，正常生理功能減退，病理產(chǎn)物生成增多，加重病情，所以不僅需要在藥物中加入一些健脾和胃的藥物，如白術(shù)、陳皮、厚樸、砂仁等配伍運用，達(dá)到運化脾胃、祛濕除脹的功效，平常還應(yīng)該多食高蛋白、高熱量、富含纖維素的食物；避免辛辣、生冷、肥甘之品，飲食節(jié)制。在臨床運用時，根據(jù)患者的體質(zhì)及癥狀具體分析，陰寒內(nèi)盛者，適食姜蒜、花椒、羊肉；火熱偏盛者，宜食絲瓜、梨子；濕濁停聚者，可選生薏苡仁、山藥。另外，需戒除煙酒。胃腸敏感者，應(yīng)避免空腹服藥，減少刺激。

5.2 調(diào)暢情志，調(diào)理脾胃

本病是慢性疾病，因疼痛而無法完成基本的日?；顒?，行動受限，從而導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒的出現(xiàn)，這在中老年患者中更為明顯。情志與氣機(jī)關(guān)系密切，脾虛氣滯易導(dǎo)致情緒不寧，思慮過多，表現(xiàn)為焦慮、抑郁等狀態(tài)，這種不健康的情緒可進(jìn)一步擾亂人體氣機(jī)，致使病情加重或反復(fù)。在臨床上，患者多為中老年女性，其一大特點即為思慮過度，病情反復(fù)，故治療要保持脾氣充足，健運得力，氣機(jī)暢達(dá)。臨床常用藥物有陳皮、橘紅、木香、佛手等，相互協(xié)同，達(dá)到理氣健脾的作用。同時在治療時要疏導(dǎo)患者情緒，減輕其精神負(fù)擔(dān)。

5.3 加強(qiáng)鍛煉，改善體質(zhì)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！?人體的正氣虛弱是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，邪氣是致病的條件，若正氣不是很虛，但邪氣過盛，超出了人體正氣的抵御能力，人體就顯得虛弱，這時，致病邪氣也可入侵機(jī)體，從而導(dǎo)致臟腑組織、氣血功能失調(diào)而致病。疾病的發(fā)生，雖然關(guān)系到正與邪兩方面，但是，起決定作用的仍然是人體正氣。正如《靈樞·百病始生》說：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人”；故《素問·評熱論》說：“邪之所湊，其氣必虛?！敝嗅t(yī)學(xué)既強(qiáng)調(diào)了人體正氣是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，但又不排除致病因素的重要作用，人體正氣強(qiáng)弱還與人體的體質(zhì)因素、精神因素、生活環(huán)境以及個人營養(yǎng)和鍛煉等因素有關(guān)。我們應(yīng)該順應(yīng)四時，夜臥早起，修身養(yǎng)性。

6 結(jié)語

防己黃芪湯載于張仲景的《金匱要略·痙濕暍病篇》，筆者臨床常用于加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床療效較好。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之所以發(fā)病，其病因無外乎外感和內(nèi)傷兩方面，外感常為風(fēng)邪兼夾濕、寒、熱致病，內(nèi)傷主要為脾虛失運，濕邪為患，或因體質(zhì)易感寒感熱而致病，現(xiàn)代人患病常常虛實夾雜、寒熱夾雜，無單純的虛證，治療時要根據(jù)其偏重加減變化，對證、對病治療[7]。防己黃芪湯應(yīng)用時應(yīng)辨證加減，偏于外感之邪時，酌情加入疏散外邪之藥；偏于內(nèi)傷時則加健脾祛濕之藥；寒、濕、熱較重時，則加入驅(qū)寒、勝濕、清熱之品；浮腫者，甘草的用量不超過10 g。