胡陵靜內(nèi)外療法綜合治療癌因性疲乏

羅 穎，胡陵靜，白 平，李逸藍(lán)，曾玲玉，葉海英

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院 血液腫瘤科，重慶 400012)

癌因性疲乏 (Cancer-related fatigue，CRF) 作為腫瘤及其治療過(guò)程中不可避免的伴隨癥狀，臨床表現(xiàn)為一種主觀的、持續(xù)的、痛苦的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動(dòng)量不符，與癌癥及其治療有關(guān)，并且妨礙患者的日常生活[1]。與正常人群的疲乏綜合征相比，癌因性疲乏起病隱匿，病勢(shì)較重，病程較長(zhǎng)，且不能通過(guò)休息緩解，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，尚未找到理想的治療方法。而傳統(tǒng)中醫(yī)治療在改善疲乏方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)成為治療癌因性疲乏不可替代的重要治療手段。胡陵靜教授系重慶市名中醫(yī)，全國(guó)第三批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，其在三十余載的中醫(yī)腫瘤臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)癌因性疲乏，胡老師經(jīng)多年的理論研究及臨床實(shí)踐，總結(jié)出中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)綜合外治療法，其中外治法包括針刺及督灸療法，可有效改善患者疲乏癥狀，取得了滿意療效?，F(xiàn)將胡老師內(nèi)外綜合治療癌因性疲乏的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨病溯源，明察病機(jī)

在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中，雖無(wú)明確與癌因性疲乏相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，但有類(lèi)似該病臨床表現(xiàn)的記載，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱，脫肉破困，真臟見(jiàn)，十月之內(nèi)死?！辫b于癌因性疲乏所表現(xiàn)的疲勞、消瘦、納呆、失眠、情志抑郁等臨床癥狀，中醫(yī)認(rèn)為可將該病歸屬于“虛勞”范疇[2]。《雜病源流犀燭·虛損勞瘵源流》云：“雖分五臟……其所以致?lián)p者有四：曰氣虛、曰血虛、曰陽(yáng)虛、曰陰虛?！惫侍搫诘幕静C(jī)為臟腑功能低下，氣血陰陽(yáng)虧虛[3]。胡老師認(rèn)為，該病的發(fā)病關(guān)鍵為正虛，且不外乎內(nèi)外兩因所致：或因患者久病不愈，臟氣內(nèi)傷；或因頻感外邪，消耗氣血。但在該病不同階段，往往出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)，或因虛致實(shí)或因?qū)嵵绿摗Ｆ渲心[瘤早期患者以邪實(shí)為主，癌毒、氣滯、血瘀、痰飲等邪存于內(nèi)，耗氣傷津，陰損及陽(yáng)，則可因?qū)嵵绿摚瑢?dǎo)致虛證日盛；腫瘤中晚期患者正氣內(nèi)耗，加之手術(shù)、放化療等進(jìn)一步耗傷氣血，精血虛極，瘀血內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，則因虛致實(shí)，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，主導(dǎo)疾病的發(fā)生與發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為該病病位在五臟，而胡老師認(rèn)為尤其責(zé)之于肝脾腎。蓋“肝為罷極之本”，主疏瀉調(diào)暢情志，且肝主筋；脾為后天之本、氣血生化之源，且脾主四肢主肌肉；腎為先天之本，腎藏精，腎之精氣為一身臟腑氣血陰陽(yáng)之根本。因此肝、脾、腎三者的功能異常勢(shì)必加重患者的疲乏感。

2 辨證論治，內(nèi)外聯(lián)合

胡老師認(rèn)為，癌因性疲乏的辨證應(yīng)首辨虛實(shí)，次辨病位與病性之氣血陰陽(yáng)不足。且由于五臟相關(guān)，氣血同源，陰陽(yáng)互根，故一臟受病，可累及他臟，氣血陰陽(yáng)亦可相兼為病，因此該病常見(jiàn)多證相兼，又由于正虛為其根本，發(fā)展過(guò)程中病變虛實(shí)夾雜，故分型可見(jiàn)虛多實(shí)少。虛證中脾虛多與氣血虧虛相兼為病，因脾胃為氣血生化之源；腎虛常與陰陽(yáng)虧虛相兼為病，因腎精虧虛，真陰不足，陰損及陽(yáng)。實(shí)證中病位主要責(zé)之于肝，因肝為剛臟，或土虛木乘，或情志不暢，導(dǎo)致肝郁氣滯，氣郁化火灼傷陰液而生內(nèi)熱，故肝郁氣滯常與陰虛內(nèi)熱相兼；邪實(shí)為重者，癌毒內(nèi)蘊(yùn)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢，后致血瘀，故癌毒內(nèi)蘊(yùn)常與氣滯血瘀相兼為病。但不論何種證型，因該病虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，治療時(shí)都應(yīng)注意攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)益中兼顧祛邪之法以利正氣恢復(fù)，祛邪中輔以扶正抗癌以助邪散。此外，癌因性疲乏作為一種多因性疾病，病情復(fù)雜，單一的中醫(yī)方法治療效果往往欠佳。而針刺能夠調(diào)和氣血，促進(jìn)人體各臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織器官的功能趨向正常與平衡，提高自我康復(fù)能力[4]。督灸可溫陽(yáng)補(bǔ)虛，使筋得充，神得養(yǎng)，減輕患者疲乏感。兩者操作簡(jiǎn)便驗(yàn)廉，且不影響口服藥物的使用。因此，胡老師提出內(nèi)外療法并重的原則，將中藥、針刺及督灸三者結(jié)合發(fā)揮聯(lián)合增效的作用，臨床辨證需謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼顧。

2.1 脾胃虛弱、氣血虧虛型

癥見(jiàn)神疲乏力、四肢倦怠、少氣懶言、口唇蒼白、大便稀溏、納差、眠差、舌淡紅、白薄白或白膩、脈細(xì)弱，治以補(bǔ)中益氣、健脾養(yǎng)血。方選補(bǔ)中益氣湯加減，用藥多以甘溫補(bǔ)益為主，可加陳皮、當(dāng)歸、白芍、建曲、雞內(nèi)金、山藥、芡實(shí)、薏苡仁等。在口服中藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺選穴如下：關(guān)元、氣海、三陰交、足三里、血海、內(nèi)關(guān)、中脘、建里、豐隆等調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血；配以現(xiàn)代改良督灸：大椎、陶道，神道、靈臺(tái)、至陽(yáng)，筋縮、中樞、脊中，懸樞、命門(mén)4組穴位，增強(qiáng)益氣扶正效果。

2.2 腎精不足、陰陽(yáng)兩虛型

癥見(jiàn)神疲乏力、腰膝酸軟、記憶力減退、耳鳴、聽(tīng)力下降、四末不溫、口干煩躁、睡眠欠佳、舌紅或淡紅、苔薄白或少苔、脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)，治以補(bǔ)腎填精、滋陰補(bǔ)陽(yáng)。方選地黃飲子加減，用藥多以補(bǔ)益真陰真陽(yáng)為主，可隨證加味天冬、女貞子、附子、淫羊藿、仙茅等。在口服中藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺選穴如下：關(guān)元、氣海、三陰交、大鐘、太溪、懸鐘、腎俞、命門(mén)等滋陰壯陽(yáng)、溫腎補(bǔ)虛。配以現(xiàn)代改良督灸：大椎、陶道，神道、靈臺(tái)、至陽(yáng)，筋縮、中樞、脊中，懸樞、命門(mén)4組穴位，增強(qiáng)溫陽(yáng)扶正效果。

2.3 肝郁氣滯、陰虛內(nèi)熱型

癥見(jiàn)神疲乏力、胸悶不舒或胸脅脹滿、頭暈?zāi)垦?、口干、急躁易怒、多?mèng)、舌紅少津、脈弦，治以疏肝解郁、養(yǎng)陰柔肝。方選一貫煎加減，用藥多以柔肝、行氣、清熱為主，可隨證加味柴胡、香附、川芎、枳殼、白芍、麥冬、黃芩、白花蛇舌草等。在口服中藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺選穴如下：三陰交、太沖、期門(mén)、行間、太溪、肝俞、蠡溝、血海、氣海等疏肝行氣、滋陰柔肝。需注意的是，因督灸主要起溫補(bǔ)之功效，虛證、寒證患者宜用，而本證屬實(shí)證、虛熱證，故不宜使用。

2.4 氣滯血瘀、癌毒內(nèi)蘊(yùn)型

癥見(jiàn)神疲乏力、肌膚甲錯(cuò)、腹痛據(jù)按、按之有塊、夜間發(fā)熱、夜寐不安、舌質(zhì)暗紅、有瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲、脈細(xì)澀，治以活血化瘀、解毒祛邪。方選血府逐瘀湯加減，用藥多為通經(jīng)絡(luò)、行氣、解毒類(lèi)藥，可隨證加味柴胡、莪術(shù)、白花蛇舌草、仙鶴草、龍葵、藤梨根、土鱉蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣等。在口服中藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺選穴如下：三陰交、足三里、關(guān)元、天樞、地機(jī)、膈俞、太沖、陰陵泉等行氣活血。本證為實(shí)證，亦不宜使用督灸。

3 驗(yàn)案舉隅

秦某，女，68歲，因“胃癌術(shù)后化療后8月余，乏力6月余”于2019年10月25日收住入院?；颊?019年2月因上腹部疼痛不適于重醫(yī)附一院就診，診斷胃惡性腫瘤，病檢示：低分化腺癌。后行手術(shù)治療，術(shù)后共化療2個(gè)療程，未行放療?；熀蠡颊咧饾u自覺(jué)全身乏力、困倦，精神、夜寐欠佳，今為求中醫(yī)綜合治療來(lái)我院就診?？淘\：患者精神倦怠，全身疲乏無(wú)力，自覺(jué)氣短下墜，伴反酸、打嗝，納差，夜寐欠佳，大便不成形，小便正常。查體：望之少神，舌淡紅，苔白稍膩，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：伏梁，辨證：脾胃虛弱、氣血兩虛，治以補(bǔ)中益氣、健脾養(yǎng)血，方選補(bǔ)中益氣湯加減，處方：黃芪30 g、南沙參30 g、白術(shù)30 g、茯苓30 g、陳皮15 g、薏苡仁30 g、山藥30 g、柿蒂15 g、紅豆杉3 g、白及10 g、炒酸棗仁15 g、雞內(nèi)金30 g、甘草6 g。水煎服，每日1劑，連服7劑。同時(shí)采用中醫(yī)綜合外治法：①針刺治療，穴取關(guān)元、氣海、雙側(cè)三陰交、足三里、血海、內(nèi)關(guān)、中脘、建里、豐隆。操作采用提插補(bǔ)法，以局部出現(xiàn)酸脹感為度，得氣后留針20 min，每隔10 min行針1次，每日1次，連續(xù)治療7日。②督灸治療：穴取大椎、陶道；神道、靈臺(tái)、至陽(yáng)；筋縮、中樞、脊中；懸樞、命門(mén)。使用山西盈凱源生物科技有限公司生產(chǎn)的改良督灸，每日1次，3h后去除，連續(xù)治療7日。

11月2日二診：患者訴全身疲乏無(wú)力、氣短下墜、打嗝、反酸等癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，精神、睡眠、飲食較前改善，偶有腹脹，前方中加枳實(shí)15 g以行氣寬中，繼服7劑，水煎服，每日1劑。中醫(yī)綜合外治法同前，每日1次，連續(xù)治療7日。11月9日隨訪患者，訴全身疲乏無(wú)力、氣短下墜明顯減輕，胃部不適、食欲、睡眠情況改善。精神狀態(tài)基本恢復(fù)至術(shù)前。

按：緣患者老年女性，脾胃虛弱，水谷運(yùn)化失司，因而氣滯、痰凝、水濕等內(nèi)蘊(yùn)，日久形成腫塊，耗損正氣。行手術(shù)去除有形之邪實(shí)，必同時(shí)大傷元?dú)猓笤儆杌焺t進(jìn)一步損傷中焦，耗傷氣血。病程日久，臟氣過(guò)傷，機(jī)體失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)精神欠佳、疲乏無(wú)力、困倦；脾胃受損，中氣不足，故見(jiàn)氣短下墜；脾胃失和，胃氣上逆，故反酸、呃逆；脾失健運(yùn)，水濕不化，故納差、大便不成形；氣血虧虛，不能濡養(yǎng)心神，故見(jiàn)眠差。舌淡紅，苔白稍膩，脈細(xì)弱，均為脾胃虛弱、氣血虧虛之證。方選補(bǔ)中益氣湯加減健脾益氣、養(yǎng)血補(bǔ)虛，合以陳皮理氣和胃，薏苡仁健脾除濕，白芨制酸護(hù)胃，山藥補(bǔ)脾益腎，柿蒂降逆止呃，酸棗仁安神助眠，紅豆杉解毒抗癌，雞內(nèi)金消積化食，爾后加枳實(shí)行氣寬中。同時(shí)聯(lián)合針刺治療調(diào)理脾胃、益氣養(yǎng)血，督灸以增強(qiáng)溫補(bǔ)之功效，內(nèi)外療法相輔相成，故患者癥狀得以緩解。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)外治療法對(duì)癌因性疲乏的療效確切，能有效調(diào)節(jié)患者免疫功能，提升生活質(zhì)量[5]。胡老師認(rèn)為癌因性疲乏易出現(xiàn)多證相兼為病，且病機(jī)虛實(shí)夾雜，辨證論治為其關(guān)鍵，中藥治療注重在補(bǔ)益的同時(shí)兼顧祛邪。胡老師通過(guò)多年探索將中藥內(nèi)服與中醫(yī)綜合外治法聯(lián)合起來(lái)，強(qiáng)調(diào)內(nèi)外療法并重的原則，充分發(fā)揮中醫(yī)療法多元化的特色，在減輕患者疲乏癥狀、延長(zhǎng)生存期、提高患者生存質(zhì)量等方面取得了顯著療效，為臨床治療癌因性疲乏提供了新的思路。