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    苓甘五味姜辛夏杏大黃湯治療玫瑰痤瘡驗案二則

    2021-12-02 22:01:16萬遠芳婁方璐
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2021年2期
    關(guān)鍵詞:水飲溫服黃湯

    汪 晴,張 鐘,萬遠芳,婁方璐,劉 毅*

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.重慶市中醫(yī)院/重慶市第一人民醫(yī)院,重慶 400010)

    玫瑰痤瘡,屬中醫(yī)“酒糟鼻”范疇,好發(fā)于顏面中部,以皮膚潮紅、伴發(fā)丘疹膿皰及毛細血管擴張為主要臨床表現(xiàn),常反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈,為損容性皮膚病,嚴(yán)重影響患者日常生活及身心健康[1]。苓甘五味姜辛夏杏大黃湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》,由茯苓、甘草、五味子、干姜、細辛、半夏、杏仁、大黃組成,具有溫化里飲、清熱導(dǎo)滯的功效。原方常用于治療水飲內(nèi)停、上沖于肺所致的咳嗽、咳清稀痰、胸滿、嘔逆、浮腫、面赤及下迫腸道所引起的便秘,其基本病機為脾陽不足,水飲內(nèi)停,郁而化熱。劉毅老師秉承中醫(yī)“治病求本””辨證論治”原則,突破常規(guī),運用經(jīng)方苓甘五味姜辛夏杏大黃湯治療脾陽不足、水熱上沖之玫瑰痤瘡,取得顯著療效,現(xiàn)舉驗案證之。

    1 驗案舉隅

    病案1:某患者,女,52歲,2016年1月7日初診,面部潮紅丘疹1年??滔拢好娌砍奔t丘疹明顯,平素頭昏、口渴、怕冷、胸悶,睡眠多夢易醒,大便數(shù)日一行,舌淡苔白,脈沉弱。西醫(yī)診斷:玫瑰痤瘡;中醫(yī)診斷:酒糟鼻之水飲化熱上犯,處方:一至五診分別予以五苓散、涼血五花湯、四逆散合半夏厚樸湯、潛陽封髓丹等加減,均無明顯療效。

    2016年2月5日患者六診:面部潮紅伴丘疹,自覺瘙癢,余證同前,查體:舌體胖大,舌質(zhì)暗淡,苔白膩,脈弦大。處方:苓甘五味姜辛夏杏大黃湯:茯苓10 g,法半夏6 g,干姜3 g,五味子6 g,細辛3 g,杏仁10 g,酒大黃3 g,甘草10 g。7劑,1劑/d,水煎,早晚溫服。

    2016年2月13日患者七診:面部潮紅丘疹明顯好轉(zhuǎn),訴大便黏滯不爽,不成形,脈軟滑。守六診方,酌加薏苡仁10 g,7劑,1劑/d,水煎服,早晚溫服。后繼續(xù)守此方治療,隨訪其面部潮紅丘疹基本消退,未再復(fù)發(fā)。

    按:此患者初診時有怕冷、胸悶、眠弱多夢、脈沉弱等水飲證候,有面部潮紅、口干等熱象,八綱辨證為本虛標(biāo)實、寒熱錯雜;結(jié)合舌脈考慮為水飲內(nèi)停、氣機窒滯、郁而化熱。一至五診時選擇溫陽化飲、舒肝理氣、清熱涼血或治其標(biāo)或治其本,癥狀未見明顯改善。六診時細觀患者舌象為舌質(zhì)暗淡而胖,且脈弦,乃脾陽不足、水飲內(nèi)停;肺主通調(diào)水道,水飲上沖于肺,肺宣發(fā)肅降功能失常;肺主皮毛,肺開竅于鼻,肺氣不宣、郁久化熱故面部潮紅伴丘疹。此患者完全符合仲景所言之“若面熱如醉”,故予以苓甘五味姜辛夏杏大黃湯標(biāo)本同治,效如桴鼓。藥后便見面部潮紅丘疹明顯消退。七診時患者訴大便黏滯不爽,考慮水飲日久、蘊久成濕,酌加薏苡仁以清熱利濕。

    病案2:某患者,女,45歲,2020年1月3日初診,面部反復(fù)潮紅伴丘疹2余年?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)面部彌漫性潮紅伴丘疹,自覺面部發(fā)熱,外用激素乳膏后皮疹可暫時消退,但進食辛辣飲食及受熱后反復(fù)發(fā)作?;颊咂剿?zé)┰暌着?,常自覺夜間烘熱,面部及頸部汗出明顯,多次于外院就診,給予“疏肝解郁、清肺胃火、涼血解毒”等治法療效欠佳??滔拢好娌科つw潮紅伴丘疹,自覺面部灼熱,平素怕冷,納差,進食不易消化,經(jīng)前乳房脹痛,月經(jīng)量偏少,小便黃,睡眠差,舌淡紅、苔薄白膩,脈弦細數(shù)。西醫(yī)診斷:玫瑰痤瘡;中醫(yī)診斷:酒糟鼻之肝郁脾虛證,予以丹梔逍遙散加減:柴胡 9 g,黃芩9 g,牡丹皮6 g,梔子6 g,白芍9 g,茯苓12 g,當(dāng)歸9 g,白術(shù)12 g,牛膝9 g,桂枝9 g,枳殼9 g,生姜6 g,大棗9 g。7劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。

    2020年1月10日二診,面部潮紅丘疹緩解,面部皮膚干燥、易出汗,仍怕冷,舌體胖大,舌苔白潤,脈弦數(shù),處方予以苓甘五味姜辛夏杏大黃湯:茯苓15 g,五味子5 g,干姜6 g,細辛3 g,姜半夏9 g,杏仁6 g,酒大黃6 g,炙甘草6 g。7劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。

    2020年1月17日三診,患者紅斑丘疹明顯消退,灼熱感及瘙癢減輕,手足冷緩解。舌淡、苔稍白,脈弦滑;守二診方,7劑,1劑/d,分早晚溫服。

    按:此患者為中年女性,有經(jīng)前乳房脹痛、月經(jīng)量偏少、脈弦等癥狀,且納差,自覺進食不易消化,故初診時辨證屬肝郁脾虛,結(jié)合患者平素?zé)┰暌着?、脈弦數(shù),考慮為肝郁化熱,故初診時予以丹梔逍遙散加減以疏肝解郁,療效尚可。二診時患者面部皮損稍緩解,但患者仍怕冷,有舌體胖大、苔白潤等水飲內(nèi)停征象,《素問·至真要大論》有言:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”脾主運化水濕,故水飲內(nèi)停乃脾陽不足、脾失健運所致;患者病程日久,水飲郁久化熱上沖于肺,肺主皮毛,故面部皮膚潮紅伴丘疹,故二診時予以苓甘五味姜辛夏杏大黃湯治療,臨床療效佳,諸證均見明顯緩解。

    2 討論

    苓甘五味姜辛夏杏大黃湯,源于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》:“咳逆,倚息不得臥,小青龍湯主之……用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛……嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水……其人形腫者,加杏仁主之……若面熱如醉,此為胃熱上沖熏氣面,加大黃利之。”此乃支飲服小青龍湯后的變證處理。劉毅老師抓住其主要病機為脾陽虛,水飲內(nèi)停,上沖于肺,下迫腸道,辨證論治用于玫瑰痤瘡的治療。方中干姜溫肺化飲、溫中健脾,脾得溫而散精歸肺,肺得溫則能布散津液,水道通調(diào),自不停蓄為飲;茯苓淡滲利濕,與甘草、干姜配伍,則茯苓治其已聚之飲,甘草、干姜杜其生痰之源;佐以細辛辛散化飲、五味子味酸性斂,固護肺氣,又防姜辛太過辛散傷肺氣,相反相成,相得益彰;杏仁、半夏二藥一宣一降,可通調(diào)水道、溫化痰飲;大黃一則清泄導(dǎo)滯,二則清陽明熱。現(xiàn)代研究表明,苓甘五味姜辛湯加味可降低白介素-4含量和提高干擾素-γ含量,有較強調(diào)節(jié)免疫失衡的功能[2]。歐陽衛(wèi)權(quán)教授[3]認(rèn)為,發(fā)于面部的皮膚病如面部痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎,出現(xiàn)面部紅斑疹、熱上沖之面部烘熱、干燥、脫屑等癥狀,同時見舌體胖大、舌淡、苔白潤或水滑等水飲內(nèi)停之象,均可考慮苓甘五味姜辛夏杏大黃湯,認(rèn)為此方有捷效。玫瑰痤瘡病因及發(fā)病機理復(fù)雜,現(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為其與“寒、濕、熱、郁、淤”相關(guān),臨床多運用散寒解表[4]、健脾除濕、清熱解毒、疏肝解郁、涼血活血祛瘀[5]等治法。劉毅老師發(fā)現(xiàn)臨床上部分玫瑰痤瘡患者單純運用上述治法療效欠佳,需把握整體辨證論治。本研究兩則醫(yī)案均為玫瑰痤瘡患者,均屬脾陽不足、水飲內(nèi)停、郁久化熱所致,予以苓甘五味姜辛夏杏大黃湯治療,臨床療效顯著。苓甘五味姜辛夏杏大黃湯,臨床雖常用于治療肺系病[6],但不可將其簡單視作“痰飲方”,不可墨守成規(guī)。本研究醫(yī)案為經(jīng)方新用,亦可為玫瑰痤瘡的辨證論治提供新思路。

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