對《醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理條例》的政策解讀

張慧霞

(北京勞動保障職業(yè)學(xué)院 北京 100029)

說明：截至2020年年末，國家基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)達(dá)到13.61億，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過100萬家，藥企約有5000多家，藥店約40多萬家，2020年的醫(yī)療保障基金支出20949.26億元。①醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模大，參與主體多，主體行為專業(yè)性強(qiáng)，醫(yī)療保障基金使用呈現(xiàn)出“主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻”的局面②。為了使人民群眾的“看病錢”“救命錢”能夠有效使用，保障醫(yī)?；鸢踩?，2021年1月15日，李克強(qiáng)總理簽署中華人民共和國國務(wù)院令(第735號)，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)，自2021年5月1日起施行③。該《條例》確定了醫(yī)?；痍P(guān)系主體的權(quán)利和義務(wù)，基金監(jiān)管的權(quán)限、處理程序和相應(yīng)的處罰標(biāo)準(zhǔn)。全國多地已經(jīng)設(shè)立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)或行政執(zhí)法隊伍。為了更好地強(qiáng)化對《條例》的認(rèn)知和宣傳，現(xiàn)對其部分內(nèi)容進(jìn)行一定程度的政策說明，以幫助參保主體做到合法就醫(yī)，并能夠參與到醫(yī)?；鸬纳鐣O(jiān)督過程中。

一、《條例》管理或適用的基金范圍

目前，我國的醫(yī)療保障基金主要包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金(含生育基金)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金、醫(yī)療救助基金、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金、居民大病保險資金等。

《條例》主要適用于基本醫(yī)療保險(含生育保險)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障基金的使用及其監(jiān)督管理。職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障基金的使用及其監(jiān)督管理參照此《條例》執(zhí)行。

《條例》對居民大病保險資金的監(jiān)督管理沒有做明確規(guī)定。居民大病保險資金是對參加基本醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民)的人員以一定標(biāo)準(zhǔn)籌集的資金，其被納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，?？顚Ｓ?。衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與政府有關(guān)部門密切配合，對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用進(jìn)行監(jiān)控。

二、對參保人員的監(jiān)管

《條例》對參保人員的就醫(yī)、購藥、咨詢、申訴、監(jiān)督等均做了規(guī)定，除此之外，還對參保人的騙保行為及懲罰措施做了明確說明。

(一)參保人員常見的欺詐和騙保行為

參保人員常見的欺詐騙保行為主要有：將本人社保卡給他人使用或持他人社?？懊歪t(yī)；用本人社?？樗碎_取藥品或診療項目；以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥,串換藥品、診療項目；偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或票據(jù)；倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等；虛假就醫(yī)、掛床住院；隱瞞疾病事實騙取醫(yī)保基金等。

(二)參保人員就醫(yī)購藥的行為規(guī)范

針對這些欺詐騙保行為，《條例》規(guī)定：參保人員需要持醫(yī)?？ň歪t(yī)，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證(醫(yī)保卡)。其中，實名就醫(yī)和購藥是指醫(yī)保卡只能本人使用，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，主動出示證件并接受定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核查或查驗。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)有核查醫(yī)保卡與就醫(yī)者本人是否一致的職責(zé)。需要說明的是,“職工醫(yī)保家庭共濟(jì)”指的是職工醫(yī)保個人賬戶內(nèi)資金家庭成員可以共濟(jì)使用，并不是醫(yī)保卡可以相互使用。若發(fā)生借卡就醫(yī)，無論借卡人或使卡人均屬違法，要受到此《條例》規(guī)定的相應(yīng)處罰。

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。若因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明，如持卡人的醫(yī)?？?、身份證、本人身份證等。

(三)參保人員違規(guī)違法的法律責(zé)任

個人有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。這三種行為為：(1)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；(2)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；(3)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了上述三種行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除退回騙取的醫(yī)?；?、暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月外，還要被醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，將依法追究刑事責(zé)任。

對于涉嫌騙取醫(yī)?；鹬С銮揖懿慌浜险{(diào)查的參保人員，其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算將被暫停，而暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，將由參保人員全額墊付。

三、對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

(一)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的欺詐和騙保行為

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員常見的欺詐騙保行為主要有：誘導(dǎo)、騙取參保人員就醫(yī)，無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡，人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，串換藥品、診療項目、耗材、物品等，分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費、收受賄賂或者取得其他非法收入等。

定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為主要有：無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社?？?；串換藥品、耗材、物品等；偽造、涂改處方，虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票；為非定點零售藥店等機(jī)構(gòu)提供票據(jù)或刷卡記賬服務(wù)；轉(zhuǎn)賣已報銷的藥品。

(二)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為規(guī)范和違規(guī)違法的法律責(zé)任

《條例》對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行醫(yī)要求為：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥店應(yīng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，不得接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；不得將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，不得有造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。若出現(xiàn)這些行為之一的由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

若定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列四種行為之一來騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。這四種行為是：(1)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；(2)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；(3)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；(4)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

(三)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的賬目管理要求與違規(guī)違法的法律責(zé)任

《條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用的有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。

對于出現(xiàn)下列六種情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。這六種情形分別是：(1)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；(2)未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；(3)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；(4)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；(5)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；(6)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。

四、對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的欺詐騙保行為主要有：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)，違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用，收受賄賂或者取得其他非法收入等。

《條例》提出，當(dāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列三種情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。這三種情形分別是：(1)未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；(2)未履行服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；(3)未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

若醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。若違反規(guī)定將沒收違法所得，對有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

五、對醫(yī)保從業(yè)者保守隱私的職業(yè)要求

《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個人信息和商業(yè)秘密。

六、對醫(yī)保舉報獎勵機(jī)制的規(guī)定

《條例》規(guī)定任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報、投訴，國家和地方醫(yī)保局均設(shè)置有監(jiān)督平臺和投訴電話。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。

2019年5月16日，北京市醫(yī)保局、財政局頒布了《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則(試行)》，醫(yī)療保障部門按照查實金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的獎勵金額原則上不超過10萬元。具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)為：第一條，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，查實金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實金額的2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵；查實金額50萬元以上的，按照查實金額的4%給予獎勵。第二條，對參保個人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，查實金額1萬元以下(含1萬元)，按照查實金額的10%給予獎勵，按此計算不足200元，給予200元獎勵。查實金額1萬元以上的，按照查實金額的10%進(jìn)行獎勵，在此基礎(chǔ)上再增加獎勵標(biāo)準(zhǔn)500元。第三條，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和參保個人共同造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，獎勵金額按照第一條標(biāo)準(zhǔn)給予獎勵。第四條，舉報欺詐騙保行為不涉及金額但舉報內(nèi)容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。④

七、醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)的分工

《條例》確定，醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查，也可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

檢查方式分別有：進(jìn)入現(xiàn)場檢查；詢問有關(guān)人員；要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。

2021年6月15日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》(國家醫(yī)療保障局令第4號)，自2021年7月15日開始起效。該規(guī)定用來規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域行政處罰程序，確?！稐l例》程序合法，維護(hù)制度公平，保障醫(yī)療保障基金安全，保護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益。

對醫(yī)療保障基金的監(jiān)管內(nèi)容除了《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》的明確規(guī)定外，還在《中華人民共和國社會保險法》(主席令第35號)、《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》(財社〔2013〕217號)、《社會救助暫行辦法》(國務(wù)院令第649號)等法規(guī)或制度文件中有涉及。這些法規(guī)或制度文件共同為醫(yī)療保障基金構(gòu)筑了一道道防護(hù)墻，確保有限的醫(yī)療資源用在人民治病所需上，打擊欺詐騙保行為。

注釋：

① 國家醫(yī)療保障局.2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報. (2021-03-08)[2021-7-24].http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/3/8/art_7_4590.html.

② 新華網(wǎng).保護(hù)好群眾的“看病錢”“救命錢”——司法部、國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)人就《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》答記者問. (2021-2-21)[2021-7-24].https://baijiahao.baidu.com/s?id=1692231787061309501&wfr=spider&for=pc.

③ 國務(wù)院. 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國令第735號).(2021-01-15)[2021-7-24].http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-02/19/content_5587668.htm.

④ 北京市醫(yī)療保障局、北京市財政局. 關(guān)于印發(fā)《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則(試行)》的通知.(2019-05-30)[2021-07-24].http://www.gov.cn/xinwen/2019-05/30/content_5396077.htm.