經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管血栓性堵管的危險因素及預(yù)防研究進(jìn)展

張?jiān)抡?/p>

（恭城瑤族自治縣人民醫(yī)院，廣西 恭城，542500）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等）穿刺插管 ，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。隨著臨床的廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥也逐漸增加，堵管也是并發(fā)癥中的一種。PICC堵管按堵塞物的性質(zhì)分血栓性堵管、藥物性堵管和機(jī)械性堵管,其中血栓性堵管占多數(shù)［1-2］。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，導(dǎo)管堵塞中57%是血栓栓塞。導(dǎo)管堵塞不僅增加了護(hù)士的工作量，也給患者造成了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更是非計(jì)劃性拔管的主要原因之一。因此，減少導(dǎo)管血栓性堵管危險因素的發(fā)生，做好血栓性堵管的預(yù)防，將有利于維持導(dǎo)管的正常功能。現(xiàn)將造成患者血栓性堵管的危險因素及預(yù)防措施綜述如下。

1.血栓性堵管的相關(guān)因素

1.1 患者自身因素 PICC作為一種侵入性的治療，本身就容易發(fā)生血栓，高凝患者更加危險，如有靜脈血栓病史的患者發(fā)生PICC-DVT風(fēng)險相對較高［4］。合并糖尿病、肥胖、高血壓、貧血等并發(fā)癥患者及高齡、有血栓史患者的PICC-DVT發(fā)生風(fēng)險也明顯增加。施如春等[5]研究結(jié)果表明：≥60歲老年患者堵管的概率高，年齡60-85歲患者堵管風(fēng)險是年齡18～歲患者的1.53倍。因?yàn)榛颊吣挲g較大、病情復(fù)雜多變、活動量減少導(dǎo)致血液的黏稠度增加，從而引起血液流速減緩，同時糖尿病、肥胖等并發(fā)癥患者的血液中血脂、血糖、濃度高于正常值，容易刺激血管造成損傷，進(jìn)一步加重PICC-DVT的發(fā)生。張蕾［6］等研究結(jié)果顯示，BMI≥24時PICC堵管發(fā)生率增高。所以，BMI是血栓性堵管的重要因素，BMI＞24的患者，是發(fā)生血栓性堵管的重要人群。因此，血栓性堵管的因素與患者自身疾病、年齡、BMI有很大關(guān)系，慢性疾病對血管壁的刺激性有不同的影響，刺激越大，發(fā)生血栓的機(jī)會也就隨之增加，堵管的危險也逐漸增大。

1.2 導(dǎo)管尖端位置的影響 在正常PICC操作中,經(jīng)上肢靜脈路徑置入的中心靜脈導(dǎo)管,頭端應(yīng)位于上腔靜脈中下1/3,上腔靜脈與右心房連接處,該位置為最佳的預(yù)防PICC血栓形成的導(dǎo)管末端位置。導(dǎo)管異位容易導(dǎo)致黏膜損傷，血管內(nèi)膜損傷后，血小板便黏附其上發(fā)生凝集并釋放生物活性物質(zhì)，進(jìn)一步加重血小板的凝集，加之導(dǎo)管滴速減緩，促進(jìn)血栓形成，最終導(dǎo)致堵管發(fā)生。郭小霞等［7］認(rèn)為當(dāng)導(dǎo)管尖端移至上腔靜脈以外的靜脈時，容易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成。如導(dǎo)管末端未達(dá)上腔靜脈，未與血管形成相對平行的狀態(tài)，隨著肢體的活動或血管腔內(nèi)壓力的改變，管端將會上下前后移動，更易對血管內(nèi)膜造成刺激，引起導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成。因此，在置管時確定導(dǎo)管尖端位置有利于減少血栓的發(fā)生，降低血栓性堵管發(fā)生的可能。

1.3 導(dǎo)管相關(guān)因素 PICC屬于介入操作，且導(dǎo)管在血液中為一種異物，不同材質(zhì)、不同型號的導(dǎo)管對影響 PICC-DVT的發(fā)生率存在差異。尹哲等[8]研究指出，PICC導(dǎo)管的置入會使血管內(nèi)血流路徑變窄，導(dǎo)致血栓形成。操作者應(yīng)在置管前充分評估，選擇合適的血管。在滿足患者治療需要的前提下首選直徑更小，材質(zhì)對患者血管損傷小的導(dǎo)管，這對減少 PICC-DVT的發(fā)生具有重要意義。因此，PICC操作者在進(jìn)行置管操作前，應(yīng)充分了解各類導(dǎo)管，對患者進(jìn)行綜合評估，在滿足治療的情況下，盡量選擇管腔最少、型號最小的導(dǎo)管，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 導(dǎo)管留置時間 柳高等［9］的研究結(jié)果顯示：在導(dǎo)管類型和管道護(hù)理?xiàng)l件相同的前提下，PICC導(dǎo)管的留置時間是引起導(dǎo)管相關(guān)性血栓的重要因素。袁麗［10］等研究表明，PICC導(dǎo)管留置時間越長則并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高。因此，導(dǎo)管留置時間的長短與導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生有關(guān)。

1.5 穿刺置管 穿刺時，進(jìn)針角度過大或過小，穿刺未一次成功，送管速度過快，多次送管，穿刺、送管動作粗暴，均可使血管內(nèi)膜損傷，血小板在受傷部位及導(dǎo)管尖端聚集形成血栓，導(dǎo)致 PICC血栓性堵塞。閆巖等[11]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)置管次數(shù)≥2次的患者出現(xiàn)血栓癥狀的風(fēng)險是置管1次患者的 1.76倍。因此，在進(jìn)行穿刺置管時，穿刺和送管次數(shù)影響著置管患者血栓的發(fā)生。

1.6 沖封管的方法 中心靜脈導(dǎo)管完成輸液劑量后，常常進(jìn)行封管，不正確的封管方法，會增加導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險。勻速推注封管液或推注時的速度過慢的方法易導(dǎo)致管腔壁附著的藥物不易沖洗徹底 ，沖管不及時或不徹底，封管液過少、導(dǎo)管內(nèi)未達(dá)到正壓導(dǎo)致血液反流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓形成，也是堵塞導(dǎo)管的重要原因。

2.預(yù)防

2.1 運(yùn)用心電圖準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端位置 心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位技術(shù)是將特殊的心電導(dǎo)聯(lián)線連接導(dǎo)管導(dǎo)絲和心電圖機(jī)，通過觀察置管過程中心電圖上P波的特征性變化來判斷導(dǎo)管尖端的位置。孫紅等［12］研究指出，所有患者經(jīng)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位后，X線胸片均顯示導(dǎo)管尖端在正確位置，心電圖定位準(zhǔn)確率為100%。因此采用心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位，可以在置管過程中根據(jù)P波變化及時調(diào)整導(dǎo)管位置，提高了置管成功率，保證了導(dǎo)管尖端處于最佳位置，減少了導(dǎo)管異位的發(fā)生，降低了血栓的發(fā)生，從而降低了血栓性的堵管的危險。

2.2 合理選擇 選擇合適的靜脈：貴要靜脈獨(dú)立，血管較淺，周圍神經(jīng)伴行少，而肱靜脈常與肱動脈伴行，穿刺時易誤入動脈，且位置較深，穿刺難度大。首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。選擇合適的導(dǎo)管：首選三向瓣膜導(dǎo)管，三向瓣膜導(dǎo)管不宜血液回流，有效降低堵塞發(fā)生。對于PICC導(dǎo)管型號，一般成人選擇4Fr、5Fr；兒童選擇3Fr；新生兒選擇1.9Fr。因此，在選擇導(dǎo)管時，能選擇三向瓣膜的導(dǎo)管不選擇前端開口的導(dǎo)管，并根據(jù)患者的年齡選擇相應(yīng)型號的導(dǎo)管。合理選擇導(dǎo)管材質(zhì)：美國疾病預(yù)防控制中心聲明，某些材料的導(dǎo)管，如聚乙烯比聚氨酯、硅樹脂導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險性更高，而血栓是導(dǎo)管阻塞的重要誘發(fā)因素之一。目前國內(nèi)使用的導(dǎo)管材料一般為硅膠與聚氨酯材質(zhì)，邱群等[13]報(bào)道，使用聚氨酯材質(zhì)和硅膠材質(zhì) PICC的患者血栓發(fā)生率分別為 1.58%和 0.32%，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義。導(dǎo)管管徑及材質(zhì)不同，對血管的損傷程度不一。材質(zhì)越硬，血管越易受到機(jī)械性摩擦，進(jìn)而使血管內(nèi)膜受損概率增大，血栓形成風(fēng)險增加。硅膠材質(zhì)與血液相容性較好，質(zhì)地柔軟、表面光滑，與血管內(nèi)皮的粘附性較低，血栓不易形成。

2.3 正確沖封管 護(hù)理人員要掌握正確的沖管及封管方法，每日治療前后及輸入大量的刺激性、電解質(zhì)、血液制品及黏度較大的藥物后，應(yīng)使用10ml以上注射器，采用脈沖式封管方法，推注宜慢，以減少對血管壁的沖擊力。正確的沖封管可以有效預(yù)防PICC導(dǎo)管堵塞 。SASH法（生理鹽水沖管 → 輸注藥液→生理鹽水沖管→肝素稀釋液封管）和SAS法（生理鹽水沖管→輸注藥液→生理鹽水沖管）。沖管時需使用脈沖手法，封管時應(yīng)保證正壓封管。足量及時的沖封管可以預(yù)防堵管的發(fā)生。

2.4 指導(dǎo)功能鍛煉 靜脈血栓形成是 PICC置管后最危險的并發(fā)癥。倪婷婷[14]等認(rèn)為癌癥患者由于惡心、嘔吐、消瘦等原因?qū)е氯粘＿\(yùn)動量減少，臥床時間延長，置管患者由于害怕管道脫出移位等而刻意減少運(yùn)動。這些原因都能導(dǎo)致血液流動緩慢、血液高凝以及血小板聚集而易使血栓形成。護(hù)士應(yīng)教會患者正確適當(dāng)進(jìn)行活動，增加血液循環(huán)，減少血栓的形成。囑患者置管側(cè)肢體每天進(jìn)行功能鍛煉，對于上肢置管患者，指導(dǎo)其進(jìn)行握拳、旋腕活動，可以有效預(yù)防置管側(cè)肢體腫脹，同時降低血栓發(fā)生率。因此，足夠的運(yùn)動，可推動肌肉收縮，成功加大上臂肌群收縮之后的負(fù)載，促進(jìn)淋巴液和上肢血液回流，由此實(shí)現(xiàn)加速血液循環(huán)、預(yù)防上肢腫脹及形成血栓的效果。

3.小結(jié)

靜脈血栓是 PICC置管患者不容忽視的并發(fā)癥。在臨床實(shí)踐過程中，應(yīng)充分了解血栓性堵管與患者自身、導(dǎo)管的尖端位置、導(dǎo)管的材質(zhì)和型號、BMI指數(shù)等多方面因素有關(guān)。應(yīng)做到預(yù)防為主，準(zhǔn)確評估患者，合理選擇導(dǎo)管至關(guān)重要，在進(jìn)行置管時使用心電定位，便于觀察導(dǎo)管尖端到達(dá)的位置，對減少導(dǎo)管異位的發(fā)生有著重要的意義，對患者更要注重健康教育，指導(dǎo)置管肢體正確的的活動及有效的功能鍛煉，以減少靜脈血栓的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。