腸道缺血的CT診斷進(jìn)展

黃參

（廣西百色市田陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院，廣西 百色，533600）

近年來，隨著人們平均壽命的延長(zhǎng)，腸道缺血已成為危害老年人群健康的常見疾病，該疾病可累及大腸、小腸，顯示出彌散性或階段性，會(huì)對(duì)黏膜下層及黏膜造成不同程度的影響，也可累及腸壁全層從而導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生[1]。該疾病的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，患者的病死率較高，被視為臨床危險(xiǎn)系數(shù)最高的腹部疾病。影像學(xué)檢查為腸道缺血疾病確診的主要方式。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及進(jìn)步，超聲、彩色多普勒及CT對(duì)該疾病的診斷價(jià)值已有顯著提高。本文就腸道缺血的CT診斷進(jìn)展展開綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.CT掃描及成像技術(shù)進(jìn)展

雙排及單排的螺旋CT探測(cè)器寬度均是1CM，進(jìn)行較大范圍的掃描所需時(shí)間較長(zhǎng)，針對(duì)無法進(jìn)行屏氣的幼兒、老年及病情危重患者，在需要控制呼吸的臟器，如肝臟等，尤其是在掃描尾期，易受到呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的干擾，掃描所得到的圖像質(zhì)量較差，對(duì)診斷的準(zhǔn)確性造成影響，在胃腸道疾病患者的檢查過程中，胃腸蠕動(dòng)出呈現(xiàn)的偽影會(huì)對(duì)診斷結(jié)果造成影響。多排螺旋CT與單排進(jìn)行對(duì)照，前者主要經(jīng)擴(kuò)大探測(cè)器的寬度，使Z軸的掃描面積擴(kuò)大，通過使單層層厚降低，以提升空間分辨力，經(jīng)加快掃描速度，以促使時(shí)間分辨力的提升。超過16cm的CT探測(cè)器寬度均為2cm左右，64排CT探測(cè)器寬度為4cm，每周掃描的寬度與單層相比提升3倍左右，在層厚相同的情況下，單位時(shí)間所掃描面積的擴(kuò)大，使掃描所需時(shí)間明顯降低，因此，僅需較短的時(shí)間即可對(duì)單臟器實(shí)施掃描，可進(jìn)行2期及以上外周靜脈內(nèi)注入對(duì)比劑的掃描，如肺動(dòng)脈及腦等，可收集更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，這有利于對(duì)血管進(jìn)行分析及觀察[2]。16排以上螺旋CT，如實(shí)施掃描體部，從主動(dòng)脈弓至下肢，掃描速度與人體血液流動(dòng)速度相比較快，因此，預(yù)得到較好的血管成像，需精確計(jì)算血液流動(dòng)速度，設(shè)置相應(yīng)的掃描參數(shù)，操作反而復(fù)雜，因此，通常CT設(shè)計(jì)存在閾值激發(fā)掃描功能，即在檢查的范圍內(nèi)對(duì)比劑的濃度達(dá)到相應(yīng)值后，會(huì)自動(dòng)實(shí)施掃描，有利于臨床更好的應(yīng)用，從而檢查準(zhǔn)確性及圖像質(zhì)量均相應(yīng)提升。多排螺旋CT不但可增加探測(cè)器的寬度，且能減薄厚度，從而使圖像的空間分辨率提高，其是決定圖像質(zhì)量的重要因素[3]。Z軸分辨力的提高，為像素的各向同性提供基礎(chǔ)，即在像素的三維上達(dá)到一致，像素的大小是由Y、Z、X的三維長(zhǎng)度而定的，當(dāng)長(zhǎng)度一致時(shí)，顯示為各向同性。目前的螺旋CT的像素高和寬均能達(dá)到mm級(jí)。目前64排CT探測(cè)器寬度最小值為0.5mm，可得知，雖像素的三維長(zhǎng)度還存在出入，但已十分接近各向同性。多排螺旋CT的優(yōu)勢(shì)，還包括Z軸分辨力的提升，十分有利于應(yīng)用諸多后處理技術(shù)的重建圖像，像素越小重建所顯示的痕跡則越不明顯，且類似于自然解剖狀態(tài)。目前最常用的后處理技術(shù)為MIP及容積再現(xiàn)等，其診斷價(jià)值顯著，成為不可或缺的診斷技術(shù)。

2.腸道CT檢查技術(shù)

與常規(guī)腸道檢查準(zhǔn)備工作相同，但在疑似為腸道梗阻時(shí)，在病情危重的情況下，腸道準(zhǔn)備會(huì)受到限制，應(yīng)按照當(dāng)下情況進(jìn)行，在有條件的情況下可實(shí)施以下措施：空腹，檢查前半小時(shí)，口服對(duì)比劑，可用1%含碘溶性對(duì)比劑，增強(qiáng)檢查時(shí)，可采取低密度的對(duì)比劑?？筛鶕?jù)情況采取低張藥物。采用常規(guī)的方式進(jìn)行掃描，為準(zhǔn)備三維的重建工作，可實(shí)施大螺距予以掃描，掃描面積包括整個(gè)腹部；疑似動(dòng)脈血栓時(shí)，需采取增強(qiáng)掃描，將對(duì)比劑進(jìn)行注射后30s，對(duì)動(dòng)脈期予以掃描，疑似門靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)不良情況時(shí)，進(jìn)行靜脈期掃描，通常情況下在注射藥物后1min左右進(jìn)行。高濃度對(duì)比劑的注射有利于血管更清晰的顯示，按3ml/s的速度實(shí)施注射[4]。

3.疑似腸道缺血的觀察內(nèi)容

根據(jù)該疾病的常見原因，對(duì)腸道管壁及靜脈進(jìn)行重點(diǎn)觀察，常見的病因包含：血栓形成及動(dòng)脈栓塞，是來自大血管附壁血栓脫落，諸多原因引發(fā)的血栓脫落。血液回流阻礙及靜脈血栓形成，前者常見病因有腫瘤壓迫及門靜脈高壓等。腸管的機(jī)械性梗阻易導(dǎo)致腸道缺血，如多種原因引發(fā)的腸粘連、腸梗阻及腸扭轉(zhuǎn)等，常見病因包括腸道腫瘤。非機(jī)械性因素所引發(fā)的腸道缺血，常見的原因包括心源性及藥物性。

4.腸道缺血的CT征象

除以上病因CT表現(xiàn)外，腸道自身發(fā)生改變的征象包括：管壁增強(qiáng)減低，局部血液供應(yīng)不足，造成管壁的增強(qiáng)程度與正常腸道相比較低，若為局部腸道出現(xiàn)缺血，與正常節(jié)段進(jìn)行對(duì)比觀察，易發(fā)現(xiàn)。若為全組管道缺血，其可與十二指腸進(jìn)行對(duì)比觀察，后者可因腹腔干動(dòng)脈的血液供應(yīng)而強(qiáng)化。腸壁增厚，其是因腸壁出現(xiàn)水腫而造成的，在進(jìn)行增強(qiáng)掃描的過程中，粘膜的增強(qiáng)程度與黏膜肌層與下層相比較高，在軸位上呈現(xiàn)為“靶”征，腸壁密度存在明顯區(qū)別，呈現(xiàn)為同心圓征象。腸系膜積液，在腸系膜的四周存在液體堆積區(qū)。腹水：CT征象顯示腹腔內(nèi)存在積液。腸壁積氣征，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，促使腸壁積氣的診斷率顯著提升，除腸道缺血疾病外，還可在其他非缺血性疾病中發(fā)現(xiàn)，如白血病、慢性支氣管炎及感染性腸炎等。在腸道缺血時(shí)，腸壁積氣征存在門靜脈內(nèi)積氣，被視為預(yù)兆性X線征象，且有可能是該疾病呈現(xiàn)進(jìn)展的征象。CT技術(shù)的普及及運(yùn)用，促使在疾病發(fā)生初期，即在腸壁發(fā)生缺血前，在損傷進(jìn)展至壞死前即可發(fā)現(xiàn)腸壁積氣征，腸壁可能仍為存活狀態(tài)[5]。

5.CT判斷腸道缺血壞死

腸道出現(xiàn)以上征象時(shí)可能為發(fā)生缺血的預(yù)兆，但是否發(fā)生全層的壞死，較難判斷。在腸道出現(xiàn)梗阻性病變時(shí)，腸道有無發(fā)生缺血壞死是決定治療方式的關(guān)鍵。有學(xué)者研究CT征象提示腸道壞死的可信性，尤其是對(duì)腸壁積氣征的意義，將其作為探討的重點(diǎn)內(nèi)容，指出：CT腸壁積氣征并不總是顯示缺血的腸壁出現(xiàn)全層梗死，但若觀察到門靜脈系統(tǒng)內(nèi)存在積氣，則發(fā)生腸壁梗死的可能顯著增加。對(duì)于該疾病的確診，仍重點(diǎn)集中于腸壁有無發(fā)生透壁性壞死的判斷，CT技術(shù)的推廣及普及可在外科探查前早期使用，但仍無精準(zhǔn)性的判斷征象，有待該項(xiàng)診斷技術(shù)的發(fā)展。