急性和亞急性膽囊炎腹腔鏡手術治療的研究進展

李賦

（陸川縣中醫(yī)院，廣西 玉林，537700）

近年來， 隨著微創(chuàng)手術治療技術的在臨床各科室當中的普遍開展，腹腔鏡膽囊切除術已經成為臨床對膽囊炎性疾病進行治療的一種主要方式，并且能夠取得令人滿意的效果，腹腔鏡技術在該領域的應用，使以往傳統(tǒng)開腹手術治療技術發(fā)生了根本性的改善，可以說開啟了一個全新的微創(chuàng)治療時代[1]。腹腔鏡膽囊切除術造成的創(chuàng)傷程度較輕，操作期間出血量少，術后并發(fā)癥率低，恢復速度可明顯加快，大多數的膽囊炎性疾病患者采用該方法進行治療的效果較為理想，特別是急性和亞急性膽囊炎[2]。本文主要從與周圍組織臟器黏連的處理、膽囊管處理、膽囊切除方式的選擇等幾個方面出發(fā)，對急性和亞急性膽囊炎患者進行腹腔鏡手術治療的研究進展情況實施綜述。

1 與周圍組織臟器黏連的處理

急性單純性膽囊炎的病變組織，與周圍組織之間的粘連程度通常不是十分緊密，分離的難度相對較小[3]。而急性化膿性或壞疽性膽囊炎病變患者的膽囊往往會被緊密的包裹，沿肝臟臟面實施分離處理，可以為膽囊底的尋找提供便利條件，并緊貼膽囊壁進行分離[4]。無論何種病變類型，患者發(fā)病時間達到甚至超過3天，即可以認定為進入了亞急性期階段，膽囊與周圍臟器之間的纖維化粘連程度相對較為致密，單獨應用某一種切割器械進行分離的效果通常不是十分理想，建議將電刀與超聲刀，或TB刀聯(lián)合應用，以其各自的優(yōu)勢能夠得到充分的發(fā)揮[5]。長期慢性膽囊炎病變的反復急性發(fā)作，會使膽囊壁與周圍組織之間形成瘢痕化的粘連病變，強行對其實施分離，很有可能會對周圍臟器造成不必要的損傷，此時可以將膽囊壁切開，如果黏膜下層位置還能勉強進行分離操作，則可以選擇采用切開膽囊壁漿肌層的外入路黏膜下剝離技術，將漿肌層留給周圍出現粘連病變的組織臟器；如果發(fā)現膽囊壁已經完全纖維瘢痕化，解剖層次根本無法找到，則可以選擇膽囊全層直接剖開術進行處理，以免對患者的胃壁或腸管造成損傷[6]。膽囊剖開的時候如果有出血，可直接對囊壁實施電凝止血，如果效果不理想，可在囊壁上直接進行縫扎止血處理[7]。

2 膽囊管處理

膽囊管無結石、無閉鎖者多數情況下可以直接通過施夾方式進行離斷，管徑相對較粗或與膽總管呈喇叭口狀連接狀態(tài)的時候，施夾操作的困難程度較大，也可首先進行結扎再施夾。對存在膽囊管結石堵塞問題的患者，可以酌情實施橫向或縱向切開，將結石取出，并能夠觀察到清亮的膽汁流出的時候，利用超細纖維膽管鏡，對膽總管進行探查，隨后施夾離斷[8]。通常情況下建議采用一次性離斷法，膽囊管冗長、迂曲伴隨膽囊三角解剖狀態(tài)不清的患者，可選擇實施二次離斷[9]。選膽囊壺腹鐘表定位法，在3點鐘-6點鐘的區(qū)域范圍，或軸位患者，膽囊管的顯露較為容易，稍加分離處理就能夠正常顯露；在9點鐘-12點鐘的區(qū)域范圍內的患者，膽囊管屬于隱蔽型，通常會被壺腹所掩蓋，在將膽囊提起之后，第一印象的“膽囊管”很有可能是膽總管，需沿壺腹與膽總管間隙，實施分離操作后，真正的膽囊管才能夠顯露出來；粗、短、直膽囊管與三角區(qū)范圍形成瘢痕，6點鐘-9點鐘的區(qū)域范圍壺腹與膽總管尚存在一定的縫隙，可以沿著膽總管的外緣，在膽囊管壁以外的位置實施直接縫扎，并確認沒有膽汁溢出；12點鐘-3點鐘區(qū)位壺腹與肝總管、膽總管存在程度嚴重的粘連病變，不能夠對解剖關系進行正常辨識的時候，只能夠將膽囊切開取出結石，曠置壺腹，追循膽汁的流出情況，在頸部位置找到膽囊管的開口，實施內荷包縫合處理，效果不理想的時候，還可以追加進行“8”字、間斷縫合，或階梯狀夾閉。需要注意的是，不要將松弛型膽總管、細徑膽總管，錯誤的判定為膽囊管進行過度的牽拉[10]。無論施夾或縫扎離斷操作，與膽總管之間的距離都需要靈活的進行掌握，不必過于強調殘根0.3-0.5cm之間的標準化要求[11]。膽囊出現三角冰凍樣粘連病變，膽囊管瘢痕增粗、固定、缺乏彈性，可經過敞開的壺腹沿膽囊管開口周圍環(huán)形剝離周圍黏膜層，將其修剪成為1-2個矩形黏膜片，在頸部塞入到膽囊管腔當中，噴灑生物膠進行固化處理；也可在黏膜剝離之后，制作1-2個漿肌片，縫合固定遮蔽膽囊管開口；上述操作實施存在困難，或膽囊管發(fā)生纖維化閉塞，而導致沒有膽汁流出，膽囊頸部沒有得到確切定位的患者，也可以將壺腹部囊壁進行全層縫合，遮掩封閉膽囊管開口。膽道并發(fā)感染的患者，可以經膽囊管，置入導尿管或C形管實施適當的引流[12]。

3 膽囊切除方式的選擇

3.1 急性膽囊炎 膽囊及三角區(qū)域發(fā)生充血、水腫病變，解剖層次尚存，找到漿肌層間隙之后，可完整剝離。炎癥程度較輕，且壺腹基本解剖形態(tài)尚存者，實施常規(guī)順行切除；炎癥程度較重，膽囊體積大，壺腹部及膽囊三角的水腫病變明顯增厚，分離存在難度者，可逆行或順逆結合切除[13]。12點-3點區(qū)位膽囊壺腹，伴隨著總管周圍炎，界限不清，需直接剖開膽囊取結石，再將殘留的壺腹壁切除[14]。膽囊大部發(fā)生化膿、壞疽病變者，分開與大網膜的粘連包裹，找不到完整膽囊壁，在對膿液和結石進行清理后，順沿膽囊床，對壺腹和膽囊管進行尋找，囊壁消失者，在處理結石后，判斷膽汁流出情況，定位膽囊管開口之后，實施縫扎處理，沒有發(fā)生膽汁流出者，放引流管。膽囊床化膿病變，或壞疽黏膜潰爛滲血較多者，如果電凝效果不理想，時可選用紗布條進行壓迫處理[15]。膽囊膿腫-肝膿腫綜合征者，需要先將膽囊游離面切除，使膽囊床與肝臟形成的膿性竇道暴露，膿液吸凈之后，留置引流管。膽囊底部或體部膽囊床向左偏位，或呈樹突狀附著于肝臟，膽囊腔內部的壓力水平異常增高，囊壁張力水平增大，可使膽囊表現為“C”形狀態(tài)，減張?zhí)幚碇?，需要自膽囊底體部，將膽囊與肝臟的附著切開，將膽囊底體部向右側游離，直至術野無障礙，膽囊三角方能顯露，避免牽拉膽囊，對肝臟造成撕裂[16]。

3.2 亞急性膽囊炎 膽囊漿膜層與肌層的間隙完全消失，有纖維化，常與周圍組織形成粘連，囊壁層次不清，創(chuàng)面滲血可能性較大，操作難度增加，膽囊切除方式取決于纖維化程度[17]。膽囊管梗阻或壺腹部結石嵌頓，使體積增大，囊壁增厚者，可以膽囊體造洞抓持和膽囊翻轉技術進行處理。三角區(qū)瘢痕硬化，肝臟與膽囊壁之間尚存一定的間隙，可以對體部實施切除，曠置壺腹部[18]。肝臟與膽囊壁間隙消失，或固化為一體者，可將與肝臟相連的膽囊床保留，以剖開膽囊腔的內入路黏膜下剝離技術，對殘留的膽囊黏膜進行切除，將漿肌層外殼能夠留在肝臟的一側。膽囊壁完全纖維瘢痕化，黏膜、肌層解剖層次消失，殘留膽囊黏膜切除難度大的患者，實施電灼處理。肝內包裹型膽囊，實施膽囊開窗取石，將突出于肝外的膽囊壁游離面切開，使嵌于肝內的膽囊壁非游離面得以保留，正常膽囊管妥善處理，位置較高難以進行關閉者，保留頸部附近壺腹壁，縫合后置管[19]。越過肝圓韌帶左位膽囊與臟器發(fā)生粘連者，以3孔或4孔技術均難以完成操作，可在左側腹壁以5mm套管，另作第5個操作孔，對與腹壁、肝鐮狀韌帶、大網膜、胃壁或橫結腸間的粘連進行分離，再從該將膽囊上半部分切斷，清除結石，使膽總管及膽囊三角顯露，再抓持殘留膽囊下部，實施切除處理。