妊娠期糖尿病合并皰疹樣膿皰病的護理

承勝群

（常州市婦幼保健院，江蘇 常州 213000）

0 引言

妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus,GDM）是糖尿病的類型之一，是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期間按GDM 診斷標準診斷的糖尿病[1]。妊娠合并糖尿病孕婦中90%以上是GDM，妊娠期間如果血糖控制不理想，糖尿病容易并發(fā)各種感染，如果血糖控制較差，糖尿病并發(fā)感染可形成一個惡性循環(huán)，即感染導致難以控制的高血糖，高血糖進一步加重感染。皰疹樣膿胞病是一種罕見的與妊娠相關的無菌性皰疹性皮膚病，本病較為少見且治療困難，其病因尚不清楚，好發(fā)于妊娠期婦女，可能與妊娠期內分泌紊亂、感染有關，常伴有低鈣血癥[2]。本科室于2020 年9 月收治1 例妊娠期糖尿病合并皰疹樣膿皰病患者，經(jīng)過精心的治療與護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料

患者，25 歲，2020 年9 月28 日14:10 因“G3P1停經(jīng)35+6周、不規(guī)則下腹痛2d”入院，平素月經(jīng)規(guī)則，5/30d，量中，無痛經(jīng)。LMP：2020-01-20，EDC：2020-10-27。停經(jīng)18 周感胎動，持續(xù)至今，孕期建卡，未定期產(chǎn)檢，2020 年7 月3 日即孕24 周行OGTT：6.32-10.99-9.27mmol/L，診斷為“妊娠期糖尿病”，予飲食控制，未定期測血糖?；颊? 月14 日出現(xiàn)皮疹，初始時頸部腋下出現(xiàn)紅色丘疹，逐漸加重，9 月24 日至南京皮炎所就診，診斷為“妊娠合并皰疹樣膿皰病”，予口服醋酸潑尼松片10mg×TID 及外用呋喃西林軟膏對癥治療。孕期無頭暈、心悸、胸悶，精神、食欲尚可，大小便正常，否認家族遺傳史、過敏史、手術史，既往體健。生育史：1-0-1-1。末次生產(chǎn)：2007 年足月平產(chǎn)（2850g）。入院體格檢查：36.6℃，脈搏：84 次/min，呼吸：18 次/min，血壓：125/75mmHg，身高165cm，體重110kg，基礎體重100kg，BMI:36.7kg/m2。神志清，妊娠腹，雙下肢水腫（-），軀干及四肢出現(xiàn)紅斑，密集膿皰，伴流液，有臭味。產(chǎn)科檢查：宮高30cm，腹圍120cm，胎方位LOA 位，胎心140 次/min，先露頭，位置-3，未入盆，胎膜未破，宮口未擴張，骨盆外測量：髂前上棘間徑24cm、髂嵴間徑27cm、骶恥外徑19cm、坐骨結節(jié)間徑9cm。胎心監(jiān)護NST 為反應型。入院實驗室檢查：空腹靜脈血糖：6.67mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，隨機血糖8.4mmol/L，血象分析＋全血超敏CRP+PCT：白細胞計數(shù)17.55×109/L，中性粒細胞比率87.5%，超敏C 反應蛋白156.40mg/L，降鈣素原1.33μg/L，生化：尿素40mmol/L，肌酐59.3μmol/L，鈣：2.3mmol/L，血氣分析：pH 值7.42，尿液分析：酮體陰性。

1.2 診療過程

入院后風險評估：（Braden）：15，跌倒評分（Morse）：35，疼痛：2，深靜脈血栓形成風險評分（Autar）：9，自理能力（Barthel）：65。予一級護理，低糖飲食，予加強抗感染及胰島素對癥治療，入院第1 天測輪廓血糖8.4～9.0mmol/L，第2～3 天請眼科、內分泌科、皮膚科聯(lián)合會診治療，嚴密觀察病情變化，監(jiān)測血糖，密切監(jiān)測胎兒情況。2020 年9 月30 日體溫37.0℃，血象分析＋全血超敏CRP+PCT 白細胞計數(shù)17.64×109/L，中性粒細胞比率89.8%，超敏C 反應蛋白158.00mg/L，降鈣素原4.96μg/L，炎癥指標較前有所上升，NST 可疑型，16:25 因“胎兒窘迫可能”在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，剖出一男嬰，體重3740g，Apgar 評分8～9 分，新生兒因“早產(chǎn)”母嬰分離，送新生兒病房。術后予抗炎、糖皮質激素、補液及促宮縮治療，加強局部感染的對癥護理?；謴惋嬍澈箝T冬胰島素8-8-8IU三餐前+地特胰島素8IU 睡前皮下注射控制血糖，并根據(jù)血糖的波動及時更改胰島素的用量，10 月10日患者一般情況可，血糖正常，軀干及四肢紅斑伴皮膚脫屑，面積較前明顯減少，無明顯膿皰疹，腹部傷口Ⅱ/甲愈合，按照本院臨床路徑，予出院，囑患者產(chǎn)后42d 門診復查，皮膚科繼續(xù)診治，監(jiān)測血糖，及時胰島素減量。

2 護理

2.1 感染的護理

2.1.1 保護性隔離

將患者安置在單人病房，病房定時開窗通風，室溫18～22 ℃，濕度50%～60%。做好病房的消毒隔離，床頭柜、護欄、地面每日用0.5%的含氯消毒液擦拭，每日空氣消毒3 次，每次1 小時；保證床單位的清潔干燥，床單被套每日消毒更換；醫(yī)護人員接觸患者前后，做好個人手衛(wèi)生；嚴格限制探視，同時因疫情影響，固定1 名家屬陪護，避免微生物帶入。

2.1.2 病情觀察

嚴密觀察生命體征的變化及全身皮膚皰疹的發(fā)展，尤其是炎癥指標的變化，皰疹樣膿胞病常伴發(fā)全身癥狀和低鈣血癥，同時也要密切觀察血壓、血糖、血鈣的變化，如有異常及時匯報，對癥處理。

2.1.3 皮膚護理

穿寬松全棉內衣，減少與皮膚的摩擦；修剪指甲，鼓勵患者夜間佩戴手套，避免瘙癢時抓破皮膚；使用氣墊床，每2 小時協(xié)助翻身1 次，每班做好皮膚的床邊交接，尤其是皮膚受壓處，及時發(fā)現(xiàn)異常，避免壓力性損傷的發(fā)生。每日用清水擦拭身體，禁止使用沐浴露等刺激性液體，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚再次受損；每日用康復新液皮膚外噴3 次，注意保暖，保護隱私，避免噴到乳頭；做好會陰部的護理，每日使用康復新液會陰擦洗2次，及時更換會陰墊，保持會陰部清潔干燥；做好眼部護理，每日使用氧氟沙星眼膏涂雙眼3 次，注意保護黏膜。

2.1.4 口腔護理

糖尿病與口腔疾病存在密切關系[3]。糖尿病患者的唾液量減少、流率減慢，唾液內葡萄糖濃度升高，唾液pH 值下降，使口腔的自潔力下降，口腔內環(huán)境改變，易引起各種病原微生物的滋生和繁殖，導致口腔發(fā)生多種疾病如舌炎、口腔黏膜炎、齲病[4]。因此控制口腔感染很重要，需要做好口腔護理，予患者口腔護理2 次/d，每次進食后予康復新液漱口，加強血糖控制，對癥、支持治療控制口腔感染。

2.2 胰島素注射的護理

指南[5]對適合胰島素注射的部位進行了詳細界定，主要為4 個部位：①腹部，即恥骨聯(lián)合以上約1cm，最低肋緣以下約1cm，臍周2.5cm 以外的雙側；②雙側大腿前外側上1/3；③雙側臀部外上側；④上臂外側的中1/3。指南上要求單一注射位點的使用至少間隔4 周，注射前檢查注射部位時須避開皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染部位，但是該患者軀干及四肢出現(xiàn)紅斑，密集膿皰，相對合適且皮膚完整的部位與指南上推薦的注射部位稍微偏離了一點。特殊情況特殊處理，根據(jù)專家共識[6]，選定了胰島素注射指南推薦的注射部位附近皮膚完整無感染的三個部位，通過B 超測出其皮下組織的厚度均＞6mm，選擇4mm 的針尖，保證胰島素的皮下注射。并且固定一個部位為長效胰島素的注射部位，如果注射部位有過敏癥狀，可以區(qū)分是哪種胰島素引起的過敏。同時針對該患者的特殊情況設計個體化的注射部位輪換卡，短效胰島素固定在每次的注射點間隔至少1cm，注射完畢后在輪換卡上注明時間，避免短時間內在同一注射點注射。每次注射前檢查注射部位有無注射并發(fā)癥的發(fā)生，如皮下脂肪增生、脂肪萎縮、疼痛、出血和瘀斑，并填寫床邊交接單。規(guī)范胰島素注射，針尖一用一更換，患者出院時注射部位無注射并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 血糖的管理

該患者病情復雜，妊娠期糖尿病且血糖控制不穩(wěn)定、合并感染、圍手術期、短期使用糖皮質激素和胰島素強化治療，根據(jù)文獻[7]推薦，患者產(chǎn)前予三餐前+三餐后+睡前+夜間8 次血糖監(jiān)測方案，全面了解孕婦的整體水平。產(chǎn)科、內分泌科專家共同討論后，決定該患者的血糖控制目標采用中華醫(yī)學會糖尿病學分會（2017）GDM 的血糖控制目標，即空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1h ≤7.8mmol/L；或餐后2h 血糖≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下[8]。妊娠結束后，根據(jù)病情及治療方案，及時更改了血糖控制目標，即空腹、餐前或睡前血糖6.1～7.8mmol/L，餐后2h 或隨機血糖7.8～10.0mmol/L，為一般控制。同時調整了血糖監(jiān)測頻次，該患者術后禁食期間測血糖q4h，監(jiān)測血糖波動情況，恢復正常飲食后根據(jù)病情及治療方案的變化，不斷的調整血糖監(jiān)測方案，監(jiān)測血糖的波動，及時指導營養(yǎng)治療和調整胰島素的用量。對于短期應用糖皮質激素者，監(jiān)測午餐后及晚餐前血糖則顯得十分重要[9]。10 月2 日8:00 起每日加測1 次晚餐前血糖，以便監(jiān)測晚餐前血糖波動情況，及時調整胰島素的用量，避免高血糖或低血糖的發(fā)生?；颊?0 月2 日三餐后2h 血糖8.0-8.7-9.2mmol/L，10 月3 日空腹血糖8.0mmol/L，停甲強龍，改強敵松抗感染治療，予門冬胰島素8-8-8IU 三餐前+地特胰島素8IU 皮下注射調整血糖，加測夜間血糖。10 月4 日至10 月5 日空腹血糖偏高，睡前及夜間血糖正常，是“黎明現(xiàn)象”[10]，10 月5 日改門冬胰島素8-8-10IU 三餐前+地特胰島素10IU 皮下注射。至10 月9 日晨血糖趨于正常，改門冬胰島素6-6-8IU 三餐前+地特胰島素10IU 皮下注射，之后血糖均正常。

2.4 產(chǎn)科護理

2.4.1 術前護理

術前觀察孕婦先兆臨產(chǎn)癥狀（不規(guī)則宮縮、陰道見紅、先露下降情況)，每日監(jiān)測胎心，臨產(chǎn)前每3～4h 測1 次，有異常情況增加胎心聽診次數(shù)，必要時行胎心監(jiān)護。每日行胎心監(jiān)護及監(jiān)測胎盤功能，教會并督促孕婦自測胎動，每日3 次，每次1h，常取左側臥位，胎動有異常時及時告知醫(yī)護人員，遵醫(yī)囑予吸氧30minbid。一旦出現(xiàn)胎兒宮內發(fā)育遲緩、宮內窘迫的征象，及時終止妊娠。

2.4.2 術后護理

術后給予縮宮素20U 加入平衡液500mL 靜脈滴注qd，持續(xù)5d，以幫助子宮收縮?；颊咭蛘麄€腹部都是皰疹不能按壓子宮，則需密切觀察陰道流血情況及評估子宮收縮情況，判斷宮底位置，預防產(chǎn)后大出血的發(fā)生。

2.4.3 母乳喂養(yǎng)指導

剖宮產(chǎn)術后保持其泌乳通暢：術后6h 內（越早越好，最佳時間為0.5～1h）指導或協(xié)助手擠奶1 次，兩側共持續(xù)15～20min，然后啟動院級吸奶器，雙側奶泵吸奶20～30min/次，1 次不超過0.5h，每天8～12 次；強調夜間吸奶間隔時間也不超過4h；指導儲奶及送奶方法。由于嬰兒早產(chǎn)母嬰分離，患者用藥情況、皮膚受損嚴重、無乳汁分泌，暫時予人工喂養(yǎng)，所以擠出的奶暫時丟棄，待激素藥停藥3d 后，皮疹好轉后再繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

2.5 飲食護理

按醫(yī)囑給予相應的飲食指導，患者身高165cm，標準體重60kg，妊娠前BMI：36.7kg/m2，臥床休息，根據(jù)指南[11]患者妊娠晚期每日飲食總量為2000kcal，每日所需碳水化合物247.5g，每日蛋白質90g，脂肪50g，按一日三餐1/5、2/5、2/5 分配，由營養(yǎng)師制定了個體化飲食食譜，醫(yī)院食堂備餐，每餐按時送達病房，保證胰島素注射后及時進食?；謴驼ｏ嬍澈竺咳诊嬍晨偭繛?300kcal，每日所需碳水化合物316.25g，每日蛋白質115g，脂肪63.8g，合理安排餐次，分三大餐、三小餐，水果在兩餐之間，該患者使用胰島素，夜間小餐必須供應一定量碳水化合物，防止低血糖的發(fā)生，具體食譜由營養(yǎng)師制定，醫(yī)院食堂供應。鼓勵患者每日多飲水，低糖飲食，適當限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，適量蛋白質，富含膳食纖維，富含鈣質的飲食，注意維生素和礦物質的補充。

2.6 心理護理及健康教育

醫(yī)護人員經(jīng)常巡視病房，鼓勵患者說出內心真實感受，耐心傾聽，適時給予心理疏導；向其講解妊娠期糖尿病合并皰疹樣膿皰病的相關知識，讓其了解該疾病大多轉歸良好，后期可以通過飲食及運動控制，增加其信心。同時，做好產(chǎn)褥期相關知識的宣教，指導其科學坐月子。

2.7 出院指導

做好產(chǎn)褥期衛(wèi)生指導，繼續(xù)皮膚科診治，監(jiān)測血壓、血糖，及時胰島素減量。產(chǎn)后42d 門診復查，尤其是糖耐量的復查，若正常，每三年做1次血糖檢查；若糖耐量受損，每年做1 次血糖檢查，以預防為主，降低發(fā)生糖尿病的風險。該患者將長期服用糖皮質激素，糖化血紅蛋白可更準確的反映糖皮質激素引起的高血糖，所以要定期監(jiān)測糖化血紅蛋白。

3 護理總結

此例孕產(chǎn)婦經(jīng)過產(chǎn)科、內分泌科、皮膚科多學科聯(lián)合會診治療后，嬰兒安全分娩，母親血糖控制良好，皮疹明顯較前好轉，腹部切口愈合良好，最后予出院休養(yǎng)。經(jīng)過此次護理，我們總結了一些經(jīng)驗：該患者皮膚皰疹樣膿皰病嚴重，胎兒未足月，控制感染是首要問題，應嚴密觀察病情變化，監(jiān)測胎兒宮內情況，適時終止妊娠，保證母兒安全。同時患者是妊娠期糖尿病，血糖控制不理想，首選胰島素治療。而全身大面積皰疹，胰島素注射部位選擇困難，遵照指南規(guī)范胰島素注射的同時，特殊情況特殊處理，通過B 超測出相對合適部位的皮下組織的厚度，選擇合適的針尖，保證皮下注射。同時注意注射部位的輪換，床邊交接注射部位皮膚情況，規(guī)范胰島素注射，避免注射并發(fā)癥的發(fā)生。該患者病情復雜，需要全面評估并掌握病情，根據(jù)病情及治療方案的變化，制定相應的血糖管理方案，使血糖控制平穩(wěn)。通過此例患者的護理，醫(yī)護人員對妊娠期糖尿病合并皰疹樣膿皰病患者的皮膚及血糖的發(fā)展及轉歸有了更加充分的認識，作為?？谱o士應該全面評估并掌握病情，分析護理重點及難點，要學會查找文獻，運用指南，多學科協(xié)作共同管理，有理有據(jù)的開展護理工作，以保證母嬰的平安。