經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

張娟娟綜述，汪志明審校

0 引 言

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是管飼喂養(yǎng)的一種方法，在內(nèi)鏡下經(jīng)腹壁穿刺進(jìn)入胃腔，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將胃造口管經(jīng)過(guò)口腔、食管放置于胃腔前壁的微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(percutaneous endoscopicjejunostomy，PEJ)是在PEG的基礎(chǔ)上經(jīng)胃造口管放置J管進(jìn)入空腸。PEG在1980年被首次提出[1]，逐漸替代了傳統(tǒng)手術(shù)胃造瘺，廣泛應(yīng)用于因各種疾病無(wú)法進(jìn)食或者進(jìn)食不足的患者，提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，盡量保留胃腸道的吸收和運(yùn)動(dòng)功能。PEG/J因操作簡(jiǎn)便易行、并發(fā)癥少、耐受性佳，目前成為長(zhǎng)期管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選方式。各種疾病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，且短期內(nèi)不太可能恢復(fù)口服進(jìn)食，或需要長(zhǎng)期胃減壓的患者都可以考慮放置PEG/J改善營(yíng)養(yǎng)狀況[2-4]。本文主要針對(duì)PEG/J的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1.1 腦血管疾病腦血管疾病患者伴吞咽障礙是PEG的主要適應(yīng)癥[5]。2012年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了33項(xiàng)研究共6779名急性及亞急性腦卒中伴吞咽障礙患者，發(fā)現(xiàn)放置PEG比放置鼻胃管(Nasogastric tube，NGT)的治療成功率明顯升高、耐受更好、血清白蛋白濃度更高，消化道出血明顯減少[6]。2017年一項(xiàng)研究回顧了持續(xù)性植物狀態(tài)的97例卒中患者，其中55例患者行PEG治療、42例患者未行PEG治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放置PEG患者中位生存期明顯延長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀況改善、肺部感染率降低[7]。2019年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)推薦腦卒中早期(最初7d內(nèi)開(kāi)始)伴吞咽困難的患者，首先使用NGT喂養(yǎng)，對(duì)于預(yù)期持續(xù)吞咽困難時(shí)間較長(zhǎng)的患者(>2～3周)，使用PEG喂養(yǎng)[8]。2020年英國(guó)一項(xiàng)研究回顧性分析923 236例腦卒中患者，共接受了17 532次PEG手術(shù)(平均率為1.9%)，進(jìn)行PEG喂養(yǎng)的患者3個(gè)月、6個(gè)月、1年的死亡率均有所下降[9]。

1.2肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)ALS患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不足，診斷時(shí)體重減輕是影響其預(yù)后的獨(dú)立因素[10]。2012年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟推薦ALS患者出現(xiàn)呼吸功能不全之前應(yīng)放置PEG以改善營(yíng)養(yǎng)和生活質(zhì)量[11]。2018年的一項(xiàng)薈萃分析收集了10項(xiàng)研究總共996名ALS患者，研究發(fā)現(xiàn)PEG喂養(yǎng)的ALS患者20個(gè)月生存率明顯增加[12]。

1.3腦外傷(traumatic brain injury，TBI)TBI患者常伴有面部創(chuàng)傷、吞咽功能障礙或者意識(shí)障礙，無(wú)法口服進(jìn)食，因此需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。2018年一項(xiàng)臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)與NGT喂養(yǎng)相比，PEG管喂養(yǎng)能有效降低肺部感染，推薦PEG作為腦外傷長(zhǎng)期昏迷患者的首選營(yíng)養(yǎng)方式[13]。2018年的另一項(xiàng)研究回顧性分析了96625 TBI患者，其中3343例TBI患者放置PEG，根據(jù)PEG放置的時(shí)機(jī)進(jìn)行分組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TBI患者入院后7～14 d放置PEG預(yù)后較好[14]。

1.4帕金森病(Parkinson's disease，PD)PD患者中晚期吞咽困難，容易出現(xiàn)誤吸、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。研究建議PEG/J管治療可顯著提高PD晚期患者的生活質(zhì)量[15]。2019年一項(xiàng)研究回顧性收集了通過(guò)PEG/J管輸注左旋多巴-卡比多巴腸凝膠的37例患者，隨訪11個(gè)月，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥13.5%，與器械相關(guān)并發(fā)癥35.1%，無(wú)與手術(shù)相關(guān)的死亡，表明晚期PD患者放置PEG/J安全有效[16]。

2 頭頸部腫瘤(head and neck cancer，HNC)

HNC患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，主要與腫瘤本身及其手術(shù)、放療或者化療等有關(guān)，因此營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。2005年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)指南推薦HNC和上消化道腫瘤姑息性治療或者術(shù)前、放化療前放置PEG管[17]。2016年的一項(xiàng)薈萃分析納入13項(xiàng)研究共收集1631名HNC患者，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性PEG可能是接受放療或放化療的HNC患者營(yíng)養(yǎng)不良管理的更好選擇[18]。2020年一篇文章指出接受放化療的HNC或食道癌患者預(yù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要3-4周以上時(shí)首選PEG[19]。

3 消化系統(tǒng)疾病

3.1 食管癌(esophageal cancer,EC)2006年ESPEN建議食管癌放化療期間營(yíng)養(yǎng)途徑首選PEG[20]。2012年的一項(xiàng)回顧性研究收集17名接受姑息化療或放療的III或IV期EC患者，均放置PEG，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定[21]。2019年的一項(xiàng)回顧性研究納入92例術(shù)前化療或放化療的EC患者，分為PEG喂養(yǎng)和非PEG喂養(yǎng)患者，發(fā)現(xiàn)PEG喂養(yǎng)的EC患者營(yíng)養(yǎng)管理更好[22]。

3.2惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction, MBO)腹腔或者盆腔惡性腫瘤晚期往往引起惡性腸梗阻，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，死亡率增加。2016年一項(xiàng)前瞻性研究納入行PEG減壓的158例因晚期婦科和胃腸道腫瘤引起的MBO患者，表明PEG減壓是可行有效的，能夠緩解晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻癥狀，改善生活質(zhì)量[23]。2017年一項(xiàng)研究回顧性收集20例PEG和18例非PEG的胃食管惡性腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)PEG組患者12周后隨訪體重?zé)o明顯下降[24]。

3.3胃癱胃癱患者進(jìn)食減少或者無(wú)法進(jìn)食，嚴(yán)重者需胃腸減壓，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。2012年的一項(xiàng)回顧性研究納入12例因肺移植引起的胃輕癱患者，PEJ技術(shù)成功率為78.6%，隨訪期間發(fā)生2例并發(fā)癥，9例患者耐受性良好，表明PEJ是一種可行的營(yíng)養(yǎng)支持途徑[25]。2019年一項(xiàng)回顧性研究分析86例胃輕癱患者，其中50例接受飲食運(yùn)動(dòng)療法，36例暫時(shí)性胃休息3個(gè)月，2種治療后仍有19例無(wú)效者遂放置PEG/J管用于長(zhǎng)期腸內(nèi)喂養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PEG/J治療的有效率為37%[26]。

3.4腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征(superior mesenteric artery compression syndrome, SMAS)SMAS癥狀主要是餐后腹痛、惡心、嘔吐，按壓或改變體位可緩解，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良。2013年的一項(xiàng)回顧性研究納入15例SMAS患者，經(jīng)PEJ行EN治療6個(gè)月，10例(66.67%)患者體重體明顯增加(>5 kg)，13例(86.67%)患者復(fù)查上消化道鋇餐，上消化道癥狀明顯減輕，無(wú)明顯不良反應(yīng)，表明通過(guò)PEJ營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠避免多種手術(shù)并發(fā)癥，使患者康復(fù)[27]。2017年的一篇病例報(bào)告匯報(bào)伴營(yíng)養(yǎng)不良的SMAS患者PEG/J輔助下?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持治療可以減輕癥狀，增加體重，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，且患者耐受性好[28]。

3.5消化道瘺消化道瘺治療時(shí)間長(zhǎng)，病死率高，治愈率較低，研究表明PEG/J管可用于高位腸外瘺的治療，胃腸減壓的同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，治愈率高達(dá)75%[29]。2012年我國(guó)一項(xiàng)回顧性研究觀察18例接受PEJ的良性食管瘺患者，置管成功率為94.44%，未發(fā)生置管相關(guān)性并發(fā)癥，置管后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.11%，表明PEJ是治療良性食管瘺的一項(xiàng)安全有效的方法，操作簡(jiǎn)便、快捷、易于護(hù)理、患者痛苦少、易于耐受等優(yōu)點(diǎn)[30]。2015年的一項(xiàng)研究收集了12例食管瘺行PEG或者PEJ的患者，根據(jù)原因分為氣管插管組和腫瘤組，結(jié)果顯示氣管插管組治愈率50%，腫瘤組所有患者7個(gè)月后死亡，表明在非腫瘤所致的食管瘺中PEG/J可達(dá)到治愈瘺的目的，對(duì)不能耐受手術(shù)或者無(wú)法行支架置入的患者，PEG/J是可行的替代治療，而在腫瘤患者PEG/J可行姑息治療[31]。

3.6克羅恩病(Crohn's disease, CD)CD患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，比如腸穿孔、腸狹窄、出血等，大多數(shù)患者至少需要經(jīng)歷一次外科手術(shù)。研究表明CD患者放置PEG行EN，患者耐受性良好，PEG是一種安全有效的營(yíng)養(yǎng)途徑[32-33]。2010年的一篇回顧性分析37例活動(dòng)性CD伴不完全性腸梗阻患者，NGT或PEG/J管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果顯示這兩種途徑進(jìn)行EN治療可誘導(dǎo)CD臨床緩解，減輕梗阻，減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)CD治療有積極作用[34]。

3.7胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)急性胰腺炎患者因胰腺腫脹甚至壞死，短期內(nèi)不能進(jìn)食，治療期間需營(yíng)養(yǎng)支持。2014年一項(xiàng)臨床研究觀察92例SAP患者接受PEG/J治療，置管成功率為97.8%(90/92)，未發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥，置管后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.7%(7/90)，平均導(dǎo)管留置時(shí)間為(76.6±26.8)d，表明SAP患者采用PEG/J早期EN支持治療，操作簡(jiǎn)便、安全有效、病人耐受良好、可長(zhǎng)期帯管[35]。2016年一項(xiàng)對(duì)照研究將60 例SAP患者隨機(jī)分為PEG/J治療組和鼻腸管對(duì)照組各30例，治療組并發(fā)癥、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，表明PEG/J能有效減少SAP患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用，還能有效減少術(shù)中并發(fā)癥情況，其安全性高于鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管[36]。

4 重癥監(jiān)護(hù)

各類危重病患者因高代謝狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體消耗增加，因此營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。2016年我國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究納入放置PEG/J的30例高齡危重病患者，結(jié)果顯示術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況得以顯著改善、吸入性肺炎次數(shù)明顯減少，表明PEG/J能夠有效改善高齡危重病患者的營(yíng)養(yǎng)情況，并能降低患者的感染幾率[37]。2020年一項(xiàng)回顧性分析2013年1月至2017年7月接受PEG治療的27例普外科重癥監(jiān)護(hù)患者和263例普通病房患者，分析表明PEG是手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)患者的一種安全可行的腸內(nèi)喂養(yǎng)方法[38]。

5 PEG/J的禁忌癥

PEG/J的禁忌癥包括絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥。絕對(duì)禁忌癥包括嚴(yán)重凝血功能障礙、腹膜炎、癌癥腹膜轉(zhuǎn)移、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重精神疾病[17, 39]。相對(duì)禁忌癥包括腹水、胃部分切除術(shù)后、胃扭轉(zhuǎn)、間位結(jié)腸、腦室腹腔分流術(shù)、長(zhǎng)期使用類固醇或免疫抑制劑患者、開(kāi)放性傷口、既往切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)或者腸造口術(shù)后[2, 17, 39]。由于PEG/J操作技術(shù)的改進(jìn)，胃部分切除術(shù)后、胃扭轉(zhuǎn)、間位結(jié)腸原本困難置管的病例可在CT引導(dǎo)下確認(rèn)安全通道后置管[40-41]。研究發(fā)現(xiàn)大量腹水患者可先引流腹水后再置管[42]，延長(zhǎng)腦室腹腔分流術(shù)與PEG置管的間隔時(shí)間[43]，可降低感染的發(fā)生。

6 PEG/J的操作方法與并發(fā)癥的防治

目前常用的操作方法主要包括包括牽拉法、推進(jìn)法和直接穿刺法。牽拉法因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單、并發(fā)癥少，臨床最常用，其次是直接穿刺法，適用于頭頸部腫瘤和上消化道狹窄的患者[44-45]。

PEG/J最常見(jiàn)的并發(fā)癥主要是切口感染，表現(xiàn)胃術(shù)后造瘺口疼痛、穿刺部位皮膚紅腫、膿性分泌物、腹壁蜂窩組織炎等[39]。術(shù)前評(píng)估患者，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者比如合并糖尿病、服用免疫抑制藥物、免疫功能低下等，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后加強(qiáng)換藥，可以降低切口感染幾率[46]。此外，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理可預(yù)防管道堵塞、脫位、包埋綜合征等并發(fā)癥。

綜上所述，目前PEG/J作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的一種途徑，不僅可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還可以進(jìn)行胃腸減壓，臨床應(yīng)用越發(fā)廣泛，為各種良性或者惡性疾病提供一種新的治療方法。隨著PEG/J操作技術(shù)的改進(jìn)，并發(fā)癥發(fā)生率逐步下降，其臨床應(yīng)用前景將會(huì)進(jìn)一步拓展。