內(nèi)鏡吻合夾在治療重癥急性胰腺炎合并消化道瘺中的應(yīng)用

達(dá)彬琳，汪立新，汪志明，張娟娟，王曉瑋，朱 楠，朱 琳，刁艷青

0 引 言

消化道瘺是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，很難自愈，常因加重感染、誘發(fā)消化道出血及多器官功能障礙等導(dǎo)致病程遷延不愈，甚至危及生命[1-3]。既往以手術(shù)為主要治療手段，但病死率較高[4]。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡吻合夾(over the scope clip, OTSC)作為一種新型的治療非靜脈曲張消化道出血、消化道穿孔及消化道瘺的方式，取得比較好的療效[5-6]。目前國內(nèi)外對(duì)于SAP合并消化道瘺患者應(yīng)用OTSC吻合夾的臨床研究較少。本研究回顧性分析采用OTSC吻合夾治療SAP合并消化道瘺患者的臨床資料，分析OTSC吻合夾在SAP合并消化道瘺患者中的臨床療效，為SAP合并消化道瘺的微創(chuàng)治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2012年1月至2020年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科研究所內(nèi)鏡中心OTSC吻合夾夾閉SAP合并消化道瘺患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者確診罹患SAP(依據(jù)2012年亞特蘭大分類新標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)[7])；經(jīng)內(nèi)鏡或影像學(xué)證實(shí)存在消化道瘺且直徑<2 cm；進(jìn)行經(jīng)皮穿刺引流、持續(xù)負(fù)壓吸引，確保局部炎癥消退；瘺口周圍無線結(jié)等異物殘留后再進(jìn)行內(nèi)鏡治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘺口嚴(yán)重纖維化；經(jīng)外科手術(shù)或其他方式治療；存在嚴(yán)重出血傾向或其他嚴(yán)重器官功能障礙；存在中重度低蛋白血癥。最終納入19例患者。

1.2瘺的確診方法①消化道造影發(fā)現(xiàn)造影劑外滲至胰周壞死灶；②竇道或引流管造影發(fā)現(xiàn)消化道內(nèi)顯影；③經(jīng)引流管注入亞甲藍(lán)注射液，內(nèi)鏡下消化道內(nèi)可見亞甲藍(lán)注射液溢出。出現(xiàn)以上任何一點(diǎn)即可診斷消化道瘺。

1.3操作步驟將OTSC裝置預(yù)先安裝在內(nèi)鏡前端，并將內(nèi)鏡前端的透明帽對(duì)準(zhǔn)瘺口，利用專用的錨鉤和雙臂鉗結(jié)合充分負(fù)壓吸引，將病變周圍組織拉入透明帽內(nèi),然后利用配套的旋轉(zhuǎn)扳機(jī)系統(tǒng)將OTSC釋放，釋放后的OTSC迅速恢復(fù)對(duì)合狀態(tài)，鉗齒咬合瘺口周圍組織。所有瘺口均使用1個(gè)12/6t的OTSC吻合夾夾閉。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者性別、年齡、病因、確診方法、消化道瘺部位、消化道瘺出現(xiàn)距SAP確診時(shí)間(周)、內(nèi)鏡操作時(shí)間、瘺口大小和臨床療效。其中瘺口直徑采用異物活檢鉗(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號(hào)：MTBF53-11023230，完全展開約5.5 mm)估測(cè)。夾閉術(shù)后1～2周行消化道造影或竇道造影評(píng)估瘺口閉合情況。臨床治愈定義為：患者瘺口關(guān)閉者，無需追加其他內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)；瘺口未閉合者，追加外科手術(shù)。所有患者出院后采用門診或電話隨訪，隨訪開始時(shí)間為2012年1月，隨訪終止時(shí)間為2021年5月。

2 結(jié) 果

2.1 SAP合并消化道瘺患者的臨床資料19例患者中男13例(68.42%)，女6例(31.58%)，平均年齡(47.00±13.23)歲。10例膽源性胰腺炎，6例高脂血癥性胰腺炎，1例妊娠相關(guān)性胰腺炎及2例酒精性胰腺炎?；颊咧凶疃嗟氖墙Y(jié)腸瘺8例(42.11%)，其次是十二指腸瘺7例(36.84%)，胃瘺4例(21.05%)。消化道瘺發(fā)生的時(shí)間在SAP確診后平均(11.53±5.12)周，瘺口直徑平均為(7.05±2.14)mm。

2.2OTSC治療SAP合并消化道瘺患者的臨床療效所有患者均操作成功，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥。OTSC成功釋放的時(shí)間為(25.00±11.20)min?；颊呖傮w臨床治愈率為68.42%(13/19)，其中胃瘺全部臨床治愈，十二指腸瘺臨床治愈5例，結(jié)腸瘺臨床治愈率4例；其余6例未治愈患者行手術(shù)治療。13例治療成功患者出院后隨訪半年，其中1例失訪，1例結(jié)腸瘺復(fù)發(fā)后行手術(shù)治療，余11例未復(fù)發(fā)。

3 討 論

SAP合并消化道瘺的病因有很多，本研究中消化道瘺發(fā)生的時(shí)間均在SAP確診平均11.53周以上，說明消化道瘺是胰腺及胰周炎癥長(zhǎng)期刺激或者引流管反復(fù)摩擦的結(jié)果。消化道瘺包括結(jié)腸瘺、十二指腸、空腸瘺、回腸瘺及胃瘺，可能是單個(gè)瘺，也可能是多發(fā)瘺[8]。因OTSC吻合夾只能借助胃腸鏡釋放，因此本研究中的消化道瘺只包括胃瘺、十二指腸瘺及結(jié)腸瘺。本研究中最常見的消化道瘺是結(jié)腸瘺，其次是十二指腸瘺、胃瘺。這可能與結(jié)腸，尤其是橫結(jié)腸和十二指腸離胰腺較近，更容易被累及；另外可能與腸系膜血栓形成及膿毒血癥導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定從而引起結(jié)腸缺血，胃、十二指腸的血供較結(jié)腸豐富，是瘺形成的保護(hù)機(jī)制[9]。

OTSC吻合夾是2008年由德國Ovesco公司研發(fā)的一種鈦鎳合金制成的新型金屬夾，翼展大，閉合力強(qiáng)，可閉合消化道全層及直徑較大的瘺口。目前它主要用于非靜脈曲張的消化道出血和醫(yī)源性或異物導(dǎo)致的消化道穿孔[5,10]。近些年在消化道瘺的應(yīng)用中也逐漸增加[11-15]，但應(yīng)用于SAP合并胃瘺、十二指腸瘺的報(bào)道比較少見，因此本研究探討OTSC吻合夾治療SAP合并消化道瘺的臨床療效。Law等[13]研究顯示，OTSC吻合夾夾閉消化道瘺的短期臨床成功率高達(dá)89%，長(zhǎng)期的臨床成功率為53%。Haito-Chavez等[14]結(jié)果顯示，85例(93.4%)患者技術(shù)操作成功，77例(90.6%)患者獲得立即臨床成功，39例(42.9%)患者獲得了長(zhǎng)期臨床成功。本研究中的臨床治愈率(68.42%)較既往文獻(xiàn)[13-14]中單純消化道瘺應(yīng)用OTSC吻合夾的臨床治愈率低，考慮與胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀況差、瘺口周圍及腹腔感染嚴(yán)重、瘺口周圍引流管刺激及瘺口周圍腸管水腫不全梗阻等因素相關(guān)[16-17]。本研究臨床應(yīng)用體會(huì)首先是治療前加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，充分沖洗引流竇道，減輕周圍炎癥，有利于瘺口閉合，對(duì)于瘺口存在長(zhǎng)期慢性炎癥或者瘺口久治不愈的患者，因瘺口周圍管壁存在嚴(yán)重纖維化，不適合用OTSC吻合夾關(guān)閉瘺口，故納入排除標(biāo)準(zhǔn)；其次，OTSC治療過程中需先用氬離血漿凝固術(shù)燒灼瘺口粘膜，然后充分吸引瘺口周圍組織，將盡可能多的組織完全拉入透明帽中后再釋放吻合夾；最后，OTSC操作需要相對(duì)大的空間，操作時(shí)鏡頭需要垂直正對(duì)瘺口，以保證OTSC充分釋放完整夾閉瘺口，本研究十二指腸瘺和結(jié)腸瘺的治愈率較胃瘺低，可能與胃腔操作空間大，將瘺口夾閉的更緊有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果示OTSC吻合夾治療SAP合并消化道瘺操作時(shí)間短、術(shù)中及術(shù)后無內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥，臨床治愈率高，證實(shí)OTSC吻合夾是SAP合并消化道瘺的一種易于開展、安全、有效的治療方式。本研究還存在一些不足，它是單中心回顧性研究，樣本量不足夠多，以后還需多中心的大型前瞻性研究來證實(shí)OTSC治療消化道瘺的臨床療效。