軟組織腫瘤中新近分類的病種

石慧娟，韓安家

近年隨著分子病理的快速發(fā)展，軟組織腫瘤病理新類型和新亞型等陸續(xù)被報道。WHO(2020)軟組織和骨腫瘤分類中也有一些腫瘤新類型和分類的改變[1]。同時，一些腫瘤新類型表達特異性抗體，為腫瘤的精準診斷和鑒別診斷提供重要標記。另外，部分腫瘤新類型具有的分子改變也可指導臨床進行靶向治療。本文重點對軟組織腫瘤部分更新介紹如下。

1 非典型梭形細胞/多形性脂肪瘤樣腫瘤(atypical spindle cell/pleomorphic lipomatous tumour)

文獻曾以“梭形細胞脂肪肉瘤”等命名該腫瘤，WHO中的ICD-O編碼為0?；颊吣挲g6～87歲，發(fā)病高峰年齡50～60歲，以男性略多見，分布廣泛，發(fā)生于皮下及深部軟組織，主要位于四肢和肢帶，特別是手、足和大腿。腫瘤常緩慢增大，中位直徑5～8.5 cm。腫瘤邊界不清，無包膜。由纖維性和(或)黏液樣變的間質、輕至中度非典型的梭形細胞和不同比例的脂肪細胞、脂肪母細胞、多形性(多核)細胞構成。脂肪細胞大小和形狀不一，其間散在核深染細胞，并見單空泡或多空泡的脂肪母細胞。不同病例中，腫瘤細胞密度和各成分比例不同，核分裂罕見，無壞死。個別病例見營養(yǎng)不良性鈣化、平滑肌、軟骨和(或)骨分化。腫瘤細胞不同程度表達CD34、S-100和desmin。50%～70%的病例Rb蛋白核表達缺失，偶見MDM2或CDK4灶性弱陽性，但未見兩者共表達。FISH檢測未見MDM2或CDK4基因擴增。臨床主要采用手術切除，切除不完整可造成10%～15%的術后復發(fā)率，常在術后6個月～17年，無遠處轉移或因本病死亡的報道[2-3]。鑒別診斷包括非典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤、梭形細胞脂肪瘤、彌漫性神經纖維瘤、乳腺型肌纖維母細胞瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤、成脂性孤立性纖維性腫瘤、低度惡性外周神經鞘膜瘤等。

2 黏液樣多形性脂肪肉瘤(myxoid pleomorphic liposarcoma)

黏液樣多形性脂肪肉瘤是具有侵襲性的惡性脂肪腫瘤，主要發(fā)生于兒童和青年人，大多數患者年齡<30歲，女性更多見，好發(fā)于縱隔，其他包括大腿、頭頸部、會陰、腹部和背部等也有報道[4]。個別患者與TP53突變引起的Li-Fraumeni綜合征相關[5]。腫瘤邊界不清，無包膜。鏡下由經典的黏液樣脂肪肉瘤(散在脂肪母細胞、纖細的毛細血管網和黏液池)和多形性脂肪肉瘤(明顯的核異型和多形性脂肪母細胞)的混合形態(tài)構成。分子檢測腫瘤組織無FUS/EWSR1-DDIT3融合和MDM2擴增。預后差，局部復發(fā)率高，?？砂l(fā)生遠處轉移如肺、骨和軟組織等。鑒別診斷主要為黏液樣脂肪肉瘤、非典型梭形細胞/多形性脂肪瘤樣腫瘤等。

3 EWSR1-SMAD3融合的纖維母細胞腫瘤(EWSR1-SMAD3-positive fibroblastic tumor)

該腫瘤屬于良性纖維母細胞/肌纖維母細胞性腫瘤，主要發(fā)生于手、足的真皮和(或)皮下脂肪等表淺部位，患者臨床常發(fā)現肢端無痛性的淺表腫瘤結節(jié)。發(fā)病年齡跨度大(1～68歲)，以女性多見。腫瘤體積小，最大直徑1～2 cm，結節(jié)狀。鏡下腫瘤通常邊界清楚，可侵入皮下脂肪；組織學呈分區(qū)分布，周圍為纖維母細胞型梭形細胞豐富區(qū)，呈交錯束狀排列，缺乏核深染、多形性、核仁及核分裂；中央區(qū)為玻璃樣變和梗死，細胞稀疏。免疫表型：瘤細胞呈ERG彌漫陽性，而SMA和CD34均陰性，少數病例SATB2呈局灶弱陽性。FISH檢測瘤細胞可見EWSR1-SMAD3融合。腫瘤切除不完整可局部復發(fā)[6-7]。鑒別診斷需與肌纖維瘤、肌纖維母細胞瘤、鈣化性腱膜纖維瘤等進行鑒別。

4 軟組織血管纖維瘤(angiofibroma of soft tissue)

該腫瘤屬于良性纖維母細胞/肌纖維母細胞性腫瘤，主要位于四肢，尤其是大腿皮下或深部淺筋膜、肌肉內，可累及鄰近大關節(jié)如膝關節(jié)；少數位于背部、腹壁、盆腔和乳腺，以女性略多見，可見于任何年齡，但中年人多見，高峰年齡50～60歲?；颊吲R床表現常為緩慢生長的無痛性腫塊，肉眼可見腫瘤多數邊界清楚，呈結節(jié)狀，白色或黃色，有光澤，可出血或囊性變。鏡下瘤組織由溫和的梭形細胞、膠原基質伴不同程度的黏液樣變、豐富的薄壁分支狀血管網(類似于黏液樣脂肪肉瘤的血管網，但口徑略粗)構成，細胞無異型性。免疫表型：瘤細胞不同程度表達EMA和CD34。細胞遺傳學示瘤細胞 t(5;8)(p15;q13)易位，導致AHRR-NCOA2基因融合，可見于60%～80%的軟組織血管纖維瘤。該腫瘤也有GTF2I-NCOA2、GAB1-ABL1融合的報道，手術切除即可治愈，罕見復發(fā)[8]。鑒別診斷需與外陰的富細胞性血管纖維瘤進行鑒別，其組織內血管壁厚薄不均，部分瘤細胞可見核大、深染；免疫表型：部分病例瘤細胞中Rb蛋白表達缺失。

5 淺表性CD34陽性纖維母細胞腫瘤(superficial CD34 positive fibroblastic tumor)

該腫瘤屬于罕見的皮膚或皮下中間型纖維母細胞性腫瘤，文獻報道不足40例。該病多見于中年人，中位年齡37歲，男性略多見。臨床表現為緩慢生長、無痛性淺表軟組織腫塊。腫瘤主要位于下肢，其次上肢、臀部和肩部，罕見累及外陰。腫瘤直徑1.5～10 cm，多數<5 cm。腫瘤邊界清楚、質硬、黃色至棕褐色，伴程度不等的膠凍樣外觀。鏡下瘤組織由密集的梭形或上皮樣細胞組成，呈束狀或片狀分布。瘤細胞胞質豐富、嗜酸、顆粒狀或玻璃樣，可呈中度至明顯多形性，表現為奇異、深染的細胞核、核仁明顯，可見假包涵體，但核分裂不易見，壞死罕見。間質可見炎癥細胞浸潤。免疫表型：瘤細胞不同程度表達CD34，約70%病例灶性表達CK。部分病例與報道的PRDM10基因重排腫瘤有形態(tài)上的重疊，預后好，11例見淋巴結轉移，但無復發(fā)報道[9]。鑒別診斷需與上皮樣肉瘤、富細胞真皮纖維瘤、非典型纖維黃色瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤等進行鑒別。

6 吻合性血管瘤(anastomosing hemangioma)

該腫瘤屬于良性的血管腫瘤，最常見于腎臟和腹膜后脂肪組織，其次是腎上腺、卵巢、肝、胃腸道、脊柱旁軟組織、皮膚等部位。該病以成人多見，發(fā)病年齡21～83歲，平均55歲。偶見發(fā)生于嬰兒，男女發(fā)病比例無差異。部分腫瘤呈多發(fā)性，大多數腫瘤最大直徑1～2 cm，少數可達7.5 cm，甚至16 cm?；颊吲R床表現多數患者無明顯癥狀，腎腫瘤患者偶可有間斷性血尿、腰背痛和下泌尿道癥狀。鏡下瘤組織略呈分葉狀，與中等大血管相關。由富細胞區(qū)增生的毛細血管和水腫、玻璃樣變的細胞稀疏的間質區(qū)相間分布。特征性病理改變是小的血竇樣管腔的毛細血管呈吻合狀，管腔表面可被覆釘突狀的單層內皮細胞。瘤細胞可有輕度不典型性，但無復層排列，核分裂罕見。部分瘤細胞胞質內可見嗜酸性玻璃樣小球，電鏡證實為次級溶酶體(PAS陽性)。間質為纖維組織網架，可見淋巴細胞浸潤；部分病例中央可見梗死伴硬化和膠原化；部分病例可見大的血管腔，亦可見血管內生長方式；出血、血栓形成常見；部分病例可有明顯的髓外造血。免疫表型：瘤細胞表達血管內皮細胞標記包括CD31、CD34、ERG，而CK、EMA、SMA、HMB-45、Melan A、HHV8均陰性。患者預后好，無復發(fā)和轉移報道[10]。鑒別診斷需與血管肉瘤、網狀血管內皮瘤等進行鑒別。

7 神經內分泌復合性血管內皮瘤(neuroendocrine composite hemangioendothelioma)

該腫瘤屬于復合性血管內皮瘤，具有局部侵襲性、罕見轉移，是由不同成分的血管內皮瘤混合組成的中間型血管腫瘤。神經內分泌標記罕見表達于血管內皮性腫瘤。WHO(2020)軟組織和骨腫瘤分類中將神經內分泌復合性血管內皮瘤作為一個新的亞型，其好發(fā)于中年人，平均年齡47歲(9～55歲)。表淺部位常見于腕、踝、頭皮、臀部和足，深部見于主動脈周圍、頸5椎體、肺靜脈和肝臟等部位。腫瘤表現為浸潤性生長的無結節(jié)性或多結節(jié)性腫塊，或為一個邊界不清的腫脹區(qū)域。單個結節(jié)直徑0.4～30 cm，中位直徑3.2 cm。部分病變表面皮膚呈紫紅色，提示為血管腫瘤。鏡下瘤組織主要由被覆核深染釘突樣內皮細胞的纖細網狀血管腔隙、呈實性生長的上皮樣瘤細胞似上皮樣血管內皮瘤區(qū)域，以及巢團狀的上皮樣細胞并表達神經內分泌標記似神經內分泌腫瘤區(qū)域構成。免疫表型：瘤細胞表達血管內皮細胞標記CD31、Fli-1、ERG，約50%病例表達CD34、D2-40，神經內分泌瘤樣區(qū)域常表達Syn、約50%病例表達CD56，僅個別病例表達CgA，但不表達CK、CAMTA1。分子檢測顯示個別腫瘤組織有PTBP1-MAML2、EPC1-PHC2基因融合。該亞型比其他復合型血管內皮瘤具有更高的侵襲性，局部復發(fā)和遠處轉移率高，約一半病例轉移至骨、肺、肝或腦[11]，偶有死亡報道。鑒別診斷主要為復合性血管內皮瘤、神經內分泌腫瘤等。

8 EBV相關的平滑肌腫瘤(EBV-associated smooth muscle tumour)

該腫瘤是與EBV感染相關的惡性潛能未定的平滑肌腫瘤，常發(fā)生于免疫抑制的患者。WHO(2013)軟組織和骨腫瘤分類曾將其歸為平滑肌肉瘤。可發(fā)生于全身各部位，HIV相關的平滑肌腫瘤好發(fā)于中軸或中軸外的中樞神經系統，移植后平滑肌腫瘤好發(fā)于肝、肺和胃腸道等。原發(fā)性免疫缺陷、移植后和HIV陽性患者發(fā)生多中心腫瘤的比例分別是71%、54%和29%。臨床癥狀主要與腫瘤發(fā)生部位有關，包括中軸或中軸外腫瘤的中樞神經系統癥狀；累及胃腸道引起的出血、腹痛、梗阻和穿孔；支氣管病變的紫紺和發(fā)熱等。患者發(fā)病年齡1～66歲，以女性略多見。絕大多數患者有HIV/AIDS免疫缺陷，實質臟器(包括腎、心臟、肝移植或造血干細胞)移植后免疫缺陷及先天性或原發(fā)性免疫缺陷中的一種。約88%患有EBV相關平滑肌腫瘤的原發(fā)性免疫缺陷患者為兒童，成人免疫缺陷患者報道有GATA2缺失。68%移植后和72%伴有HIV/AIDS的EBV相關平滑肌腫瘤患者為成人。該流行病學類似于免疫缺陷相關EBV陽性的淋巴組織增生性疾病。腫瘤直徑1～20 cm，切面灰白色，質韌或橡皮樣，邊界清楚或呈侵襲性。鏡下瘤組織由梭形的平滑肌細胞構成，編織狀排列，胞質嗜酸，核呈桿狀。約50%的病例中可見原始的圓形平滑肌細胞，間質可見血管外皮瘤樣。瘤細胞輕至中度異型性。若在HIV陽性患者，核分裂活躍和壞死易見，瘤組織內常見多少不等的T淋巴細胞浸潤。免疫表型：瘤細胞表達SMA和h-caldesmon，desmin可灶性表達。原位雜交檢測示瘤細胞核呈EBER陽性，預后主要取決于患者的免疫狀態(tài)，大部分腫瘤不轉移。顱內移植后EBV相關的平滑肌腫瘤(非HIV/AIDS相關或原發(fā)性免疫缺陷相關的平滑肌腫瘤)預后較差。個別具有GATA2基因缺失患者經造血干細胞移植治療后，腫瘤可完全消失[12]。

9 炎性平滑肌肉瘤(inflammatory leiomyosarcoma)

該腫瘤屬于罕見的惡性平滑肌腫瘤，好發(fā)年齡35～40歲，年齡范圍12～64歲，以男性略多見，主要位于下肢、軀干和腹膜后的深部軟組織。個別文獻報道可發(fā)生于內臟器官，大多數患者臨床表現為深部軟組織腫塊，病史長短不一，無特別癥狀。個別患者有炎癥相關癥狀，多數腫瘤邊界清楚，最大直徑3～12 cm。切面為棕褐色或紅色，質軟，魚肉狀。鏡下腫瘤由呈束狀或編織狀排列的平滑肌樣細胞構成，瘤細胞輕度異型，胞質嗜酸。背景見較多淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、泡沫細胞等炎癥細胞浸潤。少數病例可見較多中性粒細胞或嗜酸性粒細胞浸潤，炎癥細胞可豐富到掩蓋腫瘤細胞，沙粒體較常見。免疫表型：瘤細胞表達SMA、desmin和h-caldesmon。有限的隨訪數據顯示，預后比經典的平滑肌肉瘤好[13]。鑒別診斷需與炎性肌纖維母細胞腫瘤、上皮樣炎性肌纖維母細胞肉瘤、去分化脂肪肉瘤、硬化性腸系膜炎、特發(fā)性后腹膜纖維化和IgG4相關疾病等進行鑒別。

10 惡性色素性神經鞘膜瘤(malignant melanotic nerve sheath tumour)

惡性色素性神經鞘膜瘤又稱色素性惡性外周神經鞘膜瘤，是惡性外周神經鞘膜瘤伴有罕見的黑色素細胞分化。有研究顯示超過50%的患者與常染色體顯性遺傳、常為家族性多發(fā)性腫瘤 —— Carney綜合征相關。該病以成人多見，平均年齡33.2歲。與Carney綜合征相關的患者發(fā)病較早(平均22.5歲)，約20%的患者腫瘤呈多發(fā)性，患者主要表現為局部疼痛，感覺異常和腫塊，累及脊神經根的腫瘤可侵襲骨。轉移性腫瘤可出現實質器官功能異常癥狀如呼吸和肝功能衰竭。腫瘤常發(fā)生于中線脊神經或自主神經，也有文獻報道發(fā)生于胃腸道、骨、軟組織、心臟、支氣管、肝和皮膚等。大多數腫瘤為孤立腫塊，少數為多發(fā)性，多與Carney綜合征相關。腫瘤邊界清楚，可有部分包膜，切面呈暗黑色或干焦油樣。鏡下腫瘤由多角形、梭形瘤細胞構成，瘤細胞呈合體樣，呈束狀或片塊狀排列，部分區(qū)域可見柵欄狀或漩渦狀結構。瘤細胞內見大量粗細不等顆粒狀黑色素沉積，黑色素在腫瘤不同區(qū)域分布不均。瘤細胞胞質嗜酸或淡染，核圓形、卵圓形，可見小核仁。常見核溝和假包涵體，偶見明顯核深染、大核仁，核分裂和壞死可見，約50%的病例可見沙粒體。免疫表型：瘤細胞表達S-100、SOX10、不同程度表達HMB-45、Melan A和Tyrosinase，PRKAT1A表達常缺失。分子檢測常有PRKAR1A基因突變。以往大多認為該腫瘤為良性、惰性進程，轉移率不足15%。在WHO(2013)軟組織和骨腫瘤分類中，該腫瘤命名為色素性神經鞘瘤，性質歸屬為良性腫瘤。最近文獻報道該腫瘤具有侵襲性生物學行為，局部復發(fā)和遠處轉移率達26%～44%，需對該腫瘤進行長期隨訪。目前認為，腫瘤的組織學形態(tài)與預后無明顯相關性，盡管個別學者提出核分裂活躍與該腫瘤的預后不良有關[14]。鑒別診斷包括皮膚惡性黑色素瘤、軟組織透明細胞肉瘤等。

11 NTRK重排的梭形細胞腫瘤(NTRK-rearranged spindle cell neoplasm)

該腫瘤包括一組罕見的主要發(fā)生于兒童的良性-惡性具有NTRK融合的軟組織腫瘤，包括脂肪纖維瘤病樣神經腫瘤、類似惡性外周神經鞘膜瘤的NTRK重排腫瘤等，可位于表淺或深部四肢或軀干的軟組織。臨床表現為可觸及的腫塊，大多數患者<20歲，脂肪纖維瘤病樣神經腫瘤主要發(fā)生于兒童，中位年齡13.5歲；超過一半的類似惡性外周神經鞘膜瘤的NTRK重排腫瘤也主要發(fā)生于兒童；其余可見于各年齡段。鏡下腫瘤組織形態(tài)多樣，形成形態(tài)學譜系。譜系的一端即所謂的脂肪纖維瘤病樣神經腫瘤，由單一梭形細胞雜亂分布構成，核尖細，胞質界限不清，侵襲性生長至皮下脂肪組織，形似脂肪纖維瘤病。盡管個別病例瘤細胞豐富密集，具輕度異型性，但核分裂少，未見壞死。另一端的腫瘤呈實性生長，主要由中-高密度的梭形瘤細胞構成，呈流水樣或無特征性排列。該組腫瘤最具有病理診斷特征的是間質內顯著的瘢痕樣膠原纖維和血管周玻璃樣變。少數腫瘤顯示脂肪內有侵襲性生長，似脂肪纖維瘤病樣神經腫瘤，提示兩者間有潛在的關聯。部分腫瘤可見富細胞區(qū)和伴膠原或黏液基質的少細胞區(qū)混雜分布，類似惡性外周神經鞘膜瘤。該腫瘤大多數為低級別，但也有呈高級別，后者瘤細胞密集，核分裂活躍，可見壞死。罕見的NTRK1重排肉瘤類似肌周細胞瘤樣形態(tài)。免疫表型：瘤細胞常共表達CD34和S-100，不表達SOX10，H3K27me3表達未見缺失。多數表達pan-TRK，陽性信號可位于胞質或胞核。TRK-A抗體主要用于檢測NTRK1重排的腫瘤。需要注意的是，pan-TRK和TRK-A免疫反應并非完全特異，形態(tài)相似但伴有RAF1、BRAF、RET、ALK等基因重排的腫瘤，同樣表現為S-100和CD34共表達的免疫特征，難以診斷時需加做分子檢測。分子檢測腫瘤大多數為NTRK1融合，少數NTRK2或NTRK3融合。預后與組織學分級相關。脂肪纖維瘤病樣神經腫瘤由于侵襲性生長，切除不完整可局部復發(fā)；但未見轉移的報道。高級別腫瘤常見遠處轉移到肺等其他部位，對于NTRK重排的肉瘤臨床上可用靶向酪氨酸激酶的藥物治療，患者可從中受益并改善預后[15]。

12 EWSR1-非ETS融合的圓形細胞肉瘤(round cell sarcoma with EWSR1-non-ETS fusions)

該腫瘤是具有EWSR1-非ETS融合的圓形細胞肉瘤，主要包括EWSR1-NFATC2和FUS-NFATC2融合肉瘤。該病男性多于女性(男女比為5 ∶1)，常見于兒童和成人，發(fā)病年齡12～67歲，平均32.3歲。EWSR1-PATZ1肉瘤患者發(fā)病年齡1～81歲，平均42歲，男女比例無差異。EWSR1-NFATC肉瘤發(fā)生于骨和軟組織的比為4 ∶1，特別是股骨、肱骨、橈骨、脛骨的干骺端和骨干。軟組織的腫瘤主要累及四肢、頭頸部和胸壁。FUS-NFATC2融合的腫瘤僅累及長骨。EWSR1-PATZ1肉瘤發(fā)生于深部軟組織，包括胸壁和腹部，四肢、頭頸部和中樞神經系統也有報道。EWSR1-NFATC2和FUS-NFATC2肉瘤患者常有疼痛，破壞局部骨組織，伴侵入周圍軟組織形成腫塊少見。原發(fā)于軟組織的邊界清楚或局部侵襲性腫塊較少，部分腫塊緩慢生長數年。EWSR1-PATZ1肉瘤主要表現為軟組織腫塊和(或)與腫瘤部位和大小及轉移瘤相關的局部疼痛等癥狀。原發(fā)性軟組織或骨的EWSR1-NFATC2肉瘤呈實性腫塊，最大直徑4～18 cm，切面黃褐色，質韌或魚肉樣。腫瘤邊界不清，局部侵襲性生長至周圍組織。少數腫瘤境界清楚或局限于骨髓腔內。EWSR1-PATZ1肉瘤呈囊實性，直徑3.5～10 cm，個別甚至超過10 cm。鏡下見EWSR1-NFATC2和FUS-NFATC2融合肉瘤主要由小或中等大圓形或梭形瘤細胞構成，胞質嗜酸或透亮，呈條索狀、小巢狀、梁索狀、假腺樣結構，周圍是纖維玻璃樣變或黏液玻璃樣變的間質。偶見瘤組織主要呈實性，間質少。瘤細胞形態(tài)不一，可從一致的小圓形瘤細胞到明顯多形性核，核膜光滑或不規(guī)則，染色質致密或空泡狀，核仁小或明顯都可出現，核分裂和壞死多少不等。免疫表型：約50%病例瘤細胞彌漫表達CD99，也可表達PAX7和NKX2.2。CK和CD138灶性點狀表達。鑒別診斷包括肌上皮瘤、漿細胞瘤和淋巴瘤等。EWSR1-PATZ1肉瘤的組織學和免疫表型差異較大，腫瘤細胞呈小圓形和(或)梭形，間質纖維化。核分裂和壞死可明顯或不明顯。肌源性標記(desmin、myogenin、MyoD1)和神經源性標記(S-100、SOX10、MITF、GFAP)呈不同程度地共表達，可表達CD34，常不表達CD99。EWSR1-NFATC2肉瘤患者腫瘤切除后可出現復發(fā)和(或)轉移，多轉移至肺、皮下和骨等，個別患者因腫瘤死亡。FUS-NFATC2肉瘤預后數據有限，個別患者預后較差，而其他患者切除后無瘤存活。EWSR1-PATZ1肉瘤患者預后較差，多發(fā)生轉移或死亡[16-17]。

13 CIC重排的圓形細胞肉瘤(CIC-rearranged sarcoma)

該腫瘤是具有CIC相關基因融合的高級別圓形細胞未分化肉瘤，缺乏EWSR1重排的小圓細胞肉瘤中約70%為CIC重排。其中，95%的CIC重排圓形細胞肉瘤為CIC-DUX4融合，其次為CIC-FOXO4、CIC-LEUTX、CIC-NUTM1、CIC-NUTM2A融合等。腫瘤常位于四肢和軀干深部軟組織，頭頸部、腹膜后和盆腔等少見。約10%病例位于臟器包括腎、胃腸道和腦。原發(fā)于骨的腫瘤罕見(不足5%)，患者表現為伴或不伴有疼痛的腫塊，16%～50%的病例因腫瘤轉移而出現相應癥狀?；颊吣挲g跨度大，可從兒童到老人，以25～35歲的年青人最常見，<25%的病例發(fā)生于嬰兒，男性略多見。腫瘤一般體積大，境界清楚，白色或褐色，質軟，切面常見出血、壞死。鏡下腫瘤由未分化的圓形細胞構成，彌漫分布或被纖維間質分隔成結節(jié)狀。瘤細胞形態(tài)相對一致，但具有輕度的核多形性，染色質細，核仁明顯，胞質略嗜酸或透亮。部分區(qū)域瘤細胞呈梭形或上皮樣，常見核分裂和壞死。約1/3病例局部間質呈黏液樣變，瘤細胞呈網狀或假腺樣排列。免疫表型：瘤細胞通常呈CD99斑駁陽性、ETV4和WT1常陽性，而NKX2.2陰性。CK、S-100和肌源性標記罕見陽性。Calretinin和ERG可陽性。CIC-NUTM1融合的肉瘤中NUT蛋白陽性。大多數腫瘤侵襲性強，常有肺等遠處轉移。預后比尤因肉瘤差，5年生存率為17%～43%[18]。鑒別診斷需與尤因肉瘤、其他類型小圓細胞肉瘤等進行鑒別。

14 伴BCOR基因異常的肉瘤(sarcoma with BCOR genetic alterations)

該腫瘤為具有BCOR基因異常導致癌基因活化或BCOR過表達的原始圓形細胞肉瘤。BCOR基因異常肉瘤：(1)以BCOR相關基因融合為特征，多數是BCOR-CCNB3融合，少數BCOR-MAML3、BCOR-ZC3H7B基因融合等；(2)以BCOR內含子串聯重復(BCOR-ITD)為特征，常見于嬰兒未分化圓形細胞肉瘤和嬰兒原始黏液樣間葉性腫瘤。該腫瘤罕見，約占非EWSR1、非FUS重排的尤因樣肉瘤的5%。BCOR-CCNB3肉瘤發(fā)生于骨比發(fā)生于軟組織者略多見(1.5 ∶1)，主要累及盆腔、下肢和脊柱旁等部位，偶可累及頭頸部、肺和腎。BCOR-ITD肉瘤和嬰兒原始黏液樣間葉性腫瘤主要位于軀干、腹膜后和頭頸部的軟組織，而發(fā)生于四肢者罕見。BCOR-CCNB3肉瘤多見于兒童，超過90%的腫瘤患者年齡<20歲，以男性更多見(4.5 ∶1)，而BCOR與其他基因融合的軟組織肉瘤發(fā)病年齡跨度大。BCOR-ITD肉瘤和嬰兒原始黏液樣間葉性腫瘤主要累及新生兒至1歲以內嬰兒，腫瘤體積常較大，最大直徑5～10 cm，棕褐色，質軟、魚肉樣，切面可見壞死，位于骨的腫瘤可見骨皮質破壞并侵犯周圍軟組織。鏡下見BCOR家族的腫瘤組織形態(tài)上有一定重疊。BCOR-CCNB3肉瘤主要由一致的原始小圓形或卵圓形細胞構成，呈實性片塊狀或模糊的巢團狀排列，周圍為豐富的毛細血管網。其他形態(tài)包括稀疏的短梭形瘤細胞位于黏液基質中或由胖梭形瘤細胞呈短束狀排列構成實性區(qū)域，似低分化的滑膜肉瘤。瘤細胞染色質細，核仁不明顯，核分裂多少不等。復發(fā)或轉移性腫瘤偶見瘤細胞核多形性和骨樣基質。少數發(fā)生與腎臟的腫瘤與腎臟透明細胞肉瘤形態(tài)上有較大重疊。具有BCOR-ITD異常的腫瘤表現為細胞密度分布不均，可從原始瘤細胞密集排列呈實性片塊狀到散在分布的梭形瘤細胞位于黏液基質中，伴纖細的血管和膠原化。具有BCOR基因異常的腫瘤細胞彌漫表達BCOR，大多數表達SATB2、TLE1和Cyclin D1。50%的病例表達CD99，但需要注意的是BCOR 也可表達于滑膜肉瘤。BCOR-CCNB3肉瘤也可表達CCNB3(Cyclin B3)，而其他BCOR基因異常的腫瘤未見該蛋白表達[19]。鑒別診斷主要為尤因肉瘤、其他類型小圓細胞肉瘤和梭形細胞肉瘤等。

軟組織腫瘤新類型并不限于以上列舉的種類，文獻陸續(xù)有新的軟組織腫瘤類型報道?？傊?，我們需要不斷學習、了解并掌握這些軟組織腫瘤的新類型及其病理特征、免疫組化和分子病理特點，有助于做出正確的病理診斷和鑒別診斷，并指導臨床精準治療以及評估患者預后。