團(tuán)險(xiǎn)被保險(xiǎn)人履行告知義務(wù)的問(wèn)題及對(duì)策

蔣文舉，王 蓓

（1.中郵人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司，河南鄭州450000；2.保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院保險(xiǎn)系，湖南長(zhǎng)沙410114）

保險(xiǎn)行業(yè)是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、損失性、不確定性、可測(cè)性等四個(gè)特點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定了保險(xiǎn)合同對(duì)最大誠(chéng)信原則的要求更為嚴(yán)格。保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，實(shí)務(wù)中因投保人未盡到如實(shí)告知義務(wù)或保險(xiǎn)人未盡到明確說(shuō)明義務(wù)引起的糾紛較為普遍。由于保險(xiǎn)利益原則的限制，在個(gè)人保險(xiǎn)中，投保人與被保險(xiǎn)人通常為同一人或者近親屬，權(quán)利與義務(wù)的履行主體相對(duì)統(tǒng)一；而在團(tuán)體保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱團(tuán)險(xiǎn)）中，由于一份合同保障多人、合同內(nèi)容可以商定、自身的三方特性［1］決定了被保險(xiǎn)人履行如實(shí)告知義務(wù)有必要，且有利于保險(xiǎn)合同的公平和團(tuán)險(xiǎn)的健康發(fā)展。

一、團(tuán)險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人履行如實(shí)告知義務(wù)的必要性

（一）有利于合同公平

保費(fèi)收入與支出之間的大致平衡是合同雙方長(zhǎng)期合作、互利的前提，這種平衡依賴于雙方充分溝通。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，需要充分認(rèn)識(shí)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，然而由于團(tuán)險(xiǎn)的三方特性，投保人代表被保險(xiǎn)人履行如實(shí)告知義務(wù)，會(huì)導(dǎo)致合同有失公平。主要原因如下：

1.投保人義務(wù)的履行受限于經(jīng)辦人員。經(jīng)辦人員個(gè)人對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的了解情況、做事的風(fēng)格，直接決定了告知義務(wù)履行的深度和寬度。換言之，一份合同訂立時(shí)，同一單位不同的經(jīng)辦人員或許就有不同的結(jié)果。

2.經(jīng)辦人員很難全面掌握被保險(xiǎn)人的健康狀況。在實(shí)際操作中，經(jīng)辦人員一般為投保單位人事部、辦公室、財(cái)務(wù)部或總經(jīng)理辦公室成員，雖然有時(shí)直接組織單位人員體檢，但受限于隱私保護(hù)，也不可以私自獲取被保險(xiǎn)人的體檢信息，因此，經(jīng)辦人員并無(wú)有效途徑全面獲知單位人員的身體健康狀況。

3.經(jīng)辦人員在履行義務(wù)中存在投機(jī)空間。無(wú)論是保險(xiǎn)合同訂立環(huán)節(jié)還是保險(xiǎn)權(quán)益兌現(xiàn)環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)人對(duì)于投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)調(diào)查取證都十分困難。因此，經(jīng)辦人員在履行告知義務(wù)時(shí)在知與不知、告與不告方面存在投機(jī)空間。

以上是基于保險(xiǎn)公司立場(chǎng)而言。從投保方來(lái)看，如保險(xiǎn)公司不能充分評(píng)估承保對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)水平，便會(huì)設(shè)置安全系數(shù)如收取更高的保費(fèi)或限制承保條件來(lái)防范風(fēng)險(xiǎn)，同樣會(huì)造成保險(xiǎn)合同有失公平。

（二）有利于保障被保險(xiǎn)人權(quán)益

首先，團(tuán)險(xiǎn)是企業(yè)作為員工福利給予員工報(bào)酬的一部分。換言之，團(tuán)險(xiǎn)的保費(fèi)實(shí)際上是由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的［2］；其次，在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任是以被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件為履行前提的?？梢?，在團(tuán)險(xiǎn)中無(wú)論保費(fèi)的支出或者是合同義務(wù)的履行都與被保險(xiǎn)人直接相關(guān)。因此，被保險(xiǎn)人通過(guò)履行告知義務(wù)，由合同決策過(guò)程中的旁觀者變成參與者，有利于權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等和保障被保險(xiǎn)人權(quán)益。

（三）有利于行業(yè)健康發(fā)展

隨著中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的急速發(fā)展，保險(xiǎn)訴訟案件也與日俱增，根據(jù)中國(guó)裁判文書網(wǎng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，僅以保險(xiǎn)訴訟案件為例，從2009年到2014年僅5年時(shí)間，全國(guó)法院保險(xiǎn)訴訟案件審理數(shù)量從743件跳躍到41699 件，增長(zhǎng)了56.1 倍，年平均增長(zhǎng)11.2倍［3］。在人身保險(xiǎn)案件當(dāng)中，當(dāng)事人是否充分履行了如實(shí)告知義務(wù)和明確說(shuō)明義務(wù)，往往是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。被保險(xiǎn)人通過(guò)履行如實(shí)告知義務(wù)參與合同的訂立，有利于雙方義務(wù)的對(duì)等履行，進(jìn)而有利于減少保險(xiǎn)糾紛，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看有利于行業(yè)健康發(fā)展。

二、傳統(tǒng)承保模式下被保險(xiǎn)人履行告知義務(wù)存在的問(wèn)題

傳統(tǒng)承保模式是指團(tuán)險(xiǎn)的承保由保險(xiǎn)公司與投保團(tuán)體線下對(duì)接完成，整個(gè)承保流程的資料流轉(zhuǎn)以紙質(zhì)為主，且被保險(xiǎn)人不參與合同的訂立過(guò)程。這種模式目前仍然是團(tuán)險(xiǎn)的主流承保模式，被保險(xiǎn)人在這種模式下履行如實(shí)告知義務(wù)，會(huì)存在以下幾個(gè)問(wèn)題。

（一）團(tuán)體優(yōu)勢(shì)減弱導(dǎo)致成本增加

團(tuán)險(xiǎn)因其自身特點(diǎn)在銷售、承保、管理上有成本優(yōu)勢(shì)。如被保險(xiǎn)人作為告知義務(wù)的履行主體和保險(xiǎn)人明確說(shuō)明義務(wù)的接受主體，那么保險(xiǎn)公司會(huì)增加三方面的成本。一是溝通對(duì)象由單一變?yōu)槿后w增加的銷售成本；二是向每一位被保險(xiǎn)人詢問(wèn)告知增加的檔案管理、承保成本；三是核保對(duì)象增加帶來(lái)的核保成本。

（二）管理困難可能產(chǎn)生合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司團(tuán)體渠道的人員數(shù)量及專業(yè)程度與市場(chǎng)需求均存在差距，工作人員在業(yè)務(wù)壓力或人力不足的情況下，若強(qiáng)制要求被保險(xiǎn)人履行告知義務(wù)，卻不能解決承保的便捷性、證據(jù)留存的真實(shí)性、業(yè)務(wù)流程的合規(guī)性等問(wèn)題，可能會(huì)產(chǎn)生詢問(wèn)不盡職、資料虛假、誤導(dǎo)行為等合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）率先行動(dòng)可能導(dǎo)致業(yè)務(wù)流失

在整個(gè)行業(yè)沒(méi)有統(tǒng)一要求的時(shí)候，若某家保險(xiǎn)公司率先要求被保險(xiǎn)人履行告知義務(wù)，一方面投保單位未必配合，另一方面保險(xiǎn)公司內(nèi)部工作難度加大、成本提高，可能導(dǎo)致銷售意愿下降或公司業(yè)務(wù)外流。

（四）團(tuán)險(xiǎn)核心系統(tǒng)可能無(wú)法支撐

由于大多數(shù)公司的團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)是由中科軟構(gòu)建和提供的EBS 或EBA 系統(tǒng)，且與個(gè)險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)并存［4］，團(tuán)險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)普遍存在能力不足問(wèn)題。如遇到承保人數(shù)較多的團(tuán)單且要求被保險(xiǎn)人逐一履行告知義務(wù)時(shí)，團(tuán)險(xiǎn)核心系統(tǒng)將在影像管理、合同制定等問(wèn)題上無(wú)法支撐。

三、推動(dòng)團(tuán)險(xiǎn)被保險(xiǎn)人更好履行告知義務(wù)的措施

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷成熟，各種新模式、新應(yīng)用、新場(chǎng)景層出不窮，給險(xiǎn)企進(jìn)一步豐富管理手段，節(jié)省與客戶溝通的成本，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控提供了可能。下一步，要積極運(yùn)用新模式、新技術(shù)和新應(yīng)用，規(guī)避和解決傳統(tǒng)承保模式下的困難和問(wèn)題，推動(dòng)被保險(xiǎn)人更好地履行告知義務(wù)。

（一）積極推廣新模式，優(yōu)化承保程序

近年來(lái)，一種互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)賦能下的BBE 模式逐漸被國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的保險(xiǎn)企業(yè)采納應(yīng)用。BBE 模式又稱作BBC（Business-Business-Con?sumer）模式，美國(guó)稱為“職域營(yíng)銷”（Worksite Mar?keting），日本稱為“職域銷售”，還有的國(guó)家稱為“薪水代扣計(jì)劃”（Payroll Deduction）或“自愿福利計(jì)劃”（Voluntary Benefits）［5］。在BBE 模式中，首先由保險(xiǎn)公司與投保團(tuán)體溝通協(xié)商、設(shè)定要求與框架，之后由被保險(xiǎn)人在線單個(gè)履行投保手續(xù)，包括了解投保須知、免責(zé)條款、健康及職業(yè)告知、產(chǎn)品條款等各項(xiàng)內(nèi)容，再由后臺(tái)匯集承保信息，統(tǒng)一與投保人簽訂合同。如此，被保險(xiǎn)人參與到合同的訂立當(dāng)中，告知義務(wù)得以履行，同時(shí)保險(xiǎn)人也盡到了明確說(shuō)明義務(wù)。BBE模式借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改變了團(tuán)險(xiǎn)傳統(tǒng)承保模式的業(yè)務(wù)流程，為被保險(xiǎn)人履行告知義務(wù)提供了模式載體，解決了原有模式面臨的三個(gè)問(wèn)題：一是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有效解決了成本增加的問(wèn)題；二是由于大部分工作線上完成，減輕了經(jīng)辦部門的工作壓力，易獲得投保單位的支持，不會(huì)因率先讓被保險(xiǎn)人參與承保作業(yè)而導(dǎo)致業(yè)務(wù)流失；三是提高了溝通效率和質(zhì)量，提升了投保單位員工的參與度，甚至帶來(lái)額外的自愿投保收入。

（二）積極運(yùn)用新技術(shù)，有效防控風(fēng)險(xiǎn)

如今，聲紋識(shí)別、面部識(shí)別、指紋識(shí)別等生物識(shí)別技術(shù)，因其具有唯一性和終身不變性，已作為身份識(shí)別技術(shù)廣泛應(yīng)用于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中；圖文識(shí)別、電子簽名技術(shù)也越來(lái)越成熟，手機(jī)號(hào)碼實(shí)名認(rèn)證已具備了良好的環(huán)境；接入公安信息系統(tǒng)，以確認(rèn)投保人和被保險(xiǎn)人的關(guān)系及其真實(shí)身份［6］已被險(xiǎn)企普遍采用?？傊?，現(xiàn)有的新技術(shù)在保障信息真實(shí)、安全方面的應(yīng)用越來(lái)越成熟，相對(duì)于傳統(tǒng)承保模式具有更可信、更便捷、更可控、更便于管理的優(yōu)勢(shì)。如運(yùn)用在被保險(xiǎn)人履行告知義務(wù)中，一是可以實(shí)現(xiàn)銷售、承保的規(guī)范化，減少保險(xiǎn)糾紛；二是可以滿足《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十四條第一款以及《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于促進(jìn)團(tuán)體保險(xiǎn)健康發(fā)展有關(guān)問(wèn)題的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2015〕14號(hào)）第四條的監(jiān)管規(guī)定；三是可以較好地提高投保效率，保障信息真實(shí)和安全，滿足風(fēng)險(xiǎn)管控要求。

（三）積極開發(fā)新應(yīng)用，提升支撐能力

互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)的應(yīng)用帶來(lái)了客戶消費(fèi)習(xí)慣以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的改變，客戶在追求效率與體驗(yàn)的道路上越走越遠(yuǎn)，險(xiǎn)企轉(zhuǎn)型升級(jí)的理念已深入人心［7］。團(tuán)險(xiǎn)的線上化承保減輕了團(tuán)險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)的影像存儲(chǔ)、運(yùn)營(yíng)管理負(fù)擔(dān)，解決了傳統(tǒng)承保模式中核心系統(tǒng)支持能力不足的問(wèn)題。在這一形勢(shì)下，積極開發(fā)企業(yè)SaaS服務(wù)、開發(fā)健康管理增值服務(wù)等新應(yīng)用場(chǎng)景將與險(xiǎn)企團(tuán)險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)的升級(jí)改造之間形成相互促進(jìn)、互相賦能的作用。團(tuán)險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)不斷升級(jí)疊加，支撐能力得到提升，被保險(xiǎn)人履行告知義務(wù)面臨的系統(tǒng)支撐困難也會(huì)得到解決。