腹腔鏡手術(shù)在小兒腹股溝斜疝患者中的研究進展

劉誼（天津市兒童醫(yī)院/天津大學兒童醫(yī)院，天津300070）

小兒腹股溝斜疝是小兒常見的先天性發(fā)育異常疾病，多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，其患兒典型癥狀為單側(cè)腹股溝有富有彈性的圓形可復(fù)性腫塊，若不及時治療，一旦發(fā)生嵌頓，患兒會出現(xiàn)激烈腹痛、腹脹、嘔吐等，甚至危及患兒生命安全［1，2］。目前除了部分不足1周歲患兒可能自愈，大部分患兒都需要手術(shù)治療才能恢復(fù)健康［3］。腹股溝疝修補術(shù)起源于1887年，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，其術(shù)式從傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)展至腹腔鏡修補微創(chuàng)手術(shù)，由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已被廣大醫(yī)師和患者及家屬認可［4］。本文中筆者針對小兒腹股溝斜疝的相關(guān)研究和腹腔鏡手術(shù)治療的進展如下綜述。

1 腹股溝斜疝分型及形成原因

腹股溝斜疝是常見的腹股溝疝，占所有腹股溝疝的85%～95%。根據(jù)中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組制定標準［5］，腹股溝斜疝有4種分型：Ⅳ型，復(fù)發(fā)型的腹股溝斜疝；Ⅲ型，疝環(huán)周圍腹橫筋膜已萎縮或較薄而無力，疝環(huán)缺損直徑＞3cm；Ⅱ型，疝環(huán)周圍腹橫筋膜變薄且張力較低，1.5cm＜疝環(huán)缺損直徑≤3cm；Ⅰ型，疝環(huán)周圍腹橫筋膜張力較強，疝環(huán)缺損直徑≤1.5cm。

臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，男女患腹股溝斜疝比例為1.5:1，并且多發(fā)于右側(cè)，可能是因為男性右側(cè)睪丸下降較晚［6］。其小兒易發(fā)生腹股溝斜疝的原因歸結(jié)為：（1）腹內(nèi)壓力增高，小兒經(jīng)?？摁[，可導致腹內(nèi)壓增高，不僅會造成腹部各層肌肉到腹股溝區(qū)均移行為腱膜，導致橫紋肌支持缺乏，還會促使疝內(nèi)容物進入疝囊，進而引發(fā)腹股溝斜疝。（2）腹壁強度降低，對于小兒而言，導致腹壁強度降低的主要原因是子宮圓韌帶穿過腹股或在無肌肉支持的情況下有精索或血管通過，主要是因為子宮圓韌帶穿過腹股或精索可導致腱膜中膠原代謝紊亂，使羥脯氨基酸減少，進而導致腹壁強度下降，促進斜疝發(fā)生。小兒腹股溝斜疝多為先天性疾病，在嬰兒、幼童階段最為多發(fā)，并且大部分患兒的斜疝會隨著年齡增長而逐漸長大，因此必須盡早進行手術(shù)治療[7]。

2 小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)的治療進展

2.1 經(jīng)腹腔鏡補片植入術(shù) 經(jīng)腹腔鏡補片植入術(shù)是指在腹腔鏡的輔助下，把補片植入小兒患者的腹膜缺損處，在上世紀九十年代初就已經(jīng)運用于臨床治療，早期因為其操作簡單的優(yōu)勢而受到廣泛的歡迎，但逐漸有學者發(fā)現(xiàn)若在手術(shù)時未進行病囊頸結(jié)扎，術(shù)后補片易發(fā)生位移，導致腸梗阻等發(fā)生，進而單純的經(jīng)腹腔鏡補片植入術(shù)在臨床的中的運用逐漸減少［8］。而鐘春林[9]等學者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)環(huán)補片單點固定法在腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)治療后僅10.6%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并且隨訪12～55個月后，無復(fù)發(fā)情況，經(jīng)腹腔鏡補片植入術(shù)聯(lián)合內(nèi)環(huán)口縫扎在腹股溝疝病的治療中，其不僅操作簡單、便捷，還具有較好的治療效果，適合臨床運用，因此在腹腔鏡補片植入術(shù)聯(lián)合內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)式在腹股溝疝的治療中還是具有較高的運用價值。

2.2 經(jīng)腹腔鏡腹膜前植入補片術(shù) 該術(shù)式是指在腹腔鏡輔助下，將補片從患兒腹膜前植入。手術(shù)時需在腹腔鏡下將腹股溝區(qū)域腹膜切開，并將膜下脂肪分離，暴露腹股溝組織，將小病囊剝出置于腹腔內(nèi)，切斷大病囊后進行結(jié)扎，然后在患兒腹膜前植入合適的補片，最后進行縫合［10］。劉劍［11］等人研究顯示經(jīng)腹腔鏡腹膜前植入補片術(shù)手術(shù)時間為98.3±16.3min，并且術(shù)后1周并發(fā)尿潴留、術(shù)區(qū)水腫率為11.48%，與傳統(tǒng)開放手術(shù)差異無統(tǒng)計學意義，該術(shù)式手術(shù)時間較長，可能造成較嚴重損傷，還可能引發(fā)腹內(nèi)粘連、尿潴留等并發(fā)癥，影響預(yù)后。因此醫(yī)師在手術(shù)中需養(yǎng)成標準的操作習慣，警惕臟器損傷防止造成嚴重手術(shù)損傷，有學者研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡腹膜前植入補片術(shù)后疼痛感明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)，并且劉劍長期隨訪發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡腹膜前植入補片術(shù)在腹股溝斜疝治療中無復(fù)發(fā)現(xiàn)象，仍是治療腹股溝疝的有效方法。

2.3 經(jīng)腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù) 經(jīng)腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)是指在腹腔鏡輔助下，在腹膜外對患兒進行補片修補，其原理與腹膜前植入補片術(shù)原理相似，但經(jīng)腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)是通過腹壁進行穿刺，采取氣囊擴張腹膜外間隙，創(chuàng)造手術(shù)操作空間，然后進行補片植入操作，手術(shù)全程無需在患兒腹腔內(nèi)進行操作，因此對患兒內(nèi)臟造成的損傷較小［12］。而且有學者研究顯示［13］，患兒在手術(shù)治療后出現(xiàn)腹內(nèi)粘連、補片位移等嚴重并發(fā)癥的概率較低，從理論與實際運用效果而言均是優(yōu)于經(jīng)腹腔鏡腹膜前植入補片術(shù)的，馬人杰[14]等學者研究顯示經(jīng)腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)治療術(shù)后1.25±0.15天就可下床活動，并且術(shù)后復(fù)發(fā)率均為3.23%，遠低于無張力疝修補術(shù)6.45%的復(fù)發(fā)率，證實了經(jīng)腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)后恢復(fù)好，且不易復(fù)發(fā)，但該手術(shù)操作難度較大，對醫(yī)師的要求較高，手術(shù)醫(yī)師必須要求熟練掌握經(jīng)腹腔鏡腹膜外補片修補術(shù)的操作技巧。

3 小兒腹股溝斜疝的腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)狀和獨特優(yōu)勢

腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)臨床治療小兒腹股溝斜疝的效果更佳。腹腔鏡手術(shù)均在腹腔鏡輔助下進行，可減小手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，因此術(shù)后恢復(fù)更快，并且腹腔鏡手術(shù)治療還具有并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢［15］?，F(xiàn)國內(nèi)有大量研究對腹股溝疝病傳統(tǒng)修補術(shù)和腹腔鏡修補術(shù)治療效果進行分析，朱嗣國［16］等人研究顯示腹腔鏡組患兒手術(shù)時間,術(shù)中失血量,自主活動時間,術(shù)后疼痛時間等均優(yōu)于傳統(tǒng)組，并且圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組,隨訪總并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，表明行腹腔鏡修補術(shù)的患者，其術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，但是疾病的復(fù)發(fā)率對比結(jié)果卻存在差異，馮力［17］等人研究顯示腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療隨訪發(fā)現(xiàn)均無一例復(fù)發(fā)，而范桂權(quán)［18］等人研究顯示腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)率為0.6%低于傳統(tǒng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)率2.4%。經(jīng)調(diào)查主要是因為外科醫(yī)生的技術(shù)水平的不同導致術(shù)后復(fù)發(fā)率差異，因此，臨床需不斷提高手術(shù)醫(yī)師專業(yè)手術(shù)技術(shù)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)治療效果。腹股溝疝病又可稱為疝氣，可分為先天性疝氣與后天性疝氣，小兒腹股溝斜疝多為先天性疝氣，病情嚴重時可直接危及患兒生命安全。若用非手術(shù)治療該病，臨床效果不佳，手術(shù)療法是治療小兒腹股溝斜疝的重要方式，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)越來越成熟，運用越來越廣泛，其在治療小兒腹股溝斜疝中不僅療效顯著，術(shù)后恢復(fù)還快。具有自身獨特優(yōu)勢：（1）腹腔鏡可放大操作點，并且視野清晰，有利于精準操作；（2）手術(shù)切口小，不僅有利于術(shù)后恢復(fù)，而且留下疤痕不明顯，避免疤痕影響美觀，有利于患兒心身健康。（3）可全面觀察腹腔，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿的腹股溝斜疝或其他病變。

筆者通過對小兒腹股溝疝病因與腹腔鏡手術(shù)治療的研究進行了闡述，并對現(xiàn)腹股溝疝病腹腔鏡修補手術(shù)的情況與優(yōu)勢進行闡述，以期為小兒腹股溝斜疝患者治療提供有效參考依據(jù)。