植入式靜脈輸液港在婦科惡性腫瘤患者化療中的應用

秦 娜，高青青

（北京大學人民醫(yī)院婦科，北京 100044）

近年來，隨著化療技術的不斷進步，婦科惡性腫瘤患者的預后得到了明顯改善。相關報道指出，對婦科惡性腫瘤患者進行規(guī)律性化療，可有效地延長其5年存活率[1]。根據(jù)婦科惡性腫瘤患者的病情，臨床上通常需要對其進行6～8個療程的輔助化療。手術后，部分患者因腫瘤局部復發(fā)或癌細胞向遠處轉移而需要再次接受多個療程的化療[2]。持續(xù)進行化療不僅會損傷患者的血管，反復進行穿刺也會使其出現(xiàn)恐懼心理，使用常規(guī)的輸液裝置已經(jīng)不能滿足患者的需求。植入式靜脈輸液港（Implantable Venous Access Port，IVAP）是一種新型的輸液裝置。與進行常規(guī)輸液相比，應用IVAP進行輸液可有效降低患者發(fā)生感染的風險，明顯減輕患者的痛苦，減少護理人員的工作量，提高患者的生活質量[3]。本文主要是分析IVAP在對婦科惡性腫瘤患者進行化療中的應用、相關并發(fā)癥的預防及處理方法。

1 IVAP的概念及植入方法

IVAP是一種植入皮下的深靜脈置管輸液裝置，主要包括導管和港座兩部分。導管尖端需經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置于上腔靜脈至右心房的入口處，港座則需要置于置管靜脈同側鎖骨下區(qū)域的皮下組織，用無損針刺入港座即可為患者輸液[4]。有研究結果顯示，在理論上，IVAP的留置時間可達19.2～38.5年[5-6]。根據(jù)植入部位的不同，IVAP可分為手臂靜脈輸液港和胸壁靜脈輸液港兩種類型。臨床上主要使用胸壁輸液港對婦科惡性腫瘤患者進行化療。植入胸壁靜脈輸液港主要分為以下四個步驟：1）選擇患者的頸內(nèi)靜脈進行穿刺。待穿刺成功后，遞送導絲（長度約為20 cm）。2）在穿刺點處橫向充分擴皮，使切口長約1cm，引入導管鞘，置入導管。3）在鎖骨下做一個約為2 cm的切口，制作囊袋。用隧道針沿著頸部切口向囊袋方向做一個皮下隧道，將導管順利引入囊袋中，常規(guī)縫合切口。4）正確穿刺無損傷針，檢查針管內(nèi)有無回血。確認針管內(nèi)有回血后，正壓封閉導管[7]。

2 IVAP在婦科惡性腫瘤患者化療中的應用

2.1 使用IVAP的適應證及禁忌證

使用IVAP的適應證是：1）患者需要長期或反復地靜脈輸注化療藥物；2）患者需要長期或反復地接受抽血、輸血；3）患者需要長期或反復地輸注營養(yǎng)藥、抗生素、造影劑。使用IVAP的禁忌證是：1）患者的穿刺部位確診或疑似發(fā)生感染；2）患者的體質和體形不適合使用任何規(guī)格的輸液港；3）患者確診或疑似對輸液港的材料過敏；4）患者患有嚴重的慢性阻塞性肺疾?。?）患者患有菌血癥或敗血癥；6）患者的預穿刺部位接受過放射治療；7）患者的預插管靜脈存在血栓或接受過外科手術[8]。

2.2 對婦科惡性腫瘤患者進行置管前健康宣教

在置管前，護理人員應對患者進行健康宣教，為其講解IVAP的適應證、禁忌證、優(yōu)點、常見的并發(fā)癥及處理方法。主管醫(yī)生全面了解患者的情況，對其進行血常規(guī)檢查、凝血功能檢查、心肺功能檢查。主管醫(yī)生與患者及其家屬談話，指導他們簽署IVAP置管的知情同意書。

2.3 對婦科惡性腫瘤患者進行置管后健康宣教

介入科醫(yī)生在介入室為患者植入IVAP。為患者成功植入IVAP后，應立即對其進行胸部X線檢查，確認其導管末端的位置。如果導管末端的位置正常，在為患者輸液前，應使用10 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液進行脈沖式?jīng)_管，在沖管的過程中密切觀察患者的傷口周圍有無壓痛、腫脹、血腫、滲血等情況。若無以上情況，回抽針管有回血，即可為患者輸液。若患者暫時無需輸液，可采用大于導管容積兩倍的封管液（100 U/mL的肝素液）進行封管。在植入IVAP后的第3天，對患者的切口進行換藥。在植入IVAP后的第7天，為患者拆線，告知其在化療結束或連續(xù)使用7天時拔除無損傷針。在沒有任何治療時，指導患者每隔4周到醫(yī)院沖管。同時告知患者在切口完全愈合后方可洗澡、從事日常活動，避免用力擠壓、揉搓港體。叮囑患者在日常生活中若出現(xiàn)港體異位、局部皮膚腫痛、置港側肢體腫脹應及時入院就診。

2.4 對婦科惡性腫瘤患者進行穿刺時護理

在穿刺前，護理人員仔細檢查患者注射底座周圍的皮膚有無紅、腫、熱、痛及感染，使用七步洗手法洗手，佩戴無菌手套。將無損傷針與裝有10 mL濃度為0.9%氯化鈉注射液的注射器相連，并將注射器中的空氣全部排盡。以輸液港的注射底座作為中心，先用濃度為75%的酒精由內(nèi)向外，順時針、逆時針交替螺旋式消毒患者穿刺部位的皮膚，消毒的范圍逐漸擴大。然后使用碘伏溶液對穿刺部位進行消毒，確保消毒部位的面積為10 cm×12 cm。對患者進行穿刺的方法是：護理人員對注射底座進行定位，用左手的拇指、食指和中指固定注射底座，將輸液港拱起的中心作為穿刺點。護理人員用右手持無損傷針，自三指的中心處垂直刺入穿刺針，直達儲液槽底部[9]，若針體有輕微的落空感，抽回血確認針頭的位置無誤，再用10 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液對輸液港進行脈沖式?jīng)_洗，粘貼好無損傷針，用透明敷料固定無損傷針。

2.5 對婦科惡性腫瘤患者進行拔針時護理

在患者化療結束或連續(xù)使用7 d的IVAP時，需為其拔除無損傷針。在拔針前，護理人員使用10 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液進行脈沖式?jīng)_管，再用大于導管容積兩倍的封管液（100 U/ mL肝素液）進行封管[10]。護理人員嚴格按照七步洗手法洗手，自下而上揭除透明敷料，再次按照七步洗手法洗手。護理人員用左手的拇指與食指固定輸液港座，用右手持無損傷針，垂直輕柔拔針，并檢查拔除的無損傷針是否完整。拔除無損傷針后，使用棉球按壓穿刺部位5 min，直至此處不出血。

3 婦科惡性腫瘤患者使用IVAP期間常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、誘因、預防及處理方法

為婦科惡性腫瘤患者使用IVAP期間較為常見的并發(fā)癥包括導管堵塞、導管相關性血栓、藥物外滲、導管相關性感染、導管夾閉綜合征。

3.1 導管堵塞

3.1.1 導管堵塞的臨床表現(xiàn)及誘因 導管堵塞的臨床表現(xiàn)是：回抽無回血或回抽困難、輸液不暢、推注的阻力大。引發(fā)導管堵塞的原因是：1）護理人員未正確使用脈沖式正壓封管法，藥物殘留在導管內(nèi)，未形成渦流，導致血液回流。2）在為患者輸注兩種不同化療藥物的間期未按要求沖管或沖管不充分，導致藥物沉積。3）在為患者輸注血液制品時或使用輸液港抽血時，沖管不充分，使血液殘留在導管內(nèi)。4）患者體內(nèi)的血液處于高凝狀態(tài)，在兩次化療的間歇期未按照要求每四周維護一次港座。

3.1.2 導管堵塞的處理方法 1）當回抽無血時，首先確定無損傷針的位置，確保無損傷針在港座內(nèi)，未發(fā)生偏離。護理人員可以請示主管醫(yī)生，對患者進行胸部X線檢查，查看無損傷針的位置及導管的位置和走向，排除導管發(fā)生彎曲、折疊或異位的可能。2）護理人員反復使用肝素鹽水進行沖管并回抽沖管液。若阻力較大，不可強行沖管。3）若使用肝素鹽水對導管進行沖洗的效果不佳，護理人員可請示主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用5000 U/mL的尿激酶進行溶栓處理。然后使用容量為20mL的注射器向導管內(nèi)注射2mL的尿激酶（5000 U/mL）。15min后，將輸液港中的尿激酶和血凝塊抽出。若抽不到回血，可重新灌注尿激酶（在4 h內(nèi)如需重新灌注需將尿激酶溶液稀釋3倍）。導管恢復通暢后，使用生理鹽水徹底沖管并進行正壓封管。4）若導管堵管嚴重，無法注入2mL的尿激酶（5000 U/mL）或阻力太大，需采用負壓方式灌注尿激酶。用容量為20mL的注射器抽取10 mL配置好的尿激酶，連接三通閥。護理人員用一只手固定注射器，用另一手反復回抽注射器，使之形成負壓，使三通閥在負壓狀態(tài)下轉向另一側。使用同樣的手法負壓抽動針栓，反復進行此操作。抽出回血后，使用生理鹽水徹底沖管并進行封管。5）若進行上述治療均無效，請介入科醫(yī)生進行會診，酌情為患者拔管。

3.1.3 導管堵塞的預防措施 1）在化療結束后或兩次化療的間歇期，正確進行脈沖式正壓封管，以產(chǎn)生正、負壓而形成渦流，將黏附在導管壁上的藥物沖洗干凈。2）在為患者輸注不同化療藥物的間期，用濃度為0.9%的氯化鈉注射液或濃度為5%的葡萄糖注射液充分沖管，避免藥物之間發(fā)生反應而使藥物沉積。3）在為患者輸注血液制品或經(jīng)輸液港為患者抽血時，需用濃度為0.9%的氯化鈉注射液將導管充分沖洗，更換新的肝素帽或輸液接頭。4）置管后，責任護士告知患者在兩次化療的間歇期應每四周維護1次輸液港，維護輸液港時必須使用正確的方法進行沖管、封管，在健康手冊上注明維護輸液港的日期。

3.2 導管相關性血栓

3.2.1 導管相關性血栓的臨床表現(xiàn)及誘因 導管相關性血栓的臨床表現(xiàn)是：回抽無回血、輸液不暢且患者伴有頸肩部疼痛或置管側肢體腫脹。引發(fā)導管相關性血栓的原因是：1）患者既往有血栓史或血脂異常。2）患者患有惡性腫瘤，其血液處于高凝狀態(tài)。3）患者因輸注化療藥物引起血管壁受損，血管內(nèi)有血栓形成[11]。

3.2.2 導管相關性血栓的處理方法 1）護理人員請示主管醫(yī)生，對患者進行胸部X線檢查、血管彩超檢查，了解患者血管內(nèi)血栓的形成情況。2）遵醫(yī)囑為患者使用尿激酶進行溶栓，同時為其皮下注射低分子肝素鈣或讓其口服抗凝藥。溶栓后，需關注患者有無出血傾向，定期檢查其凝血功能。3）抬高患者置管側的肢體。

3.2.3 導管相關性血栓的預防措施 護理人員使用正確的方法進行脈沖式正壓封管，為患者輸注化療藥物、血制品及經(jīng)輸液港為患者抽血后要徹底沖管，定期維護導管[11]。

3.3 藥物外滲

3.3.1 藥物外滲的臨床表現(xiàn)及誘因 藥物外滲的臨床表現(xiàn)是：敷料被浸濕，導管及穿刺點有漏液，局部疼痛、腫脹。引發(fā)藥物外滲的原因是：1）護理人員未按正確的方法進行穿刺，無損傷針未刺入注射座底部。2）為患者使用的無損傷針過短，未達到注射座底部。3）無損傷針固定不牢，透明輔料粘貼不緊密。4）導管鎖脫落、導管破裂、穿刺隔或注射座損壞。

3.3.2 藥物外滲的處理方法 1）護理人員立即停止為患者輸液，將肝素帽與容量為10 mL的空針相連，盡可能抽凈外滲的液體。2）護理人員拔出無損傷針。若為患者輸注的是非腐蝕性藥物，無需進行特殊處理，可重新使用無損傷針進行穿刺，并妥善固定無損傷針。若為患者輸注的是腐蝕性藥物，需使用18 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液、1 mL的地塞米松磷酸鈉注射液、1 mL的利多卡因注射液對外滲區(qū)域進行扇形封閉處理，同時可以使用濃度為50%的硫酸鎂對穿刺部位進行濕熱敷處理。3）若患者出現(xiàn)導管鎖脫落、導管破裂或穿刺隔損壞的情況，護理人員應及時與介入科醫(yī)生聯(lián)系，給予患者妥善處理。

3.3.3 藥物外滲的預防措施 1）護理人員熟練掌握穿刺置管的方法，為患者選擇合適型號的無損傷針。2）妥善固定無損傷針，確保透明輔料粘貼緊密，告知患者避免進行劇烈運動。3）在沖管、封管、經(jīng)小壺給藥時，應選擇容量大于10 mL的注射器，避免加壓給藥。

3.4 導管相關性感染

3.4.1 導管相關性感染的臨床表現(xiàn)及誘因 導管相關性感染的臨床表現(xiàn)是：局部表現(xiàn)為置管部位紅腫、切口滲液，全身表現(xiàn)為發(fā)熱。引發(fā)導管相關性感染的原因是：1）輸液港的使用不規(guī)范，未嚴格遵循無菌操作的原則。2）患者的免疫力低下，進行常規(guī)化療后出現(xiàn)骨髓抑制的情況。3）患者進行多個周期的化療后其血液中白細胞的數(shù)量明顯減少[12]。

3.4.2 導管相關性感染的處理方法 1）一旦發(fā)現(xiàn)患者的置管部位出現(xiàn)紅腫、滲液的情況，應暫停為其使用輸液港，立即為其傷口換藥，然后隔天換1次藥，直至其傷口愈合。2）從外周靜脈及輸液港抽取血液進行血培養(yǎng)，確認患者是否發(fā)生輸液港感染，遵醫(yī)囑為其使用合適的抗生素進行治療。3）必要時可使用紅外線機對患者的傷口進行照射。

3.4.3 導管相關性感染的預防措施 1）護理人員正確掌握輸液港的使用方法，嚴格進行無菌操作。2）做好對患者及其家屬的健康宣教工作，指導患者在兩次化療的間歇期到正規(guī)醫(yī)院進行輸液港的維護。3）化療結束后，患者若出現(xiàn)骨髓抑制的癥狀，應及時入院就診，避免引發(fā)感染。4）使用高濃度的抗生素為患者封管[13]。

3.5 導管夾閉綜合征

3.5.1 導管夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)及誘因 導管夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)是：抽不出回血，推注藥物稍有阻力，患者需要保持一定的體位（如抬臂或取坐位）才能確保輸液通暢。導管夾閉綜合征的誘因是：在對患者的鎖骨下靜脈進行穿刺置管時，穿刺點接近或超過鎖骨中線內(nèi)側，導致導管在進入鎖骨下靜脈前通過鎖骨與第1肋骨間的夾角?；颊咴谌粘；顒訒r，鎖骨與第1肋骨間夾角出現(xiàn)開合樣剪切運動，導管反復受到擠壓摩擦，進而破損或完全斷裂。

3.5.2 導管夾閉綜合征的處理方法 護理人員請示主管醫(yī)生對患者進行胸部X線檢查，確認導管夾閉的程度。根據(jù)導管夾閉的程度采取不同的處理方法。若患者的導管未變形，不需要進行處理。若患者的導管已經(jīng)變形，但沒有出現(xiàn)管腔狹窄的情況，定期對其進行胸部X線檢查，觀察其導管的情況。若患者的導管變形、胸腔狹窄，酌情為其拔出導管。若患者的導管橫斷，應立刻將其導管取出[14]。

3.5.3 導管夾閉綜合征的預防措施 1）根據(jù)患者的實際情況選擇合適的導管置入方法。2）為患者置入導管后，在透視機下觀察，可讓其活動穿刺側肩部，以評估導管的管腔是否狹窄。

4 小結

在對婦科惡性腫瘤患者進行化療的過程中應用IVAP可明顯減少護理人員的工作量，提高患者的滿意度。在實際操作的過程中，護理人員應嚴格進行無菌操作，按照相關流程進行操作，以預防患者發(fā)生相關并發(fā)癥。