脊髓損傷繼發(fā)性神經(jīng)源性休克的變化

梁明華

（玉林中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林，537000）

休克是臨床上最常見的危重狀態(tài)之一，由Shock一字音譯而來(lái)，而神經(jīng)源性休克是由于創(chuàng)傷的疼痛、腦脊髓損傷以及麻醉意外引起，主要原因是神經(jīng)作用使血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制、阻力性血管張力喪失而引起周圍血管擴(kuò)張、心排出量減少和有效血容量相對(duì)減少所致。脊髓損傷是一類影響患者四肢運(yùn)動(dòng)感覺及內(nèi)臟活動(dòng)的中樞性神經(jīng)損傷。脊髓損傷后，由于完全或部分失去大腦對(duì)損傷平面以下軀體及臟器的控制，患者將會(huì)產(chǎn)生多種多樣的軀體和臟器的功能障礙。脊髓損傷后，患者將會(huì)出現(xiàn)肢體感覺運(yùn)動(dòng)、大小便及臟器功能紊亂。在脊髓損傷特別是頸脊髓損傷早期，呼吸、血壓、心率等基本生命體征指標(biāo)也會(huì)出現(xiàn)明顯的異常，甚至?xí)＜安∪说纳?，因此探討頸脊髓損傷后患者血壓及心率的變化規(guī)律就顯得尤為重要，從而理清頸髓損傷后血壓、心率的下降到休克的過程，對(duì)臨床上治療神經(jīng)源性休克治療有重要意義。目前，關(guān)于脊髓損傷后植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的血壓及心率變化，最終發(fā)展為神經(jīng)源性休克方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文將詳細(xì)闡述脊髓損傷后神經(jīng)源性休克過程及相關(guān)問題。脊髓解剖；脊髓位于椎管內(nèi)，重30-35克，呈前后稍扁的圓柱形。分為頸脊神經(jīng)8對(duì)（C1-8），胸脊神經(jīng)12對(duì)（T1-12），腰脊神經(jīng)（L1-5）骶脊神經(jīng)（S1-5），馬脊神經(jīng)1對(duì)；脊髓由灰質(zhì)和白質(zhì)兩部分組成，灰質(zhì)集中在內(nèi)部，主要包括神經(jīng)元胞體和樹突，白質(zhì)分布在灰質(zhì)的外層，主要為神經(jīng)纖維；灰質(zhì)主要支配軀干、及四肢的橫紋肌、內(nèi)臟的感覺和運(yùn)動(dòng)；接受軀干、四肢的痛、溫、觸覺及非意識(shí)性的本體感覺沖動(dòng)；正常情況受大腦皮質(zhì)的控制，當(dāng)大腦皮質(zhì)對(duì)脊髓的抑制作用解除，灰質(zhì)某些功能將出現(xiàn)亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射；白質(zhì)分為短傳導(dǎo)束和長(zhǎng)傳導(dǎo)束，短傳導(dǎo)束位于灰質(zhì)的周邊，介導(dǎo)脊髓節(jié)段間的反射活動(dòng)；長(zhǎng)的傳導(dǎo)束分布在短傳導(dǎo)束外圍，占據(jù)白質(zhì)的大部分，負(fù)責(zé)腦和脊髓、中樞和周緣之間的相互聯(lián)系；脊髓的功能，脊髓是肌肉、腺體和內(nèi)臟反射的初級(jí)中樞，對(duì)肌肉、腺體和內(nèi)臟傳來(lái)的刺激進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析，通過聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元完成傳來(lái)的刺激進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析，通過聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元完成節(jié)段間與高級(jí)中樞的聯(lián)系功能以及實(shí)施肌肉腺體活動(dòng)的執(zhí)行功能；當(dāng)脊髓被完全或部分切斷時(shí)，由于失去了高級(jí)神經(jīng)中樞對(duì)脊髓的正常調(diào)節(jié)，斷面以下的脊髓反射活動(dòng)完全或部分消失，脊髓自行存在的血管張力反射、發(fā)汗反射、排尿反射和排便等內(nèi)臟反射中樞，

1.心血管系統(tǒng)解剖

1.1 心血管的神經(jīng)支配

心血管的神經(jīng)支配主要來(lái)自于自主神經(jīng)系統(tǒng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)通常被分成兩個(gè)主要部分：交感和副交感神經(jīng)[1]。大部分內(nèi)臟器官均受交感和副交感神經(jīng)支配[2]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中交感和副交感神經(jīng)以不同功能整合在一起保持受支配器官的神經(jīng)調(diào)節(jié)平衡。交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元位于胸椎（T1-T12）和上腰椎節(jié)段（L1-L2）脊髓的脊髓灰質(zhì)內(nèi)[3]。支配心臟的傳出神經(jīng)為心交感神經(jīng)和心迷走神經(jīng)，其末梢分別釋放去甲腎上腺素及乙酰膽堿作用于特定受體發(fā)揮作用。人體內(nèi)多數(shù)血管只接受交感縮血管纖維的單一神經(jīng)支配，小部分還接受舒血管纖維支配。由于心臟受雙重神經(jīng)支配，交感神經(jīng)分節(jié)段支配血管，這對(duì)我們理解基礎(chǔ)血壓，心率非常重要。同時(shí)也能更好理解頸段、中胸段脊髓或下胸段脊髓損傷后心血管的反應(yīng)[4]。

1.2 心血管生理

心率：正常成年人在安靜狀態(tài)下，心率波動(dòng)于60次/分-100次/分。心動(dòng)過緩為心率小于每分鐘60次、心動(dòng)過速為心率大于每分鐘100次。心率的快慢影響心臟的射血量，心率過快時(shí)，心室舒張期明顯縮短，血液充盈量明顯減少，因此搏出量也就明顯減少。如果心率過慢，低于40次/分，此時(shí)心室舒張期過長(zhǎng)，心室充盈早已接近最大限度，心室舒張期的延長(zhǎng)已不能進(jìn)一步增加充盈量及搏出量，心輸出量減少。血壓：血壓是指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。血壓的形成，首先是由于心血管內(nèi)有血液充盈。其次是心臟射血。我國(guó)健康成年人在安靜狀態(tài)下血壓為110-120/60-80mmHg。心臟的每搏輸出量及心率是影響血壓的兩個(gè)重要的因素，心率減慢及心搏量減小都會(huì)是血壓下降[5]。

2.脊髓損傷后心血管系統(tǒng)變化

脊髓損傷后，特別是胸5以上損傷患者，支配心臟及血管的交感神經(jīng)受到損傷，導(dǎo)致心臟及血管的功能受到損傷。

2.1 脊髓損傷后心率的變化

脊髓損傷后，特別是頸脊髓損傷后，支配心臟的交感神經(jīng)受損傷，而支配心臟的副交感神經(jīng)---迷走神經(jīng)的支配完好，此時(shí)迷走神經(jīng)功能占優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為心率減慢，心搏出量減少。另外，因脊髓損傷所致的肋間肌癱瘓致使胸腔負(fù)壓下降，回心血量減少，從而心率減慢。另外體內(nèi)微環(huán)境的改變---激素分泌紊亂也導(dǎo)致心率減慢。目前低心率的診斷為：小于55次/分。

2.2 脊髓損傷后血壓的變化

脊髓損傷后，尤其是頸脊髓損傷后，交感系統(tǒng)功能受到損害，血管失去交感神經(jīng)的支配，縮血管作用喪失，血管擴(kuò)張，當(dāng)身體變換體位后，血管收縮不能，血液積聚在外周靜脈血管，回流動(dòng)力不足，回心血量減少，血壓下降。由于心臟交感神經(jīng)受損，心率減慢，心臟射血減少，外周血壓降低。動(dòng)脈血壓異常包括：仰臥位高血壓（血壓大于140/90mmHg）和妊娠仰臥低血壓（收縮壓小于90mmHg）。體位性低血壓是一種有癥狀或無(wú)癥狀的血壓降低，當(dāng)病人由仰臥位變換為直立位時(shí)，收縮壓降低值大于20mmHg，舒張壓降低值大于10mmHg。

3.自主神經(jīng)過反射

脊髓損傷后，尤其是頸脊髓損傷后，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)一系列癥狀和體征，主要包括：收縮壓（比基礎(chǔ)血壓上升大于20mmHg）升高，隨之可能伴隨以下癥狀：頭痛、顏面潮紅、損傷平面以上大汗，損傷水平以下血管收縮和心律失常。這是由于T6水平及其以上的SCI，受到損傷水平以下各種各樣的刺激引起的，這種現(xiàn)象即植物神經(jīng)過反射，這種綜合癥可能有或沒有癥狀，可發(fā)生于SCI后的任何時(shí)期。自主神經(jīng)功能紊亂，包括血壓和心率的異常、排汗和體溫失調(diào)都是脊髓損傷后病人很常見的情況。盡管脊髓損傷交感神經(jīng)活動(dòng)通常減弱，但損傷平面以下的刺激也能夠引起廣泛的交感神經(jīng)活動(dòng)從而產(chǎn)生諸如強(qiáng)烈的血管收縮和血壓上升。關(guān)于脊髓損傷水平和損傷是否完全與自主神經(jīng)功能紊亂關(guān)系的相關(guān)信息很少。

綜合上所述，脊髓損傷后導(dǎo)致心率降低，心搏出量減少，周圍血管阻力降低，最終有效循環(huán)血容量明顯，導(dǎo)致神經(jīng)源性休克發(fā)生；特別是頸髓損傷等越高位脊髓損傷，表現(xiàn)的越明顯；因機(jī)體原因?yàn)樯窠?jīng)調(diào)節(jié)的的作用引起的休克又稱神經(jīng)原性休克。

4.問題與展望

脊髓損傷后，無(wú)論是急性期還是慢性期，患者因?yàn)橹参锷窠?jīng)功能障礙導(dǎo)致心率減慢、血壓降低達(dá)到神經(jīng)源性休克將是影響患者生命及患者康復(fù)治療的主要障礙。目前我們已知正常人的心率大于等于55次/分，脊髓損傷后心率減慢，臨床上可見部分頸脊髓損傷病人心率小于50次/分，而沒有任何不適。到目前為止還未見有關(guān)于脊髓損傷病人心率正常范圍的研究。脊髓損傷后出現(xiàn)的體位性低血壓是我們經(jīng)常見到的臨床問題，但是部分病人血壓低至100/60mmHg以下，未見任何不適癥狀，因此對(duì)于脊髓損傷病人體位性低血壓范圍的研究也應(yīng)引起我們的關(guān)注。