國醫(yī)大師晁恩祥教授治療蕁麻疹經(jīng)驗*

李玉娟 ，王辛秋 ，張洪春 ，晁恩祥

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院呼吸中心,中醫(yī)肺病科,北京 100029；3.國家呼吸醫(yī)學中心，國家呼吸疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100029）

蕁麻疹是一種以大小不一、中央腫脹、周圍繞以紅暈為特征的暫時性風團，發(fā)作時伴劇烈瘙癢或刺痛，通常30 min到24 h內(nèi)消退，若癥狀反復出現(xiàn)持續(xù)6周以上，則發(fā)展成為慢性蕁麻疹?；颊叱０殡S失眠、瘙癢等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量[1]。其主要病理改變?yōu)榉蚀蠹毎閷У奶禺愋苑磻缕つw黏膜小血管擴張及滲出增加引起的局限性水腫[2]。過敏性鼻炎、支氣管哮喘與蕁麻疹有共同的病理基礎，也是其常見的合并癥[3-5]。目前臨床主要采用抗組胺藥聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑進行治療，短期控制效果較好，但長期療效難以鞏固，且有抑制中樞神經(jīng)等不良反應。多項研究證實中藥具有縮短病程，減少復發(fā)，緩解皮損、瘙癢等療效[6]。國醫(yī)大師晁恩祥教授60年來持續(xù)進行中醫(yī)藥治療肺系病及相關疑難病研究，構建“從風論治”鼻炎、哮喘等肺系疾病的理論體系，并將其創(chuàng)新性地運用至蕁麻疹的治療中，指出“風邪伏留”為發(fā)病原因，驅(qū)邪外出為首要治則，倡導急慢分期、氣血分證辨治模式，臨床中取得了良好的治療效果?，F(xiàn)將晁教授運用“從風論治”理論治療蕁麻疹的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對病機的認識

1.1 “風邪伏留”為蕁麻疹發(fā)病的使動因素 蕁麻疹屬中醫(yī)學“癮疹”范疇，古籍中即提出風邪與蕁麻疹發(fā)病密切相關?！吨T病源候論·風瘙身體癮疹候》云：“人皮膚虛，為風邪所折，則起癮軫?！薄肚Ы鹨健ふ撾s風狀》云：“風邪客于肌膚，虛癢成風疹瘙瘡。”現(xiàn)代研究表明：風邪與過敏性疾病的發(fā)生關系密切[7]，而蕁麻疹常因患者接觸過敏物質(zhì)而引發(fā)。晁教授在首創(chuàng)“風哮”“風咳”[8-9]理論時指出，“風”可反映某些患者的過敏體質(zhì)、過敏因素。蕁麻疹和過敏所致的肺部疾病有相同的病理基礎，又有“肺主皮毛”、肺衛(wèi)之氣司皮膚開合等生理關聯(lián)，故而晁教授將“從風論治”理論創(chuàng)新性的運用至蕁麻疹的診治當中，提出“風邪伏留——急性留于表，慢性伏于里”為發(fā)病原因并貫穿疾病始終。

患者衛(wèi)氣不固復又外感風邪，正氣無力鼓邪外出，致急性期風邪留于肌表，短期則閉郁肺氣，致肺氣失宣，總屬氣分；長期則由肌表入經(jīng)絡，致營衛(wèi)不和、氣滯血瘀，歸于血分。因風性開泄，易襲陽位，故蕁麻疹常發(fā)于頭面部、背部等部位，且風邪“善行而數(shù)變”，故蕁麻疹常突發(fā)突止，發(fā)無定處，反復發(fā)作，此起彼伏，伴瘙癢難耐。此外，風為陽邪，邪氣隨經(jīng)絡入里，易傷氣血，并造成局部的氣血瘀滯不行，更助風邪伏于里，故每年于春秋季新感引動伏邪，出現(xiàn)慢性蕁麻疹反復發(fā)作，遷延不愈之征，造成局部皮膚干燥脫屑，甚至肌膚甲錯之象。“風為百病之長”，伏于體內(nèi)的風邪易挾“寒、濕、燥、熱”等新感致病因素，發(fā)作的風團可見紅色或蒼白色，常伴惡寒發(fā)熱等表證，可據(jù)此判斷挾寒挾熱之象。

急、慢性蕁麻疹雖均屬“風邪伏留”致病，但其病勢及癥狀不盡相同，故而其核心病機亦有所差別，急性總屬氣分，慢性總屬血分，當加以區(qū)別。

1.2 “風邪束表，肺氣失宣”為急性蕁麻疹的發(fā)病核心病機 急性期發(fā)病時間短，病情輕淺，初感風邪，邪留于肌表，尚未入里，正氣不虛，見風團伴瘙癢癥狀，故病位在表，歸于氣分，病性為實。又因“肺主身之皮毛”，肺為“華蓋”，皮毛為“玄府”，同屬一身之表，邪氣留于表則閉郁肺氣，致肺氣失宣。故“風邪束表，肺氣失宣”為急性期核心病機。

風邪易裹挾他邪，成為風寒或風熱之邪，臨證時當加以詳辨。除發(fā)熱惡寒、舌脈等全身癥狀鑒別外，局部皮損表現(xiàn)亦是鑒別要點。風寒束表所致蕁麻疹遇冷則發(fā)，風團色淡，周圍皮膚涼，癢不甚劇，皮膚干燥脫屑；風熱襲表所致蕁麻疹遇熱則加重，得寒減輕，風團色紅，綿延成片，觸之膚溫增高，伴灼熱感，瘙癢劇烈。此外，晁教授指出皮毛受邪亦可見喘咳之癥，蕁麻疹患者常伴過敏性鼻炎、支氣管哮喘等肺系病變，兼有鼻癢、咽癢、咳嗽、氣喘等肺部癥狀，其病機均為肺氣失宣所致。

1.3 “血虛生風，營衛(wèi)失和”為慢性蕁麻疹的發(fā)病核心病機 慢性期反復發(fā)作，遷延不愈，邪氣久客不去，伏于體內(nèi)，耗傷局部氣血，正氣不足，除風團瘙癢外，仍見肌膚甲錯、干燥脫屑為甚，故病位在里，歸于血分，病性為虛實夾雜?！督饏T要略·中風病》所言“邪入于絡，肌膚不仁”，邪氣入絡阻滯氣機，加之伏留于里的風邪易耗血動血，致血不循經(jīng)，逸于脈外而成瘀血，衛(wèi)外不固，營不內(nèi)守，肌表成營衛(wèi)失和之態(tài)。此外，血瘀日久則成血虛，血液虧虛，血不榮絡，因而虛風內(nèi)動，內(nèi)外風搏結(jié)，邪氣更盛。故“血虛生風，營衛(wèi)失和”為慢性期核心病機。

其辨證要點一方面因邪盛正虛，新感引動伏邪，內(nèi)外風共同致病，故發(fā)作特點為“徐而緩”，發(fā)作不似急性期一般劇烈，但反復發(fā)作，遷延不愈；且患者陰血不足，故多發(fā)作于夜間。另一方面肌膚失于濡養(yǎng)，血虛生燥，表現(xiàn)為肌膚甲錯，干燥脫屑癢甚。

雖急性期以肺衛(wèi)之氣閉郁不宣為主，慢性期以血不榮絡為要，然營衛(wèi)同源，互相影響，患者常表現(xiàn)為氣血同病，榮衛(wèi)失和。臨證時在根據(jù)病程與病勢分期的基礎上，應進行氣血分證，在營衛(wèi)同調(diào)的基礎上有所側(cè)重。

2 治則治法及特色用藥

2.1 蕁麻疹的治則為驅(qū)邪外出 蕁麻疹因風邪伏留起病，故祛風邪外出為治病之本。其病位在肌表或經(jīng)絡，病性為虛實夾雜，實者為風邪客于機體，虛者為衛(wèi)氣不固，營血虧虛。風邪在表當解表祛風，宣通肺氣，同時根據(jù)夾雜之邪或用散寒、清熱等法。風邪在絡當活血通絡祛風，遵循“治風先治血，血行風自滅”理論，經(jīng)絡通，則邪無所附，如《素問·至真要大論》曰“疏其血氣，令其條達，而致平和”。補虛主張營衛(wèi)同調(diào)，因病情遷延，局部氣血虧耗，營衛(wèi)俱虛，致皮膚甲錯脫屑。在補宜時應補氣血，和營衛(wèi)。氣血復，則肌腠榮；營衛(wèi)和，則風自除。此外，當明確且避免過敏原，切斷疾病的源頭。

2.2 急性蕁麻疹治法為疏風宣肺 急性蕁麻疹治當疏風宣肺。此治標治肺之法，意在祛邪以扶正，遣方用藥時刻不忘疏風散風，宣發(fā)肺氣。《瘍科心得集·辨缺盆疽癰胛論》謂：“皮毛受邪，以傳于肺……當以辛溫藥散之；或風熱乘其肺……當以辛涼之藥解之?！币宰詳M疏風止癢湯[10]為主方：荊芥10 g，防風10 g，菊花 10 g，浮萍 10 g，苦參 10 g，地膚子 10 g，蟬蛻10 g，全蝎10 g，加減多見辛散輕清之品，如解表散風之荊芥、防風、薄荷；息風止癢之蟬蛻、地龍、僵蠶；兼寒者，酌情加桂枝、白芷；兼熱者酌加金銀花、連翹、菊花、黃芩；兼燥者，酌加沙參、麥冬；兼濕者，酌情加藿香、佩蘭。若伴有鼻塞流涕，可用辛夷、蒼耳子散風通竅；伴有咽癢咽喉不利，可用牛蒡子、青果、薄荷緩急利咽；兼有氣急喘息者，則可酌情加入五味子、山茱萸等以舒緩氣道。

風邪易裹寒，風寒閉肺，故治當以辛溫宣散為主，即使風邪夾雜熱，亦不可過用寒涼，易致閉門留寇；其次，若見皮膚干燥、干咳、咽干等癥，當明辨病機，可能因燥邪犯肺所致，抑或因肺失宣降，通調(diào)水道功能失常導致皮膚黏膜失于濡潤所致，不可妄投養(yǎng)陰之品。

2.3 慢性蕁麻疹治法為養(yǎng)血活血、調(diào)和營衛(wèi) 慢性蕁麻疹以“養(yǎng)血活血、調(diào)和營衛(wèi)”為治療大法。晁教授常用牡丹皮、丹參、赤芍涼血活血，或加雞血藤、首烏藤、當歸等行血補血，或加蒺藜、防風、蟬蛻行血散風。調(diào)和營衛(wèi)常用桂枝、白芍?！督饏T玉函要略輯義·卷三》曰：“蓋肺主氣以行營衛(wèi)，外合皮毛。皮毛病甚則肺氣郁，當發(fā)其汗，散皮毛之邪，外氣通而郁解矣?！毙l(wèi)強則腠理致密、御邪于外，營安則陰血調(diào)和、風邪自除。

2.4 善用蟲類藥及止癢藥 因蟲類藥具有善行走竄的特性，最善于搜風息風，祛瘀通絡，且有止癢之功效，晁教授常將其運用至蕁麻疹的治療當中，尤善治邪入于絡者。亦可治療風盛瘙癢之癥。此外，蟲類藥可平肝定痙，可防止肝風內(nèi)動，以致內(nèi)外和諧。常用藥為蟬蛻、地龍。蟬蛻味甘性寒，體輕性浮，入肺經(jīng)，宣肺解表，可與麻黃、蘇葉配伍，以增強驅(qū)風邪外出之力；地龍味咸性寒，歸肝、肺、腎三經(jīng)，咸寒降泄，有助于肺氣肅降，又有極強的搜風通絡之功，可通利血脈更利于引邪外出。兩者配伍一宣一降，共奏活血通絡祛風之效。須注意的是，過敏體質(zhì)者使用蟲類藥前，需明確對蟲類藥物無過敏現(xiàn)象，以防加重病情。

針對蕁麻疹的劇烈瘙癢，晁教授認為其緣于濕邪內(nèi)蘊，復感風邪所致，善用白鮮皮、地膚子、蛇床子化濕止癢。其中白鮮皮祛風除濕止癢，《藥性論》中記載白鮮皮“治一切熱毒風惡風，風瘡疥癬赤爛”，或加地膚子、蛇床子增加止癢之效；或加白茅根使熱下行，從小便而出?，F(xiàn)代藥理學證實，白鮮皮、地膚子均可以有效降低炎癥性皮膚病中炎癥因子及免疫細胞浸潤，蛇床子[11]可通過阻止肥大細胞浸潤，降低炎癥因子及血清IgE升高來減輕瘙癢癥狀。

3 典型病案

患者女性，14歲，主因“頭面部、背部間斷出現(xiàn)紅色風團5年，加重4 d”于2019年11月22日就診?；颊?年前因遇涼風后于頭面部及背部出現(xiàn)紅色風團，大小如硬幣，伴瘙癢，約半小時后自行消失，伴惡風、鼻塞、鼻癢、噴嚏、咽癢、干咳、胸悶、氣短，無咳痰、頭痛、頭暈等，晨起、遇涼風或接觸床褥等物品后癥狀加重。于當?shù)刂嗅t(yī)院就診，予口服中藥湯劑、抗過敏藥物治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，仍于春冬季反復發(fā)作，未行過敏原檢測。4 d前患者再次遇涼風后頭面部及背部出現(xiàn)圓形及橢圓形紅色風團，大小如指甲蓋，瘙癢難耐，半小時后消失，晨起及遇涼風后加重，伴鼻癢、咽癢、噴嚏、干咳、胸悶、氣短，未治療。遂于晁教授門診就診?？滔掳Y：頭面部及背部見紅色風團融合成片，伴瘙癢，鼻塞、鼻癢、干咳少痰，胸悶，納呆，睡眠不佳易醒，大小便可，無口渴。11歲月經(jīng)來潮，經(jīng)期、量、色、質(zhì)正常，末次月經(jīng)2019年11月12日。舌質(zhì)尖紅，苔薄白，脈緩。查皮膚劃痕試驗陽性。西醫(yī)診斷：慢性特發(fā)性蕁麻疹，過敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：癮疹、鼻鼽；證屬風邪犯表，肺失宣降證。治宜疏風宣肺，透邪達表，方用荊芥12 g，防風 12 g，菊花 10 g，地膚子 12 g，蛇床子 12 g，浮萍 15 g，辛夷（包煎）15 g，蒼耳子 10 g，牛蒡子15 g，薄荷（后下）8 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，蜜枇杷葉15 g，浙貝母 12 g，白茅根 25 g，甘草 10 g。28 劑，水煎服，每日1劑。建議患者行血常規(guī)、過敏原等檢查，明確發(fā)病誘因，囑出門常戴口罩、避免刺激性氣味，禁食辛辣刺激性食物。

2診（2019年12月20日）：患者服藥1周后，瘙癢明顯減輕，蕁麻疹發(fā)作頻率較前降低，且范圍縮小，惡風癥狀消失。服藥10 d后自覺鼻部及氣道通暢感，胸悶憋氣好轉(zhuǎn)，背部蕁麻疹消失。目前時有晨起出現(xiàn)頭面部紅色風團，大小如指甲蓋，散在分布，每周約1～2次，時有咽癢后干咳，鼻塞、噴嚏、胸悶憋氣好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠仍易醒。舌脈同前。2019年12月20日于中日友好醫(yī)院查過敏原IgE抗體（19項）示：屋塵螨/粉塵螨5級過敏。血常規(guī)未見異常。囑患者遠離過敏原，勤換衣被。予原方去桂枝、白芍；加浮小麥 25 g，牡丹皮 10 g，桔梗 15 g，酸棗仁15 g。28劑，水煎服，每日1劑。1月后隨訪患者，諸癥俱減，未再次發(fā)作。

按語：患者以蕁麻疹為主訴前來就診，涉及皮膚、上焦、鼻竅等多部位癥狀，晁教授指出應遵循“整體觀念”；同時患者雖病程較久，但此次蕁麻疹屬急性發(fā)作，晁教授強調(diào)當“急則治標”。

患者每遇涼風后則蕁麻疹發(fā)作，屬風邪襲表，衛(wèi)外不固。風性開泄，故見惡風、瘙癢、噴嚏等癥；風邪犯肺，肺氣失宣，故見皮膚風團反復發(fā)作，伴鼻塞、鼻癢、胸悶、氣短等，鼻塞，陽氣壅也，惡風，外體疏也。病癥合參，判斷邪氣在表，病位在肺，又見舌質(zhì)尖紅、苔薄白，證屬“風邪襲表，肺氣失宣”，且患者病程已久，脈象緩，示營氣受損，當兼治之。故治法為“疏風宣肺，透邪達表”。方以自擬疏風止癢湯加減，方中荊芥辛溫芳香、疏風發(fā)散，防風辛溫輕散、潤而不燥，共奏開腠理祛風解表之效?？梢砸L邪復從毛竅出。佐以菊花散上焦風熱，同時佐制荊芥、防風溫燥之性。桂枝辛溫，助荊芥防風解肌祛風，白芍酸寒，斂陰和營，桂枝、白芍相合“滋陰合陽，調(diào)和營衛(wèi)”。患者瘙癢難耐，對癥選用地膚子、蛇床子、浮萍增強止癢之效；兼見鼻癢鼻塞，加用辛夷、蒼耳子通利鼻竅；兼見咽癢咽喉不利，加牛蒡子、薄荷緩急利咽；因干咳無痰，故用枇杷葉、浙貝母降氣止咳，亦可與荊芥、防風共起宣降同使之功。白茅根清熱涼血利尿，可解肺熱喘咳，使熱從小便而解。綜合全方，發(fā)表宣肺，調(diào)和營衛(wèi)、寒熱共濟，達祛風止癢、消疹止咳之效?；颊邚驮\，諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方。瘙癢減輕，氣道通暢，此為衛(wèi)固于外，營守于內(nèi)，趨于營衛(wèi)相和之征，且青少年素為純陽之體，故去桂枝白芍，防止辛溫生熱；此外加用浮小麥益氣除熱，牡丹皮涼血活血，桔梗宣肺利咽鞏固療效，酸棗仁養(yǎng)心安神達助眠之功，繼服1月后諸癥減退，且病情穩(wěn)定，未再發(fā)作。

4 小結(jié)

晁恩祥教授將“從風論治”理論創(chuàng)新性地應用于蕁麻疹的診療中，為疾病的病機演變和病癥結(jié)合論治提供了新的思路。他提出了“風邪伏留”是蕁麻疹發(fā)病的使動因素并且風邪為患貫穿疾病的始終。依據(jù)風邪所處病位創(chuàng)立了急慢分期、氣血分證的辨治模式，使得疾病全程均有中醫(yī)理法與之對應，加強了中醫(yī)辨證的精準性，此外，他使用蟲類藥、止癢藥治療疾病某一階段或主要癥狀，提升了選方用藥對病癥的針對性。晁教授據(jù)法遣方，在臨床中收效顯著，特總結(jié)于此，供同道參考。