基于“窠囊”理論論治兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期*

張題培 ，宋桂華 ，張巖 ，張冰雪 ，韓慧珍 ，任芳芳 ，劉潔

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生處，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州 450000）

支氣管擴張癥作為一種慢性化膿性呼吸道疾病，在兒童中并不少見，然臨床上對兒童支氣管擴張癥的關(guān)注不足，缺少相關(guān)資料，使臨床治療具有一定的局限性。且因氣道黏液高分泌狀態(tài)、黏液纖毛清除受損、細(xì)菌定植等原因，使其具有反復(fù)發(fā)作的特點。對于兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期的治療，西醫(yī)具有局限性，故穩(wěn)定期的治療是臨床探索的關(guān)鍵，中醫(yī)藥在此方面具有獨特優(yōu)勢。宋桂華教授臨床30載，從事中醫(yī)藥防治兒童呼吸系統(tǒng)疾病研究，在兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期的治療中突出中醫(yī)辨證優(yōu)勢，以“窠囊”理論為指導(dǎo)，定病位為肺、脾，痰挾瘀血貫穿始終，治法上從清補肺脾氣陰、透窠囊而祛頑痰舊血兩方面論治兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期，以減少兒童支氣管擴張癥的反復(fù)發(fā)作。

1 兒童支氣管擴張癥西醫(yī)研究

支氣管擴張癥是由于支氣管壁的彈性組織和肌肉組織受破壞而導(dǎo)致的局部或廣泛的支氣管不可恢復(fù)的異常擴張。中國兒童支氣管擴張癥的主要病因為感染（尤以肺炎支原體感染較為多見）、免疫缺陷、原發(fā)性纖毛運動障礙、支氣管異物等[1]。臨床上以咳嗽、咳痰，或伴發(fā)熱、喘息、咯血為主要臨床表現(xiàn)。氣道黏液高分泌狀態(tài)、黏液纖毛清除受損、細(xì)菌定植為兒童支氣管擴張癥的病理基礎(chǔ)，反復(fù)的、嚴(yán)重的感染會損害支氣管壁的結(jié)構(gòu)，致使腺體和杯狀細(xì)胞大量分泌，導(dǎo)致氣道黏液的高分泌狀態(tài)[2]，造成痰液不斷產(chǎn)生，使痰液源源不斷；同時損害了黏液-纖毛清除功能[3]，痰液排出障礙，貯藏于肺，日久而導(dǎo)致兒童支氣管擴張癥。定植菌在兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期成為再次復(fù)發(fā)的潛在威脅，指南指出，60%～80%的穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者氣道內(nèi)有潛在致病微生物定植[4]。反復(fù)的感染、痰液不斷產(chǎn)生與排除障礙導(dǎo)致了氣道阻塞，致使了定植菌的出現(xiàn)，定植菌的出現(xiàn)又加重了氣道黏液的高分泌狀態(tài)與黏液-纖毛清除功能受損，量變的積累達(dá)到質(zhì)變，定植菌演變?yōu)橹虏【?，或者再次外感作用于定植菌，則引起兒童支氣管擴張癥的急性發(fā)作。在兒童支氣管擴張癥急性期，多采用抗生素、黏液溶解劑、支氣管鏡技術(shù)、物理治療等綜合治療，然對于穩(wěn)定期的治療，西醫(yī)具有局限性。長期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，導(dǎo)致肝腎功能損害、Q-T間期延長；黏液溶解劑可促進(jìn)氣道黏液的排出，但無法改變氣道黏液高分泌狀態(tài)的病理基礎(chǔ)；支氣管鏡在急性期具有明顯優(yōu)勢，但作為一項侵入性操作，不適宜穩(wěn)定期的治療；且由于兒童依從性較差，使得體位引流等物理療法的臨床效果不甚理想[5]。

2 “窠囊”理論與兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期理論探析

《說文解字》載：“窠，空也。穴中曰窠?！薄澳?，橐也。從橐省?！蹦?、橐兩字均為口袋之意，然歷有爭議，有研究者結(jié)合傳世與出土文獻(xiàn)，從字形、詞源等多方面綜合考察后得出“無底曰橐，有底曰囊”[6]。故“窠囊”一詞可解釋為動物之巢穴、有底的口袋，如容器一般為容納物體之所?！榜侥摇弊钤鐏碓从谒未S叔微“濕痰、痰飲成癖囊”之說，定位為脾，病機為脾虛濕盛；后金元四大家之一的朱丹溪提出“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊，肺脹而咳，或左或右，不得眠”，定位為肺，病機乃為痰挾瘀血；至明清喻嘉言則將“窠囊”理論進(jìn)一步闡述、發(fā)展，“始于痰聚胃口，嘔時數(shù)動胃氣，胃氣動則半從上出于喉，半從內(nèi)入于絡(luò)。胃之絡(luò)，貫膈者也，其氣奔入之急，則沖透膈膜，而痰得以居之，痰入既久，則阻礙氣道，而氣之奔入者復(fù)結(jié)一囊”，乃為痰飲之邪生于脾胃而犯于肺。

兒童支氣管擴張癥屬中醫(yī)“咳嗽”“肺癰”“喘證”之范疇，以咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)，“窠囊”是穩(wěn)定期治療的關(guān)鍵。從病理而言，肺部計算機斷層掃描（CT）作為兒童支氣管擴張癥的首要診斷方法，主要表現(xiàn)為“印戒征、軌道征、蜂窩樣”改變，其肺部病理形態(tài)與“窠囊”相似。正如喻嘉言所說：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)?！睆呐R床特征而論，兒童支氣管擴張癥多由反復(fù)的、嚴(yán)重的感染所引起的呼吸道疾病，具有病程長的特點，且在支氣管擴張癥穩(wěn)定期易再次外感或定植菌質(zhì)變?yōu)橹虏【鴱?fù)發(fā)?！榜侥摇币嗍侨绱耍S叔微多年飲酒左臥，日久而成癖囊。《張氏醫(yī)通》所言：“血肉之味，醞釀為痰為火，變動為咳為喘。其在平居無恙之時，貯積窠囊之中，或時有所觸發(fā)。”即描述了在穩(wěn)定期頑痰潛伏于窠囊之中，遇感而發(fā)。曲暢認(rèn)為，瘀血是支氣管擴張癥穩(wěn)定期中一個主要的病理因素[7]。張偉教授在治療支氣管擴張癥穩(wěn)定期時，以四物湯為基礎(chǔ)方之一，治以化痰祛瘀扶正，臨床療效顯著[8]。且臨床調(diào)研顯示，支氣管擴張癥穩(wěn)定期中，以虛實夾雜為主，肺脾兩虛與痰熱蘊肺兩證最為多見，占33.10%[9]。宋桂華教授認(rèn)為，兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期多正氣已虛，而頑痰仍存，且久病多瘀，故考諸家之言，合臨床之驗，宋桂華教授基于“窠囊”理論論治兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期，病位為肺、脾，頑痰舊血貫穿始終。

3 基于“窠囊”理論治療兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期

3.1 治法探析 痰瘀為津血積滯所化生，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”津血又本為營之氣陰，故痰瘀生而津血耗，津血耗而氣陰傷。兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期肺脾氣陰兩虛之證多見，頑痰舊血仍存。故治療兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期之時，既不可因痰瘀之病機徒祛邪，又不可因肺脾氣陰兩虛而徒補益，徒祛邪則正氣愈虛，徒補益而痰飲不絕。應(yīng)清補肺脾氣陰，透窠囊而祛頑痰舊血。

清補肺脾氣陰既可杜絕生痰之源，降低氣道黏液的高分泌狀態(tài)；又可修復(fù)黏液纖毛清除功能，促使痰液排出體內(nèi)。脾為生痰之源，脾氣健則痰飲不生。另痰液排出體內(nèi)有上下兩個通路，上自口中而出，下至魄門排出。喻嘉言曰：“布于手足六陽經(jīng)，則其氣從喉吻而上出；布于手足六陰經(jīng)，則其氣從前后二陰而下出。然從下出者無礙，從上出者亦必先下注陽明，始得上越，是以難也?！庇骷窝哉J(rèn)為從上而出，需先從肺返還于胃，再由胃上傳于口而吐出，故由上而出者較為困難。然《內(nèi)科通論》載：“全要胃氣清虛，則痰之上注者，得以返還于胃，然后可從口而上越，或從腸而下達(dá)?！逼⑽富楸砝?，清補肺脾之氣陰亦可使胃氣清虛，胃氣清虛則痰可從肺傳于胃，再由胃經(jīng)食管上傳至口而排出，或由胃腸自下消化道排出。此外，定植菌演變?yōu)橹虏【年P(guān)鍵因素在于機體免疫功能的不足，研究證實，免疫缺陷兒童在無肺部感染的情況下，病變?nèi)栽谇娜贿M(jìn)行[10]。免疫功能即相當(dāng)于中醫(yī)的正氣，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，清補肺脾氣陰既可固護(hù)正氣，又防滋膩礙邪。故清補肺脾氣陰可解決穩(wěn)定期兒童支氣管擴張癥的病理基礎(chǔ)，可有效防止復(fù)發(fā)。

《寓意草》載：“生長則易，剝落則難。”“任行驅(qū)導(dǎo)滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳，豈但窠囊之中，痰不易除?！惫蜀侥抑械念B痰舊血是穩(wěn)定期治療的關(guān)鍵。需透窠囊而祛頑痰舊血，雖曰頑痰，不可過分攻下，而應(yīng)使用燥濕化痰、健脾化痰、順氣化痰等法，久服緩攻。于舊血而言，瘀血不去則新血不生，且舊血停滯于內(nèi)阻礙氣機，致病情纏綿，需化瘀血生新血。

3.2 方藥探析 宋桂華教授創(chuàng)桑白皮湯加減治療兒童支氣管擴張穩(wěn)定期，以此為基礎(chǔ)方據(jù)癥加減。此方乃蜜桑白皮、地骨皮、蜜紫菀、蜜款冬花、炒僵蠶、蟬蛻、白屈菜7味藥物組成。方中蜜桑白皮、地骨皮均為甘寒之品，清伏火而補氣陰，為清補之君藥?！侗静萁?jīng)疏》載桑白皮：“甘以固元氣而補不足，辛以瀉肺邪之有余，故能止嗽也。”蜜炙更能增強其止咳之功；紫菀、款冬花之配伍首見于射干麻黃湯，此兩味藥溫而不燥，止咳而潤肺，為臣藥。正如《本草經(jīng)集注》云：“紫菀……治咳唾膿血，止喘悸，五勞體虛，補不足?！苯┬Q、蟬蛻之配伍考之升降散，蓋因“久病入絡(luò)”，蟲類藥有入絡(luò)及解痙的功效，可透窠囊也，為引經(jīng)之品，亦為臣藥；白屈菜性涼味苦為佐藥，有止咳之功。在此基礎(chǔ)上，可加赤芍、丹參、川芎等藥，取四物湯之意，有活血補血之力，祛瘀而生新；若痰量較多，偏寒者，予二陳湯，偏熱者，可加葶藶子、浙貝母、金蕎麥、金牛根、蘆根等藥加大祛痰之功；若患兒氣陰兩虛之象明顯，可加太子參、南沙參、北沙參、玉竹等藥添益氣養(yǎng)陰之力。朱丹溪所言：“用蒼術(shù)治痰飲成窠囊，行痰極有效?！笨杉由n術(shù)健脾化痰祛窠囊?！度遽t(yī)心鏡》亦載：“痰飲與死血皆窠囊，加蒼術(shù)、瓜蔞、枳實、木香、砂仁、當(dāng)歸、香附、川芎、青皮、白芥子?！迸R床可據(jù)癥應(yīng)用。

4 典型病案

患兒女性，13歲，2019年12月4日初診。主訴：咳嗽、咳痰1年。1年前患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多次于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，口服藥物治療（具體不詳）后癥狀緩解，停藥后反復(fù)；后于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，肺部CT示：右肺炎伴支氣管擴張，予頭孢類抗生素、氨溴索等藥物靜滴，并行支氣管鏡治療，住院治療2周后病情好轉(zhuǎn)出院，然仍咳痰不盡。為求進(jìn)一步治療，至本院門診就診，癥見：咳嗽，少痰，無發(fā)熱、咯血、喘息等不適，偶訴乏力，納一般，眠安，二便可，舌紅苔黃厚膩，脈細(xì)數(shù)，聽診雙肺呼吸音較粗。西醫(yī)診斷為支氣管擴張癥穩(wěn)定期，中醫(yī)診斷為咳嗽病，證屬肺脾氣陰兩虛兼痰瘀阻肺，治以清補氣陰、化痰活血，方用自擬桑白皮湯加減，處方如下：蜜桑白皮12 g，地骨皮 12 g，蜜紫菀 10 g，蜜款冬花 10 g，炒僵蠶 10 g，蟬蛻 6 g，白屈菜 10 g，白及 15 g，葶藶子10 g，浙貝母 15 g，赤芍 10 g，丹參 10 g，川芎 10 g，金蕎麥 15 g，金牛根 6 g，蘆根 15 g，炙甘草 6 g，14劑，每日1劑，水煎服。

2診：2019年12月21日，咳嗽較前稍好轉(zhuǎn)，痰量較多，鼻塞，流清涕，納欠佳，眠安，二便可，舌紅苔白厚膩，脈浮數(shù)。上方去白及、葶藶子、赤芍、丹參、川芎、金牛根，加白芷9 g，清半夏6 g，陳皮10 g，炒白術(shù)10 g，薏苡仁10 g，炒山楂10 g，炒麥芽10 g，萊菔子10 g，14劑，每日1劑，水煎服。

3診：2020年01月11日，癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)偶咳，少痰，無鼻塞、流涕，納眠可，二便可，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。以一診方去白及、葶藶子、丹參、金牛根、蘆根，加太子參10 g，南沙參10 g，北沙參10 g，玉竹10 g，蒼術(shù) 10 g，茯苓 15 g，萊菔子 6 g，14 劑，每日1劑，水煎服。后因疫情未至門診復(fù)診，2020年2月18日電話隨訪，患兒已停藥半月有余，無不適。

按語：初診之時，患兒處于支氣管擴張癥穩(wěn)定期，氣陰不足而有熱象，故以桑白皮湯為基礎(chǔ)方，另予白及祛瘀止血治癰腫，透“胃中邪風(fēng)”，以供桑白皮湯清補而使胃氣清虛，則痰得以從肺返還于胃，而從上而出，此痰之出路之一也，予葶藶子、浙貝母祛頑痰，葶藶子辛寒，辛可散，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其有破堅之功，可破窠囊之邪；浙貝母歸肺、大腸經(jīng)，可使痰從下而出，此痰之出路之二也；赤芍、丹參、川芎活血補血，祛瘀生新；另患兒苔黃厚膩，有痰熱之象，以金蕎麥、金牛根、蘆根以清肺化痰，排肺中之癰膿；甘草以調(diào)和諸藥。2診之時，患兒有外感風(fēng)寒之癥，痰量較多，出現(xiàn)鼻塞、流涕，納差之癥，故去清熱化瘀排膿之藥，改用白芷解表散寒、宣通鼻竅，清半夏、陳皮燥濕化痰，炒白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕助運，炒山楂、炒麥芽、萊菔子健脾開胃。3診之時，患兒表證已除，咳嗽、咳痰癥狀較前好轉(zhuǎn)，癥狀與初診時類似，然熱象減而氣陰兩虛之證明顯，故去白及、葶藶子、丹參、金牛根、蘆根，改用太子參、南沙參、北沙參、玉竹益氣養(yǎng)陰，蒼術(shù)、茯苓健脾化痰祛窠囊，赤芍、川芎活血。患兒共就診3次，除2診之時因患兒表證稍作調(diào)整，初診、3診均以清補肺脾氣陰、透窠囊而祛頑痰舊血為主，服藥1個半月后諸癥除。

5 小結(jié)

兒童支氣管擴張癥不僅是一種病，同時也是一種癥狀，支氣管哮喘、慢性鼻竇炎等疾病均可并發(fā)支氣管擴張癥，因同一氣道，共有黏膜免疫系統(tǒng)，病理狀態(tài)下，均有高分泌狀態(tài)及纖毛運動功能異常，并可相互影響。研究證實，兒童支氣管擴張癥合并鼻竇炎者近1/3[11]；合并哮喘的概率為2.7%～27%，且哮喘越來越被認(rèn)為是支氣管擴張的一個重要致病因素[12]。兒童支氣管擴張癥穩(wěn)定期合并鼻竇炎時需加入薄荷、辛夷、白芷等通竅之藥；合并支氣管哮喘時，穩(wěn)定期需加入黨參、黃芪等藥以扶助正氣。此外，兒童閉塞性細(xì)支氣管炎、囊性纖維化實為臨床中難治性喘息，多伴發(fā)支氣管擴張癥，在穩(wěn)定期亦可據(jù)此論治，彌補西醫(yī)治療之局限性。