糖尿病腎病從絡(luò)論治研究進展*

沈雙 ，魏聰 ，常麗萍 ，賈振華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046；2.絡(luò)病研究與創(chuàng)新中藥國家重點實驗室，石家莊 050011；3.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點學(xué)科，石家莊 050011；4.國家中醫(yī)藥管理局心腦血管絡(luò)病重點研究室，石家莊 050011）

糖尿病腎?。―KD）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，在中醫(yī)學(xué)中，并無此稱謂，古今醫(yī)家認為其屬于中醫(yī)“消渴病”繼發(fā)“腎消”“尿濁”“水腫”“癃閉”等病證范疇。對DKD的病因病機認識有“氣虛血瘀”“腎絡(luò)瘀阻”“微型癥瘕形成”“精損絡(luò)閉”“毒邪學(xué)說”等，本虛標(biāo)實是其病機特點，但并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。DKD并不能等同于“腎消”“水腫”“尿濁”“癃閉”，有其自身的發(fā)生發(fā)展變化規(guī)律。因此筆者將對DKD的中醫(yī)病名、病因病機、治則治法加以綜述。

1 糖尿病腎病古今探源

1.1 中醫(yī)病名沿革 中醫(yī)古籍中并無DKD病名的記載，但根據(jù)其發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)來看，認為DKD與消渴日久繼發(fā)的“尿濁”“下消”“腎消”“水腫”“關(guān)格”“溺毒”“腎勞”等具有相關(guān)性。唐代王燾引《古今錄驗方》云：“消渴，病有三……渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也?！盵1]首見“腎消”之名。金元四大家之一劉完素所著《素問病機氣宜保命集》中進一步論述：“腎消者，病在下焦，初發(fā)為膏淋，下如膏油之狀，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂?！盵2]宋代《太平圣惠方·卷第五十三·治消腎小便白濁諸方》中記載：“夫消腎，小便白濁如脂者。此由勞傷于腎，腎氣虛冷故也。腎主水，而開竅在陰。陰為小便之道。脬冷腎損，故小便白而如脂，或如麩片也?！盵3]明代《景岳全書》云：“下消者，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂……其病在腎。”[4]明代戴原禮所著《證治要訣》中記載：“消渴久至小便無臭且甜，溺于桶中可見狀如豬脂物浮于面，濺至邊可見燭淚狀物，精不禁即真元竭?！盵5]其中小便“濁而有脂”“白而如脂”“如膏如脂”等描述與蛋白尿的表現(xiàn)極其相似。從這些古籍記載可以看出，無論是“腎消”“消腎”“下消”，都是繼發(fā)于消渴病，并且都突出了“尿濁”的特點，類似于DKD早中期微量蛋白尿及輕微水腫等臨床表現(xiàn)。宋代《圣濟總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛憊，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！盵6]宋代張永撰《衛(wèi)生家寶》中論述：“疾久之，或變?yōu)樗[……至死不救?！盵7]由此指出，消渴病久則轉(zhuǎn)變?yōu)樗[，并且病情嚴重，類似于DKD中后期大量蛋白尿，導(dǎo)致低蛋白血癥引起的水腫。DKD發(fā)展過程中，逐漸現(xiàn)出精神不振，疲乏無力等癥狀，則屬于中醫(yī)“虛勞”“腎勞”的范疇。當(dāng)DKD發(fā)展至終末期腎衰竭，其表現(xiàn)當(dāng)屬于中醫(yī)“溺毒”“關(guān)格”的范疇，清代何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分姓摚骸澳缍尽^痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或伴發(fā)癲癇狀，舌苔起腐，間有黑點。”[8]結(jié)合清代李用粹《證治匯補·癃閉》中記載：“關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生吐嘔，陰陽閉絕，一日即死，最為危候?！盵9]這些癥狀描述與DKD終末期尿毒癥階段的癥狀及其相似。

以上古籍論述雖然記載了和DKD類似的病因和臨床癥狀，但并不能完全囊括DKD的發(fā)病特點和癥狀，并且許多癥狀并不是DKD所特有的臨床表現(xiàn)?？紤]到DKD在中醫(yī)中必須同時滿足“消渴病”和“腎病”，因此，國醫(yī)大師呂仁和教授的觀點受到廣大學(xué)者認同，呂仁和教授[10]根據(jù)DKD的病位、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，認為本病中醫(yī)病名應(yīng)為“消渴病腎病”，概括性表達了DKD病位及病機，系統(tǒng)把握DKD發(fā)生發(fā)展的全過程，對于指導(dǎo)DKD的臨床辨治及治療均有一定的指導(dǎo)意義。

1.2 病因論述

1.2.1 先天腎元虧虛 DKD流行病學(xué)國外報道20%～40%的糖尿病患者合并DKD[11-12]，文獻報道國內(nèi)2型糖尿病患者DKD患病率為10%～40%[13-16]。這表明并不是所有糖尿病患者都會進展為DKD，有研究表明DKD的發(fā)生呈明顯的家族聚集性且與遺傳因素顯著相關(guān)[17]，這可能是DKD的多基因遺傳性造成的。中醫(yī)學(xué)說認為遺傳與先天稟賦有關(guān)。清代尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記·通一子雜論》[18]云：“元氣……為一生盛衰之本”，元氣稟于先天，藏于腎中，腎中元氣傷則五臟皆傷，元氣不足，氣化失常，水谷精微不歸正化而形成痰濕、濁飲等病理產(chǎn)物。元氣虛則腎氣虛，腎氣不足，失于固攝，濕濁相混而下則為溲甜，精微下漏而出現(xiàn)尿濁（蛋白尿）。另一方面，《證治要訣》云：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也?！盵5]精微物質(zhì)的漏出加重了腎精虧損，腎精是腎氣化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎臟氣化封藏功能下降，病情進一步加重，形成惡性循環(huán)。水腫也是DKD的常見癥狀，也與腎元虧虛密切相關(guān)，宋代官修醫(yī)學(xué)著作《圣濟總錄》中記載：“消渴病久，腎氣受傷。腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫?！盵6]

1.2.2 脾虛運化失司 脾主運化，飲食入胃，脾臟將胃吸收來的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為氣血津液，轉(zhuǎn)輸供養(yǎng)全身?！端貑枴て娌≌摗穂19]記載：“……故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！闭f明素日飲食不宜或不節(jié)制，多食肥甘厚膩，繼則中滿積熱，日久傷津，致脾胃虛弱。脾胃居中，為氣機升降之樞紐，脾氣虧虛，升清失責(zé)，胃失和降，濁陰上逆，氣血乏源，人體樞軸轉(zhuǎn)動滯澀，致心火炎于上而生燥熱，肝腎無有滋潤而成陰虛，脾虛失于固攝，致使精微物質(zhì)下輸膀胱，尿液有浮油如脂，即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的蛋白尿。正如《明醫(yī)指掌·赤白濁精滑夢遺證》記載：“蓋脾濕則化氣不清，而分注于膀胱者，亦混濁而稠厚?！盵20]脾腎關(guān)系密切，脾胃為后天之本，腎為先天之本，李東垣《脾胃論》所云：“元氣之充足，皆有脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣?！盵21]又如清代章楠《醫(yī)門棒喝》中論述：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”消渴日久，積熱傷津，損及脾氣，脾虛則不能升清，谷氣下流；脾病及腎，腎虛則封藏失司，水谷精微下注而為蛋白尿[22]。

1.2.3 肝失疏泄 《靈樞·本臟》記載：“肝脆，則善病消癉，易傷”。說明肝臟功能虛弱，容易發(fā)生糖尿病并發(fā)癥。劉完素在《三消論》中論述：“消渴可致精神耗亂，過度致燥熱郁盛。”[23]患者長期處于精神緊張、過度憂思、易怒狀態(tài)等，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，進而化火傷陰，加重消渴。久則傷及腎陰，陰損及陽；同時肝木克脾土，進而損傷脾臟，脾失運化，腎失封藏，誘發(fā)精微下注，形成DKD。清代尤在涇《金匱要略心典》云：“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下也?！盵24]肝主疏泄功能正常，則水液隨肝氣升降出入，布散五臟六腑全身經(jīng)絡(luò)，若肝失疏泄，則水液運行失常，水液停聚則為水腫。正如唐容川《血證論》所云：“氣與水本屬一家”“氣行水亦行”“治氣即治水”。

1.2.4 失治誤治 正如西醫(yī)防治DKD的原則一樣，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，控制血糖是DKD的首要防治手段。若消渴日久，不加以干預(yù)，則愈加損耗五臟真陰，久則累及腎臟，進而發(fā)展為DKD。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，高血壓及冠心病日久也可引起血糖升高，進而引發(fā)糖尿病，間接導(dǎo)致DKD[25]。

1.3 病機論述

1.3.1 消渴熱說 《素問·陰陽別論篇》記載“二陽結(jié)謂之消”，王冰注解道“二陽結(jié)”指“胃及大腸俱熱結(jié)也，腸胃臟熱，則喜消水谷”，突出邪熱內(nèi)盛是糖尿?。―M）發(fā)病的重要因素。DKD由DM發(fā)病日久累及腎臟衍變而來，因此燥熱也是導(dǎo)致DKD發(fā)病的最重要因素。王暴魁教授[26]認為“消渴熱”是DKD的關(guān)鍵病機，他結(jié)合古代醫(yī)家的論述，認為血糖為水谷精微所化，是行于血中之精氣，參與機體代謝，為血中之陽。長期高血糖狀態(tài)，血中陰陽失衡，陽盛化熱，故可認為是血內(nèi)有熱。血熱日久，內(nèi)竄腎絡(luò)，迫血妄行，腎絡(luò)盛大，可出現(xiàn)糖尿病腎病早期的高濾過、高灌注的表現(xiàn)。正如《備急千金要方·消渴》所述：“消之為病，當(dāng)由熱中所作也，小便多于所飲，令人虛極短氣……漸以增劇，四體羸懾，不能起止，精神恍惚，口舌焦干而卒?！盵27]又如朱丹溪《丹溪心法·消渴》中論述：“熱伏于下，腎虛受之，腿膝枯細，骨節(jié)酸疼，精走髓空，飲水自救，此渴水飲不多，隨即溺下，小便多而濁，病屬下焦，謂之消腎?！盵28]

1.3.2 濁邪學(xué)說 岳仁宋教授認為若精微物質(zhì)不循常道，則會轉(zhuǎn)化為濁邪，即所謂“非其位則邪”，并提出“離經(jīng)之精便是濁”[29]。認為“精不足”是DKD發(fā)病之根，由精易濁，濁邪阻滯脈絡(luò)，郁于體內(nèi)形成痰熱、濕濁、瘀血等，或疏泄太過，精微物質(zhì)外漏，而形成高血脂、高尿酸、糖尿、蛋白尿等。

1.3.3 微型癥積說 呂仁和教授在整理古代文獻的基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，結(jié)合臨床實際，提出DKD“微型癥積”病機假說[30]。王耀獻教授[31]師承呂仁和教授“腎絡(luò)癥瘕”的學(xué)術(shù)思想，并且十分重視“虛、熱、痰、瘀”等致病因素在“腎絡(luò)癥瘕”形成中的作用，提出“內(nèi)熱致癥”，認為糖尿病腎病早期，飲食不節(jié)，過食肥甘，損傷脾胃，化生痰濕，蘊久化熱，或情志不暢，氣機郁而化熱，內(nèi)熱不斷蓄積郁滯，熱邪傷及腎絡(luò)，且隨著病情進展，熱邪一方面耗傷腎絡(luò)精氣，正氣虧虛，一方面煉血耗津為瘀，灼津為痰，痰瘀阻絡(luò)，漸致“熱、痰、瘀”等邪氣盤踞腎絡(luò)，腎絡(luò)郁結(jié)腫脹，加之腎之絡(luò)脈細小迂曲，易入難出、易滯易瘀等特點，“腎絡(luò)癥瘕”形成。

1.3.4 精損絡(luò)痹說 柳紅芳教授[32]提出DKD的核心病機為精損絡(luò)痹，腎為先天之本，強調(diào)五臟病變以腎為核心，腎虛又以腎精虧損最為重要。DKD到了臨床尿蛋白階段，屬于人體陰精范疇的尿蛋白的大量漏出加重了腎精的虧虛。腎精化生腎氣，腎精虧損則腎氣、腎陰、腎陽化生乏源，腎臟氣化功能失常，進而引起病邪的產(chǎn)生和停蓄。病邪以濕、瘀、濁等為主，病邪久蓄，入臟腑血絡(luò)，邪痹腎絡(luò)，終致絡(luò)脈痹阻，又進一步影響腎臟氣化功能。精損與絡(luò)痹互為因果，相互促進，形成惡性循環(huán)。

1.3.5 毒損腎絡(luò)說 南征教授[33]將“毒邪學(xué)說”與“絡(luò)病學(xué)說”相結(jié)合，提出“毒損腎絡(luò)”的病機理論，痰、濁、熱、瘀等生理或病理產(chǎn)物未能及時排出，蓄積致氣滯、痰凝、濕阻、水停、血瘀等，邪氣盛而化生“熱毒”“濕毒”“濁毒”“瘀毒”，阻滯腎絡(luò)，使腎之氣絡(luò)郁滯，氣滯則血瘀，進而影響到腎主水、藏精之功能，導(dǎo)致津血輸布、互換代謝失常，表現(xiàn)為腎小球濾過率增加，腎小球結(jié)構(gòu)破壞，尿中出現(xiàn)微量白蛋白，隨著病情的發(fā)展，腎小球系膜擴張，毛細血管基底膜增厚，腎小球硬化，最終導(dǎo)致腎體用俱病[34]。

1.4 治則治法及用藥論述

1.4.1 總則：分期結(jié)合分型 DKD治療上采用分期結(jié)合分型辨證的治則治法。消渴病腎病由消渴病發(fā)展而來，早期仍屬陰虛燥熱，脾虛不能運化水谷精微，腎虛不固，治療上當(dāng)以清熱滋陰為主，兼以運脾滋腎氣。DKD中期內(nèi)熱煎灼津液，絡(luò)道滯澀，血滯為瘀，煉液為痰，熱與痰、瘀等病理產(chǎn)物膠結(jié)于腎，氣陰耗傷嚴重，逐漸形成氣虛血瘀的證候表現(xiàn)，治療上仍應(yīng)標(biāo)本兼顧，治以活血散結(jié)，益氣固腎。DKD晚期正氣漸虛，陰損及陽，至陰陽兩虛，痰、瘀等病理產(chǎn)物漸成癥瘕阻滯腎絡(luò)，固結(jié)于腎，腎虛血瘀表現(xiàn)明顯，多出現(xiàn)畏寒肢冷、腰膝酸冷，面色黧黑，肌膚甲錯，治療上溫陽補腎利水為主，仍需清泄余熱，化瘀通絡(luò)。

1.4.2 醒脾法 張宗禮教授運用“醒脾法”治療DKD，以“四葉湯”運脾開郁、升清暢氣，方中紫蘇葉、荷葉、枇杷葉、桑葉4味藥輕清，升降相宜，味平氣清，行氣醒脾，化濕散瘀，不滋膩，潤而不傷氣[35]。在此基礎(chǔ)上分期結(jié)合分型論治，DKD早期多表現(xiàn)邪實，本虛不甚，邪實多為濕熱或水濕，可累及脾氣、脾陽，治療上脾虛濕困重在醒脾行氣化濕，濕熱蘊脾則醒脾清熱化濕。DKD中期即臨床蛋白尿期，濕熱或水濕進一步加重，此期脾氣、脾之陰陽均可受累，甚者累及腎之陰陽，并多兼血凝不通，脈絡(luò)瘀阻。濕困脾陽重在醒脾溫陽化濕，濕濁中阻，脈絡(luò)瘀阻重在醒脾化濕泄?jié)峒婊钛?。DKD晚期即腎功能衰竭期，濕邪已化濁毒，脾腎之陰陽衰憊，濁瘀膠結(jié)，此期常用大黃、蒲黃炭、海藻炭等吸附濁毒，通腑泄?jié)幔剐坝谐雎?，然此期正亦大虛，需用固腎之金櫻子、芡實、覆盆子等固攝精微。

1.4.3 溫腎法 張仲景提出腎虛致消之論，創(chuàng)腎氣丸治療消渴，對后世治療消渴及DKD有著重要的指導(dǎo)意義。唐代孫思邈在治療腎虛消渴，小便無度者，亦不忘溫陽之法，常配伍使用肉蓯蓉、桂心、巴戟天等溫補腎陽之品。當(dāng)代李新華教授擅用溫腎固攝法治療DKD蛋白尿陰陽兩虛證，常用右歸飲加味[36]，方中肉桂、附片溫壯元陽，補命門之火，加熟地黃、山茱萸滋陰以制約附片、肉桂之辛熱；山藥性甘平，主入脾經(jīng)，健脾補腎，為補后天以資先天；龜甲、鱉甲為咸寒之藥，可滋陰補腎；杜仲、枸杞子滋補肝腎；黃芪補氣；桑螵蛸補益腎陽，固精縮尿。

1.4.4 挽精逐濁法 岳仁宋教授創(chuàng)立“挽精逐濁法”以補腎健脾、填精固漏以達“但扶正氣，聽邪自去”的DKD治法[37]。常用升降散調(diào)暢氣機、助精氣化；水陸二仙丹補虛固攝、助其封藏。土茯苓、萆薢也是常用治療DKD的藥對，土茯苓清熱解毒利濕，萆薢“分清去濁”，兩藥合用祛除濁邪，調(diào)暢氣機，氣化功能恢復(fù)，郁于經(jīng)絡(luò)中的精微物質(zhì)可被人體重新利用，即“邪去正安”“濁去精生”。在補虛固本的同時，考慮到DKD大量蛋白漏出，重視填精補漏。

1.4.5 消癥通絡(luò)法 王耀獻教授分期論治DKD，早期熱灼津傷，痰熱瘀結(jié)阻滯腎絡(luò)，腎絡(luò)微型癥瘕初現(xiàn)，病情可逆，治療上以清源、促排、清熱為原則，益氣養(yǎng)陰為主，兼顧清熱涼血散結(jié)輔以養(yǎng)陰，常用連翹、牡丹皮、玄參、生地黃等。DKD中期內(nèi)熱郁積日久，氣陰嚴重耗傷，痰瘀深入腎絡(luò)膠結(jié)不化，漸成氣虛血瘀之證，治療上以益氣化瘀消癥為主，重視填精補腎，常用熟地黃等。DKD晚期腎絡(luò)癥瘕逐漸擴大蔓延，正氣漸虛，累及陰陽，終至陰陽兩虛，“五臟之傷，窮必及腎”，此期腎陽虛明顯，腎虛不固，精微外泄，大量蛋白尿，蛋白丟失過多加重腎精不足，精不化氣，腎氣腎陽益虛，形成惡性循環(huán)。此期以溫陽利水為主，佐以清泄余熱，化濁消癥，方用真武湯加以消癥散結(jié)類藥物。DKD終末期即尿毒癥期，此期陽虛陰寒，腎絡(luò)癥瘕堅固不移，閉阻腎絡(luò)，出現(xiàn)少尿甚至無尿；濁毒內(nèi)生，蓄積體內(nèi)，彌漫三焦，此期當(dāng)泄?jié)嵯Y與補腎培元并重，以黃芪、杜仲、土鱉蟲、海藻、熟大黃、土茯苓為主。王耀獻教授還注重DKD的心血管并發(fā)癥，合并者加用祝諶予先生的葛紅湯加強活血化瘀之力[38]。

1.4.6 填精通絡(luò)法 柳紅芳教授提出填精通絡(luò)法分期治療DKD[32]，早期腎精損傷程度較輕，臨床表現(xiàn)為腎氣、腎之陰陽單方面的虧虛，臟腑氣機紊亂，氣化不及，濕濁、血瘀痹阻腎絡(luò)，治療上重視調(diào)節(jié)氣機升降出入，化濕通絡(luò)除痹，從而恢復(fù)腎臟的氣化功能，常用三仁湯清利濕熱，也可佐以辛燥化濕之品，DKD中后期，精損加重，濕瘀、濁邪痹阻日久導(dǎo)致腎絡(luò)不暢，氣血不通，無以滋養(yǎng)腎精，腎精益虧，治療上以填補腎精為主，結(jié)合祛邪通絡(luò)除痹，同時結(jié)合固澀腎精佐以少火生腎氣，此期正愈虛邪愈盛，祛邪藥物選用的原則是祛邪而不傷正。DKD全程均存在不同程度的血絡(luò)瘀痹，因此活血通絡(luò)藥物的運用貫穿全程。

1.4.7 解毒通絡(luò)法 南征[33]主張從“毒”論治DKD，確立了益腎解毒通絡(luò)導(dǎo)邪的治療法則，并創(chuàng)立“消渴腎安湯”，在臨床上療效尚佳。其中，榛花、大黃、土茯苓3味藥解毒通絡(luò)相伍為君；黃芪、黃精、覆盆子3味藥扶正益腎共為臣藥；丹參、穿山甲、血竭、紫荊皮、木蝴蝶、金蕎麥共奏化瘀通絡(luò)之功，是為佐使；《溫疫論》[39]中云：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，厚樸破戾氣所結(jié)，草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，3味協(xié)力，直達其巢穴，使邪氣潰敗?！蹦险鹘淌趯⒋?味藥作為導(dǎo)引之藥加入方中，使諸藥力深入腎之浮絡(luò)、孫絡(luò)、纏絡(luò)。全方標(biāo)本兼治，扶正祛邪，攻補兼施，共奏通腎絡(luò)、解腎毒之功。

2 小結(jié)

糖尿病腎病中醫(yī)病名當(dāng)為“消渴病腎病”；病因責(zé)之先天腎元虧虛、脾虛運化失司、肝失疏泄、失治誤治；病機有消渴熱說、濁邪學(xué)說、微型癥積說、精損絡(luò)痹說、毒損腎絡(luò)說等；治療上以分期結(jié)合分型為治療總則，有醒脾法、溫腎法、挽精逐濁法、消癥通絡(luò)法、填精通絡(luò)法、解毒通絡(luò)法等，重視通利腎絡(luò)，以達祛邪扶正的目的。