童艷 ,顧丹妮 ,瞿巧鈺 ,白良川 ,周雅 ,吳生兵
(1.無錫市新吳區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,無錫 214026;2.安徽省婦幼保健院東區(qū),合肥 230038;3.安徽中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,合肥 230038;4.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;5.新安醫(yī)學教育部重點實驗室,合肥 230038)
李杲,別名李東垣,字明之,河北正定人。曾師從于易水張元素,并在其臟腑辨證的基礎上提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點,由此逐漸形成脾胃學說,成為金元時期補土派的主要代表人物之一[1]?!稏|垣針法》首見于高武《針灸聚英》,是對李東垣在《脾胃論》中有關(guān)針灸理論和臨床的總結(jié)。高武謂:“東垣針法,悉本素難,引伸觸類,應用不窮矣?!庇纱丝梢姡鋵顤|垣在針灸方面的學術(shù)思想給予了很大的肯定。筆者對李東垣的學術(shù)思想進行匯總和分析,發(fā)現(xiàn)其思想奠基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,又在其基礎上進行了一定的發(fā)揮與拓展,從而形成以補脾、調(diào)胃為中心的學術(shù)體系。
1.1 脾胃為元氣之本 元氣,又名“真氣”,位于臍下,乃人體生命活動的原動力,也是疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵所在。元氣雖發(fā)源于腎,卻需依賴后天胃氣的不斷滋養(yǎng)才能發(fā)揮其生理功能。故《脾胃論》曰:“真氣,非胃氣不能滋之?!币虼?,在疾病治療過程中,必須重視脾胃之氣,脾胃傷則元氣得不到滋養(yǎng)而衰竭,元氣衰竭則百病皆生。正所謂“脾胃之氣即傷……諸病之由生也”。故“補脾胃,益元氣”是李東垣脾胃學說的基本思想之一,其在治療上制定了補中益氣湯、升陽益胃湯等方藥,并將調(diào)養(yǎng)脾胃作為針灸治療的基本原則之一,臨床取穴多選中脘、上巨虛、下巨虛、足三里以補土、培元、升舉陽氣[2]。若元氣愈虛則艾灸氣海穴以補養(yǎng)先天之氣。氣海穴,乃腎間動氣所在之處,為人體生氣之源。由此可見在疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳變、治療、預后等過程中,脾胃都起著非常重要的作用,正所謂“百病皆由脾胃衰而生也?!?/p>
1.2 脾胃乃氣機升降之樞紐 升降出入,是人體氣機運行的基本方式,亦是人體一切生命活動的基礎。脾胃對應長夏,為土,居于中央,同時性屬至陰,為人體氣機運行的中軸和轉(zhuǎn)樞。其中脾為五臟之一,其氣主升,水谷精微可通過其升清功能向上輸布,滋養(yǎng)心肺,再通過心肺的作用,化生氣血輸送至全身;而胃為陽腑,其性主降,胃氣和降,則水谷得以下輸至小腸進行進一步消化、吸收,水谷之氣得以下歸于肝腎。此二者,一臟一腑、相互依存、相互牽制、共同合作,從而維持“清陽出上竅……濁陰歸六腑”的正常氣機升降運動,同時脾胃居中,可協(xié)調(diào)他臟氣機的升降,保證人體生命活動的正常進行[3]。而此種協(xié)調(diào)關(guān)系一旦遭到破壞,則會影響全身氣機的正常運行,產(chǎn)生以下兩種病理變化。一則:其氣下泄,久不能升。脾氣不升,則會出現(xiàn)泄瀉、腹脹、內(nèi)臟下垂等,故曰“清氣在下,則生飧泄”。二則:其氣久升,反不能降。胃失和降,則氣機阻滯或者上逆,其在中則會發(fā)生噯氣、反酸、惡心、嘔吐等癥;在下則發(fā)生便秘、痢疾等癥,故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“濁氣在上,則生瞋脹?!?/p>
1.3 大腸小腸皆屬于胃 《靈樞》曰:“大腸、小腸,皆屬于胃”,“然五谷與胃為大海也?!痹诮馄饰恢蒙希呦噜?,同屬于消化系統(tǒng)。胃之下乃小腸所在,小腸之下為大腸,三腑直接相通。在生理功能上,三者相互聯(lián)系,均與水谷運化相關(guān)。胃氣下降,將水谷傳送至小腸,以利于水谷的消化、排泄以及氣血精微的吸收,后小腸將糟粕傳送至大腸,并由大腸排出體外。同時,三腑在病理上相互影響,胃之疾常常影響小腸受盛化物以及大腸的傳導、排泄功能,反之亦然。在經(jīng)絡循行方面,三者亦相互聯(lián)系,小腸經(jīng)循行經(jīng)過胃腑,大腸經(jīng)與胃經(jīng)為同名經(jīng),同氣相求,二者精氣直接在迎香穴相互連接和流注。而胃經(jīng),多氣多血,其在循行過程中,直接經(jīng)過腹腔,滋養(yǎng)于五臟六腑[4]。同時大腸屬金、小腸屬火、胃屬土,三者為母子相生關(guān)系,可相互影響,相互牽制,其所屬經(jīng)穴在治療上常常相互為用。李東垣常用胃經(jīng)腧穴治療腸腑疾病,如“氣在腸胃者,取之足太陰、陽明,不下者,取之三里”。同時其臨床選穴常用上巨虛、下巨虛等穴調(diào)補脾胃,究其原理亦是來源于此。
李東垣在《脾胃論》中大量引用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)脾胃的生理、病理、病候、治則等內(nèi)容,并在此基礎上結(jié)合臨床經(jīng)驗對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的部分理論和臨床應用進行發(fā)展和完善,補充《黃帝內(nèi)經(jīng)》治法之未詳,體現(xiàn)其研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》之深廣。其補充的內(nèi)容主要包括以下幾個方面。
第一,《靈樞》云:“胃病者,胃脘當心而痛,取之三里?!崩顤|垣在此基礎上提出“取三里以補之”。蓋認為此證為胃弱中寒,屬于虛證,治療上當用溫通之法,以補為主,故而選其合穴三里,以補土調(diào)中、升舉陽氣,以消除諸寒之癥[5]。若氣虛甚,可灸氣海以生發(fā)脾胃之氣。第二,《靈樞》云:“上氣不足……補足外踝下,留之。”李東垣認為此乃脾胃虛弱,氣不上行,不可滋養(yǎng)元氣而引起元氣衰憊。三焦為元氣通行之道路,故臨床表現(xiàn)主要以三焦病變?yōu)橹?。治療首取足外踝下,即昆侖穴,膀胱?jīng)之經(jīng)穴,屬火,火生土,故取昆侖穴,補母以實子,補火以生土。第三,《靈樞·五亂》篇首先提出“五亂”,即營衛(wèi)之氣正常的運行規(guī)律受到破壞,影響機體的心、肺、腸胃、臂脛、頭,從而引起一系列病理變化,并在其后提出此病當刺滎穴、輸穴。而李東垣在此之上列舉出其具體的穴位并補充五亂的發(fā)病機制,即“胃氣下溜,五臟氣皆亂”。將“五亂”與胃氣聯(lián)系起來,也為其后治療所選腧穴提供了一定的理論基礎?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》的辨證選穴僅局限在本經(jīng)的腧穴上,李東垣不僅提出分經(jīng)針刺之法,又強調(diào)通過調(diào)理脾胃之氣來治療“氣亂”[6]。如對于濕熱所致的痿躄,除了選取本經(jīng)的滎穴、輸穴外,還應取太溪穴,以導濕熱,防止?jié)裢量怂?,既病防變,即“成痿者,其穴在太溪”。對于氣在腸胃而不下者,取穴除足三里外,還應標本并治,選取章門、中脘。其中足三里可引導逆氣下行,治療由于腸胃之氣逆亂而引起的上吐下瀉,而究其病因,皆由脾胃氣亂或氣虛引起,故應取其募穴以引導精氣歸于血中。第四,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,除了針、灸之外,刺血療法也是其常用手段之一,具有瀉火解毒、通絡止痛、調(diào)和營衛(wèi)等功效,主要用于治療郁血實熱。李東垣繼承其理論,又近一步發(fā)展其學說,擴大了刺血療法的應用范圍,將其應用于虛證或虛實夾雜之證,如經(jīng)絡壅滯、痿證、腹脹中滿等疾病[7]。同時運用三棱針刺血治療風熱引起的目眶赤爛或由于胃火熾盛,沖脈之火上沖所致的“口渴,頰腮緊急”。現(xiàn)代刺絡放血法治療痛經(jīng)、痤瘡等疾病的原理亦來源于此[8-9]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“失血者勿汗,失汗者勿血?!倍顤|垣卻提出對于大汗之人亦可使用刺血療法。如:“脾胃虛弱……若汗不減,上廉穴出血?!逼淙〈萄g(shù),以達瀉熱之功,使脾不受濕熱困擾,而能行津液以充養(yǎng)上焦。取穴三里、巨虛、氣街均屬于足陽明胃經(jīng),為“治痿獨取陽明”的體現(xiàn)。同時上巨虛既可通調(diào)大腸,又可運轉(zhuǎn)脾胃,有生津、抑陰火之功,故能治療濕熱萎證[10]。除此之外,在《東垣針法》中還將刺血之法與繆刺相結(jié)合,以行氣、化瘀,治療經(jīng)絡氣血瘀堵之證;取其泄虛火、調(diào)和陰陽之功,治療上熱下寒證;對于萎厥者,可直接刺其瘀血閉阻之處,正所謂:“舊血不去,新血不來?!本C上可見,李東垣擅用刺血療法,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎上進一步擴大刺血之法的主治范圍,不僅用于治療實證、熱證,同時也將其用于虛證,虛實夾雜之證,為后世刺血治療虛證提供了一定的理論基礎。
“從陰引陽與從陽引陰”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其曰:“陰病治陽,陽病治陰?!崩顤|垣在此基礎上進一步從病因、病理、治則等方面,闡發(fā)了“陽病治陰,陰病治陽”的意義,說明了“從陰引陽與從陽引陰”的具體針刺手法,其主張用背俞穴治療六淫等外感疾病,用募穴治療內(nèi)傷發(fā)熱以及元氣不足所引起的病癥。
3.1 從陰引陽與從陽引陰 從陽引陰法最初用于治療風寒之邪侵襲體表所引起的病癥。因風寒之邪為陰邪,肌表為陽分,故陰病在陽;治療上選擇背俞穴以疏調(diào)臟腑之氣。背為陽,針之,引陰邪從陽分而出,故稱為從陽引陰?!镀⑽刚摗吩唬骸疤焱怙L寒之邪……在人之背上腑俞、臟俞。”此與《行針指要賦》中“或針湊,肺俞風門須用灸”以及后世提出的三針五穴一火罐治療外感咳嗽理論相符合[11],取穴除了本經(jīng)腧穴之外,還應配伍脾俞、胃俞,補土以生金。后李東垣又在此基礎上進行發(fā)揮,將六淫之邪,均歸屬于外邪,六淫之邪侵襲,皆由五臟筋骨血脈所受,故治療上均可選取背上腧穴。其中暑邪,性炎熱,傷津耗氣,常常引起人體發(fā)熱、困倦、便溏不爽,而背上小腸俞功擅清熱利濕、通利二便,故為治療暑邪首選之穴;胃俞可調(diào)濕和胃,化中消滯,可治療脾胃虛弱,水濕停滯之證,故中濕者治在胃俞;大腸俞以通為用,內(nèi)調(diào)胃腸而通腹氣,又與肺相表里,故可以治療燥邪引起的澀滯不爽,干咳而無痰等癥狀。這也是李東垣從調(diào)理胃氣來治療外感疾病的體現(xiàn),發(fā)展于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“大腸小腸皆屬于胃”的思想。除此之外,從陰引陽還用于治療上熱下寒證[12]。上熱下寒分兩種:一種是上焦陽亢不能向下溫煦下焦,致使下焦陰寒獨盛,其治療上先瀉絡脈之血以疏通經(jīng)絡,經(jīng)絡通,則三焦之通路亦通,上焦之陽則可向下溫煦下焦,下寒自消。另一種是下焦陰火旺盛,致正常的陽氣無法向下溫煦下焦,反而隨著下焦的陰火上沖。其治療應先刺五臟之血絡,以引熱下行,下焦火消,上焦熱退,得以溫煦下焦,寒氣自可消散。正如原文所載:“刺五臟之血絡,以引熱下行,下寒之病自去矣?!倍F(xiàn)代臨床中常見的反復性口腔潰瘍、牙齦出血、牙痛、眼角赤爛干澀、亦屬此證,其原因皆為體質(zhì)虛寒或過服寒涼之品,致使下焦陰火旺盛,上沖所引起的上熱下寒證[13]。其在表現(xiàn)上部熱證的同時,還應該伴有腹脹、泄瀉、便溏、腰膝酸冷、手腳冰涼等下寒之癥。治療上應以降陰火、疏經(jīng)通絡為主,切勿以此為陽盛之證而泄六陽經(jīng)經(jīng)氣。而人體過饑過飽,三餐不規(guī)律,或進食過多生冷不潔、肥甘之品都會影響胃的腐熟和脾的運化功能;同時七情過度,超過正常范圍也會影響脾胃之氣的升降;故人體七情內(nèi)傷,飲食不節(jié),或者勞逸過度均會導致人體胃氣損傷,從而影響人體元氣的功能,此時應選取胃合三里穴,推而揚之,補脾胃之陽氣、人體之元氣,即所謂的“從陰引陽”。當胃氣損傷嚴重,元氣逐漸衰弱,五臟不和,九竅不通之時,可選取募穴。募穴處人體腹部,屬陰位,于募穴中徐徐導出人體陽氣,也屬“從陰引陽”。正如《脾胃論》云:“若元氣愈不足,治在腹上諸腑之募穴?!蓖瑫r從陰引陽法也包括“從下上者,引而上之”。即上焦心肺之氣虛,可用補脾胃之法以實心肺之氣;在陰位取穴行針,以引導清陽之氣上行,治療清陽不升而下陷陰位之癥,亦屬于“從陰引陽”之范疇[14]。如熱厥之證,可通過引導清氣上行,使陰火熱邪下降而除之。
3.2 同精導氣與導氣同精 導氣同精法,是針灸補瀉手法之一。即通過均勻提插捻轉(zhuǎn),引導逆亂之氣機趨于正常的針法[15]。導氣同精法來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其曰:“徐入徐出,謂之導氣;補瀉無形,謂之同精。”主要用于治療氣機紊亂所引起的一系列疾病,包括氣亂、氣滯、氣上等。李東垣在此基礎上進一步擴大其應用范圍,用此針法調(diào)理后天之本,顧護脾胃,并用于指導臨床。針刺手法有補有泄,但針法偏向于瀉,所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出,陰陽俱虛者禁針,而導氣同精法,重在保護胃氣,引導氣血營衛(wèi)歸于平衡。現(xiàn)代亦將其用于病程較久,導致疾病變化無常,病癥表現(xiàn)有虛有實,補瀉不定的情況[16]。除此之外,陰火有余,陽氣不足的情況亦可用之。陰火旺,藏匿于營血之中,用導氣同精之法,升舉陽氣,以泄陰火。故“導氣同精”主要強調(diào)其不補不瀉之功,側(cè)重其對胃氣的保護作用,臨床多用于肌肉筋骨之病變,多取滎穴、輸穴[17]。同精導氣法來源于《靈樞·五亂》,其曰:“胃氣下溜,五臟氣皆亂?!惫释珜夥赐ㄟ^補脾益胃,以充后天之本,氣血之源,脾胃健,則元氣充足,五臟之氣各守其位,各司其職。李東垣在此基礎上擴大其應用范圍,用于治療氣機失調(diào),臟腑功能紊亂所引起的病證,如氣亂于心引起的煩心、靜伏;氣亂于頭引起的厥逆、眩仆等。治療上取穴可直接選取脾胃經(jīng)本經(jīng)之穴,如足三里、中脘、胃俞等,同時亦可選取經(jīng)脈中屬土的穴位,如陽經(jīng)的合穴,陰經(jīng)的輸穴。如“氣在于心,取之神門、大陵?!?/p>
3.3 取穴精準勿傷胃氣 李東垣在《東垣針法》中強調(diào)針灸取穴一定要穩(wěn)、準、精,不可錯取經(jīng)穴,讓患者徒受肌膚之苦;針灸補瀉亦然,虛則補,實則瀉,不虛不實則平補平瀉,切不可妄作補瀉,犯虛虛實實之誤,以免損傷脾胃、耗傷元氣。如對于六淫、外感之證、筋骨、皮肉、血脈之病、陰火旺所致上熱下寒等實證,不可錯取胃之合穴,腹之募穴;對于脾胃虛弱,元氣不足等虛證,不可錯補四末之輸,錯瀉四末之滎;對于營衛(wèi)逆亂所引起的疾病,如五亂等,應采用導氣同精手法,以引導營衛(wèi)氣血歸于平衡,而不可隨意補泄。
3.4 治病必求于本 東垣針法在臨床過程中一直強調(diào)針灸治病必求其本,其曰:“治者,必先治其本,后治其標皆去矣?!痹凇镀⑽刚摗匪e病案及其針灸取穴都有明確的病因、證型。如治療前陰臊臭,其臭者,乃是心之所主,入肝為臊,故瀉行間,以治其本;瀉少沖,以治其標,從而達到清熱瀉火之效;治療中風,則灸絕骨,引其熱而治其本,再刺大敦,通其經(jīng)以治其標,從而達到通經(jīng)引熱之功[18]。對于萎證,不是一味地強調(diào)“陽明虛”而大補陽明經(jīng),而是辨證論治。對于濕熱型萎證,先刺血以去其熱,再治他癥,以使榮衛(wèi)調(diào)和,達到治療目的。同時,其將五輸穴補母瀉子法與標本論相結(jié)合,凡是實邪,先瀉病變本經(jīng)之子穴為治其本,后瀉乘侮之子經(jīng)中的子穴為治標。反之,虛邪則先補母經(jīng)本穴,后補受病經(jīng)中之母穴,先治其本,后治其標[19]。
在《東垣針法》中,李東垣大量引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文,并對《靈樞》中的“補母實子”“五亂”“陰陽相引”“導氣同精”等理論進行進一步發(fā)展和應用,還獨創(chuàng)了引脾胃清陽之氣上行以治療五亂的方法,故李東垣不僅在方藥的臨床應用上有很大的成就,其對針灸的發(fā)展及傳播也產(chǎn)生了深遠的影響。針藥結(jié)合應用為其學術(shù)一大特色,而今人大多忽略其針灸方面的思想和臨床運用,只看重其方藥,正如高武所言:“東垣針法,悉本素難……而于先生之所垂教者,廢而不講?!蓖瑫r,現(xiàn)在所學習的《東垣針法》來自于《針灸聚英》中,但是高武在對《東垣針法》進行摘錄的時候,僅僅對《脾胃論》一書中的原文進行匯總,而在李東垣其他的著作及其弟子的書籍中還有很多優(yōu)秀的針灸理論以及病案值得學習,所以,應該對這一類書籍進行查閱及總結(jié),對李東垣的學術(shù)思想進行進一步補充與完善,形成更加完善的脾胃學說,將脾胃學說進一步發(fā)揚光大。