《東垣針法》芻析*

童艷 ，顧丹妮 ，瞿巧鈺 ，白良川 ，周雅 ，吳生兵

（1.無錫市新吳區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，無錫 214026；2.安徽省婦幼保健院東區(qū)，合肥 230038；3.安徽中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，合肥 230038；4.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；5.新安醫(yī)學教育部重點實驗室，合肥 230038）

李杲，別名李東垣，字明之，河北正定人。曾師從于易水張元素，并在其臟腑辨證的基礎上提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，由此逐漸形成脾胃學說，成為金元時期補土派的主要代表人物之一[1]?！稏|垣針法》首見于高武《針灸聚英》，是對李東垣在《脾胃論》中有關(guān)針灸理論和臨床的總結(jié)。高武謂：“東垣針法，悉本素難，引伸觸類，應用不窮矣?！庇纱丝梢姡鋵顤|垣在針灸方面的學術(shù)思想給予了很大的肯定。筆者對李東垣的學術(shù)思想進行匯總和分析，發(fā)現(xiàn)其思想奠基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又在其基礎上進行了一定的發(fā)揮與拓展，從而形成以補脾、調(diào)胃為中心的學術(shù)體系。

1 理論基礎

1.1 脾胃為元氣之本 元氣，又名“真氣”，位于臍下，乃人體生命活動的原動力，也是疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵所在。元氣雖發(fā)源于腎，卻需依賴后天胃氣的不斷滋養(yǎng)才能發(fā)揮其生理功能。故《脾胃論》曰：“真氣，非胃氣不能滋之?！币虼?，在疾病治療過程中，必須重視脾胃之氣，脾胃傷則元氣得不到滋養(yǎng)而衰竭，元氣衰竭則百病皆生。正所謂“脾胃之氣即傷……諸病之由生也”。故“補脾胃，益元氣”是李東垣脾胃學說的基本思想之一，其在治療上制定了補中益氣湯、升陽益胃湯等方藥，并將調(diào)養(yǎng)脾胃作為針灸治療的基本原則之一，臨床取穴多選中脘、上巨虛、下巨虛、足三里以補土、培元、升舉陽氣[2]。若元氣愈虛則艾灸氣海穴以補養(yǎng)先天之氣。氣海穴，乃腎間動氣所在之處，為人體生氣之源。由此可見在疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳變、治療、預后等過程中，脾胃都起著非常重要的作用，正所謂“百病皆由脾胃衰而生也?！?/p>

1.2 脾胃乃氣機升降之樞紐 升降出入，是人體氣機運行的基本方式，亦是人體一切生命活動的基礎。脾胃對應長夏，為土，居于中央，同時性屬至陰，為人體氣機運行的中軸和轉(zhuǎn)樞。其中脾為五臟之一，其氣主升，水谷精微可通過其升清功能向上輸布，滋養(yǎng)心肺，再通過心肺的作用，化生氣血輸送至全身；而胃為陽腑，其性主降，胃氣和降，則水谷得以下輸至小腸進行進一步消化、吸收，水谷之氣得以下歸于肝腎。此二者，一臟一腑、相互依存、相互牽制、共同合作，從而維持“清陽出上竅……濁陰歸六腑”的正常氣機升降運動，同時脾胃居中，可協(xié)調(diào)他臟氣機的升降，保證人體生命活動的正常進行[3]。而此種協(xié)調(diào)關(guān)系一旦遭到破壞，則會影響全身氣機的正常運行，產(chǎn)生以下兩種病理變化。一則：其氣下泄，久不能升。脾氣不升，則會出現(xiàn)泄瀉、腹脹、內(nèi)臟下垂等，故曰“清氣在下，則生飧泄”。二則：其氣久升，反不能降。胃失和降，則氣機阻滯或者上逆，其在中則會發(fā)生噯氣、反酸、惡心、嘔吐等癥；在下則發(fā)生便秘、痢疾等癥，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“濁氣在上，則生瞋脹?！?/p>

1.3 大腸小腸皆屬于胃 《靈樞》曰：“大腸、小腸，皆屬于胃”，“然五谷與胃為大海也?！痹诮馄饰恢蒙希呦噜?，同屬于消化系統(tǒng)。胃之下乃小腸所在，小腸之下為大腸，三腑直接相通。在生理功能上，三者相互聯(lián)系，均與水谷運化相關(guān)。胃氣下降，將水谷傳送至小腸，以利于水谷的消化、排泄以及氣血精微的吸收，后小腸將糟粕傳送至大腸，并由大腸排出體外。同時，三腑在病理上相互影響，胃之疾常常影響小腸受盛化物以及大腸的傳導、排泄功能，反之亦然。在經(jīng)絡循行方面，三者亦相互聯(lián)系，小腸經(jīng)循行經(jīng)過胃腑，大腸經(jīng)與胃經(jīng)為同名經(jīng)，同氣相求，二者精氣直接在迎香穴相互連接和流注。而胃經(jīng)，多氣多血，其在循行過程中，直接經(jīng)過腹腔，滋養(yǎng)于五臟六腑[4]。同時大腸屬金、小腸屬火、胃屬土，三者為母子相生關(guān)系，可相互影響，相互牽制，其所屬經(jīng)穴在治療上常常相互為用。李東垣常用胃經(jīng)腧穴治療腸腑疾病，如“氣在腸胃者，取之足太陰、陽明，不下者，取之三里”。同時其臨床選穴常用上巨虛、下巨虛等穴調(diào)補脾胃，究其原理亦是來源于此。

2 理論淵源

李東垣在《脾胃論》中大量引用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)脾胃的生理、病理、病候、治則等內(nèi)容，并在此基礎上結(jié)合臨床經(jīng)驗對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的部分理論和臨床應用進行發(fā)展和完善，補充《黃帝內(nèi)經(jīng)》治法之未詳，體現(xiàn)其研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》之深廣。其補充的內(nèi)容主要包括以下幾個方面。

第一，《靈樞》云：“胃病者，胃脘當心而痛，取之三里?！崩顤|垣在此基礎上提出“取三里以補之”。蓋認為此證為胃弱中寒，屬于虛證，治療上當用溫通之法，以補為主，故而選其合穴三里，以補土調(diào)中、升舉陽氣，以消除諸寒之癥[5]。若氣虛甚，可灸氣海以生發(fā)脾胃之氣。第二，《靈樞》云：“上氣不足……補足外踝下，留之。”李東垣認為此乃脾胃虛弱，氣不上行，不可滋養(yǎng)元氣而引起元氣衰憊。三焦為元氣通行之道路，故臨床表現(xiàn)主要以三焦病變?yōu)橹?。治療首取足外踝下，即昆侖穴，膀胱?jīng)之經(jīng)穴，屬火，火生土，故取昆侖穴，補母以實子，補火以生土。第三，《靈樞·五亂》篇首先提出“五亂”，即營衛(wèi)之氣正常的運行規(guī)律受到破壞，影響機體的心、肺、腸胃、臂脛、頭，從而引起一系列病理變化，并在其后提出此病當刺滎穴、輸穴。而李東垣在此之上列舉出其具體的穴位并補充五亂的發(fā)病機制，即“胃氣下溜，五臟氣皆亂”。將“五亂”與胃氣聯(lián)系起來，也為其后治療所選腧穴提供了一定的理論基礎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的辨證選穴僅局限在本經(jīng)的腧穴上，李東垣不僅提出分經(jīng)針刺之法，又強調(diào)通過調(diào)理脾胃之氣來治療“氣亂”[6]。如對于濕熱所致的痿躄，除了選取本經(jīng)的滎穴、輸穴外，還應取太溪穴，以導濕熱，防止?jié)裢量怂?，既病防變，即“成痿者，其穴在太溪”。對于氣在腸胃而不下者，取穴除足三里外，還應標本并治，選取章門、中脘。其中足三里可引導逆氣下行，治療由于腸胃之氣逆亂而引起的上吐下瀉，而究其病因，皆由脾胃氣亂或氣虛引起，故應取其募穴以引導精氣歸于血中。第四，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，除了針、灸之外，刺血療法也是其常用手段之一，具有瀉火解毒、通絡止痛、調(diào)和營衛(wèi)等功效，主要用于治療郁血實熱。李東垣繼承其理論，又近一步發(fā)展其學說，擴大了刺血療法的應用范圍，將其應用于虛證或虛實夾雜之證，如經(jīng)絡壅滯、痿證、腹脹中滿等疾病[7]。同時運用三棱針刺血治療風熱引起的目眶赤爛或由于胃火熾盛，沖脈之火上沖所致的“口渴，頰腮緊急”。現(xiàn)代刺絡放血法治療痛經(jīng)、痤瘡等疾病的原理亦來源于此[8-9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“失血者勿汗，失汗者勿血?！倍顤|垣卻提出對于大汗之人亦可使用刺血療法。如：“脾胃虛弱……若汗不減，上廉穴出血?！逼淙〈萄g(shù)，以達瀉熱之功，使脾不受濕熱困擾，而能行津液以充養(yǎng)上焦。取穴三里、巨虛、氣街均屬于足陽明胃經(jīng)，為“治痿獨取陽明”的體現(xiàn)。同時上巨虛既可通調(diào)大腸，又可運轉(zhuǎn)脾胃，有生津、抑陰火之功，故能治療濕熱萎證[10]。除此之外，在《東垣針法》中還將刺血之法與繆刺相結(jié)合，以行氣、化瘀，治療經(jīng)絡氣血瘀堵之證；取其泄虛火、調(diào)和陰陽之功，治療上熱下寒證；對于萎厥者，可直接刺其瘀血閉阻之處，正所謂：“舊血不去，新血不來?！本C上可見，李東垣擅用刺血療法，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎上進一步擴大刺血之法的主治范圍，不僅用于治療實證、熱證，同時也將其用于虛證，虛實夾雜之證，為后世刺血治療虛證提供了一定的理論基礎。

3 理論特點

“從陰引陽與從陽引陰”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其曰：“陰病治陽，陽病治陰?！崩顤|垣在此基礎上進一步從病因、病理、治則等方面，闡發(fā)了“陽病治陰，陰病治陽”的意義，說明了“從陰引陽與從陽引陰”的具體針刺手法，其主張用背俞穴治療六淫等外感疾病，用募穴治療內(nèi)傷發(fā)熱以及元氣不足所引起的病癥。

3.1 從陰引陽與從陽引陰 從陽引陰法最初用于治療風寒之邪侵襲體表所引起的病癥。因風寒之邪為陰邪，肌表為陽分，故陰病在陽；治療上選擇背俞穴以疏調(diào)臟腑之氣。背為陽，針之，引陰邪從陽分而出，故稱為從陽引陰?！镀⑽刚摗吩唬骸疤焱怙L寒之邪……在人之背上腑俞、臟俞。”此與《行針指要賦》中“或針湊，肺俞風門須用灸”以及后世提出的三針五穴一火罐治療外感咳嗽理論相符合[11]，取穴除了本經(jīng)腧穴之外，還應配伍脾俞、胃俞，補土以生金。后李東垣又在此基礎上進行發(fā)揮，將六淫之邪，均歸屬于外邪，六淫之邪侵襲，皆由五臟筋骨血脈所受，故治療上均可選取背上腧穴。其中暑邪，性炎熱，傷津耗氣，常常引起人體發(fā)熱、困倦、便溏不爽，而背上小腸俞功擅清熱利濕、通利二便，故為治療暑邪首選之穴；胃俞可調(diào)濕和胃，化中消滯，可治療脾胃虛弱，水濕停滯之證，故中濕者治在胃俞；大腸俞以通為用，內(nèi)調(diào)胃腸而通腹氣，又與肺相表里，故可以治療燥邪引起的澀滯不爽，干咳而無痰等癥狀。這也是李東垣從調(diào)理胃氣來治療外感疾病的體現(xiàn)，發(fā)展于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“大腸小腸皆屬于胃”的思想。除此之外，從陰引陽還用于治療上熱下寒證[12]。上熱下寒分兩種：一種是上焦陽亢不能向下溫煦下焦，致使下焦陰寒獨盛，其治療上先瀉絡脈之血以疏通經(jīng)絡，經(jīng)絡通，則三焦之通路亦通，上焦之陽則可向下溫煦下焦，下寒自消。另一種是下焦陰火旺盛，致正常的陽氣無法向下溫煦下焦，反而隨著下焦的陰火上沖。其治療應先刺五臟之血絡，以引熱下行，下焦火消，上焦熱退，得以溫煦下焦，寒氣自可消散。正如原文所載：“刺五臟之血絡，以引熱下行，下寒之病自去矣?！倍F(xiàn)代臨床中常見的反復性口腔潰瘍、牙齦出血、牙痛、眼角赤爛干澀、亦屬此證，其原因皆為體質(zhì)虛寒或過服寒涼之品，致使下焦陰火旺盛，上沖所引起的上熱下寒證[13]。其在表現(xiàn)上部熱證的同時，還應該伴有腹脹、泄瀉、便溏、腰膝酸冷、手腳冰涼等下寒之癥。治療上應以降陰火、疏經(jīng)通絡為主，切勿以此為陽盛之證而泄六陽經(jīng)經(jīng)氣。而人體過饑過飽，三餐不規(guī)律，或進食過多生冷不潔、肥甘之品都會影響胃的腐熟和脾的運化功能；同時七情過度，超過正常范圍也會影響脾胃之氣的升降；故人體七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，或者勞逸過度均會導致人體胃氣損傷，從而影響人體元氣的功能，此時應選取胃合三里穴，推而揚之，補脾胃之陽氣、人體之元氣，即所謂的“從陰引陽”。當胃氣損傷嚴重，元氣逐漸衰弱，五臟不和，九竅不通之時，可選取募穴。募穴處人體腹部，屬陰位，于募穴中徐徐導出人體陽氣，也屬“從陰引陽”。正如《脾胃論》云：“若元氣愈不足，治在腹上諸腑之募穴?！蓖瑫r從陰引陽法也包括“從下上者，引而上之”。即上焦心肺之氣虛，可用補脾胃之法以實心肺之氣；在陰位取穴行針，以引導清陽之氣上行，治療清陽不升而下陷陰位之癥，亦屬于“從陰引陽”之范疇[14]。如熱厥之證，可通過引導清氣上行，使陰火熱邪下降而除之。

3.2 同精導氣與導氣同精 導氣同精法，是針灸補瀉手法之一。即通過均勻提插捻轉(zhuǎn)，引導逆亂之氣機趨于正常的針法[15]。導氣同精法來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其曰：“徐入徐出，謂之導氣；補瀉無形，謂之同精。”主要用于治療氣機紊亂所引起的一系列疾病，包括氣亂、氣滯、氣上等。李東垣在此基礎上進一步擴大其應用范圍，用此針法調(diào)理后天之本，顧護脾胃，并用于指導臨床。針刺手法有補有泄，但針法偏向于瀉，所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出，陰陽俱虛者禁針，而導氣同精法，重在保護胃氣，引導氣血營衛(wèi)歸于平衡。現(xiàn)代亦將其用于病程較久，導致疾病變化無常，病癥表現(xiàn)有虛有實，補瀉不定的情況[16]。除此之外，陰火有余，陽氣不足的情況亦可用之。陰火旺，藏匿于營血之中，用導氣同精之法，升舉陽氣，以泄陰火。故“導氣同精”主要強調(diào)其不補不瀉之功，側(cè)重其對胃氣的保護作用，臨床多用于肌肉筋骨之病變，多取滎穴、輸穴[17]。同精導氣法來源于《靈樞·五亂》，其曰：“胃氣下溜，五臟氣皆亂?！惫释珜夥赐ㄟ^補脾益胃，以充后天之本，氣血之源，脾胃健，則元氣充足，五臟之氣各守其位，各司其職。李東垣在此基礎上擴大其應用范圍，用于治療氣機失調(diào)，臟腑功能紊亂所引起的病證，如氣亂于心引起的煩心、靜伏；氣亂于頭引起的厥逆、眩仆等。治療上取穴可直接選取脾胃經(jīng)本經(jīng)之穴，如足三里、中脘、胃俞等，同時亦可選取經(jīng)脈中屬土的穴位，如陽經(jīng)的合穴，陰經(jīng)的輸穴。如“氣在于心，取之神門、大陵?！?/p>

3.3 取穴精準勿傷胃氣 李東垣在《東垣針法》中強調(diào)針灸取穴一定要穩(wěn)、準、精，不可錯取經(jīng)穴，讓患者徒受肌膚之苦；針灸補瀉亦然，虛則補，實則瀉，不虛不實則平補平瀉，切不可妄作補瀉，犯虛虛實實之誤，以免損傷脾胃、耗傷元氣。如對于六淫、外感之證、筋骨、皮肉、血脈之病、陰火旺所致上熱下寒等實證，不可錯取胃之合穴，腹之募穴；對于脾胃虛弱，元氣不足等虛證，不可錯補四末之輸，錯瀉四末之滎；對于營衛(wèi)逆亂所引起的疾病，如五亂等，應采用導氣同精手法，以引導營衛(wèi)氣血歸于平衡，而不可隨意補泄。

3.4 治病必求于本 東垣針法在臨床過程中一直強調(diào)針灸治病必求其本，其曰：“治者，必先治其本，后治其標皆去矣?！痹凇镀⑽刚摗匪e病案及其針灸取穴都有明確的病因、證型。如治療前陰臊臭，其臭者，乃是心之所主，入肝為臊，故瀉行間，以治其本；瀉少沖，以治其標，從而達到清熱瀉火之效；治療中風，則灸絕骨，引其熱而治其本，再刺大敦，通其經(jīng)以治其標，從而達到通經(jīng)引熱之功[18]。對于萎證，不是一味地強調(diào)“陽明虛”而大補陽明經(jīng)，而是辨證論治。對于濕熱型萎證，先刺血以去其熱，再治他癥，以使榮衛(wèi)調(diào)和，達到治療目的。同時，其將五輸穴補母瀉子法與標本論相結(jié)合，凡是實邪，先瀉病變本經(jīng)之子穴為治其本，后瀉乘侮之子經(jīng)中的子穴為治標。反之，虛邪則先補母經(jīng)本穴，后補受病經(jīng)中之母穴，先治其本，后治其標[19]。

在《東垣針法》中，李東垣大量引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文，并對《靈樞》中的“補母實子”“五亂”“陰陽相引”“導氣同精”等理論進行進一步發(fā)展和應用，還獨創(chuàng)了引脾胃清陽之氣上行以治療五亂的方法，故李東垣不僅在方藥的臨床應用上有很大的成就，其對針灸的發(fā)展及傳播也產(chǎn)生了深遠的影響。針藥結(jié)合應用為其學術(shù)一大特色，而今人大多忽略其針灸方面的思想和臨床運用，只看重其方藥，正如高武所言：“東垣針法，悉本素難……而于先生之所垂教者，廢而不講?！蓖瑫r，現(xiàn)在所學習的《東垣針法》來自于《針灸聚英》中，但是高武在對《東垣針法》進行摘錄的時候，僅僅對《脾胃論》一書中的原文進行匯總，而在李東垣其他的著作及其弟子的書籍中還有很多優(yōu)秀的針灸理論以及病案值得學習，所以，應該對這一類書籍進行查閱及總結(jié)，對李東垣的學術(shù)思想進行進一步補充與完善，形成更加完善的脾胃學說，將脾胃學說進一步發(fā)揚光大。