郭喜軍教授治療潰瘍性結(jié)腸炎臨證經(jīng)驗(yàn)*

張曉玉 ，張曉艷 ，郭喜軍 ，王雨 ，謝卜超 ，默雪梅

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院，石家莊 050011）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）被世界衛(wèi)生組織（WHO）列入常見(jiàn)難治性疾病[1]，潰瘍性結(jié)腸炎臨床上以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要癥狀，病程長(zhǎng)且易反復(fù)，遷延難愈，甚至有癌變的可能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制尚在探索階段，西醫(yī)治療UC常給予水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等方法進(jìn)行治療[2]，但不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高，沒(méi)有針對(duì)性。中醫(yī)治療UC主要從病因病機(jī)出發(fā)，遵循整體觀念、辨證論治的原則進(jìn)行個(gè)體化治療，治療更精準(zhǔn)。

郭喜軍教授是全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)胃腸病研究30余年，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。從病因病機(jī)入手，對(duì)腸道非特異性炎癥性疾病—潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病和治療有獨(dú)特見(jiàn)解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

潰瘍性結(jié)腸炎在中醫(yī)上沒(méi)有明確的病名歸屬，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為可歸于“泄瀉”“久痢”“腸癖”等病范疇[3-4]。郭喜軍教授認(rèn)為該病與脾胃、肝、腎密切相關(guān)，尤其是脾胃。郭教授認(rèn)為該病的發(fā)生是內(nèi)、外因共同作用的結(jié)果。外感致病尤以濕邪為重?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》曰：“是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也?！眱?nèi)傷因素包括飲食不節(jié)或不潔致脾胃受傷；情志失調(diào)致肝木失暢，木郁乘土，脾不升清，飧泄乃成。陳無(wú)擇的《三因極一病證方論·泄瀉敘論》言：“喜則散，怒則激，憂(yōu)則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄。”脾胃先天素虛，運(yùn)化失司，或命門(mén)火衰，難溫脾土，都會(huì)致泄。

郭喜軍教授認(rèn)為該病的本質(zhì)在脾虛，脾虛運(yùn)化水濕失司，加之感受外濕，導(dǎo)致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久化熱，繼而產(chǎn)生濁毒，蘊(yùn)于腸腑，氣血壅滯，與腸中糟粕夾雜壅積于腸道，損傷大腸脂絡(luò)，腐敗化為膿血而下痢赤白黏凍；腑氣不通則有腹痛。腹瀉、便血日久則使津損氣耗血傷，氣血失和，所以郭教授在驅(qū)邪時(shí)兼顧氣血，標(biāo)本同治，講求綜合調(diào)理，效果良好，形成了如下治療經(jīng)驗(yàn)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 健脾補(bǔ)腎以助正氣 郭教授認(rèn)為治療該病應(yīng)從根本入手，即健脾為主，尤其是在疾病的緩解期更要注意顧護(hù)正氣，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。在治療時(shí)以參苓白術(shù)散為底方加減，常用藥物為茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁等健脾利濕之品，這些藥物補(bǔ)益作用相對(duì)較平和，扶正和祛邪兼顧?，F(xiàn)代藥理研究顯示茯苓中的茯苓多糖有較強(qiáng)的抗癌活性，能清除自由基，并能增強(qiáng)機(jī)體免疫力[5]，故茯苓能在一定程度上阻止腸黏膜的進(jìn)一步損害，降低潰瘍性結(jié)腸炎癌變的幾率。白術(shù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”。《長(zhǎng)沙藥解》中記錄白術(shù)：“味甘、微苦，入足陽(yáng)明胃、足太陰脾經(jīng)。補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣，降濁陰而進(jìn)飲食，善止嘔吐，升清陽(yáng)而消水谷，能醫(yī)泄利?！卑仔g(shù)和茯苓共為四君子的成分，健脾益氣效著。有研究表明，白術(shù)中的某些成分可修復(fù)胃腸黏膜損傷，抑制炎癥細(xì)胞因子的合成和釋放，并能調(diào)節(jié)免疫[6]。山藥為藥食同源之品，脾腎同補(bǔ)?！侗静菥V目》：“益腎氣，健脾胃，止泄，化痰涎，潤(rùn)皮毛。”薏苡仁味甘、淡，可利水滲濕，健脾止瀉，排膿解毒，有研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)薏苡仁可抑制結(jié)腸組織中環(huán)氧合酶-2（COX-2）蛋白的表達(dá)，從而抑制腸道炎癥進(jìn)展[7]。

若瀉痢日久，損傷脾陽(yáng)、腎陽(yáng)，導(dǎo)致腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，表現(xiàn)為五更瀉、肢體畏寒、腰酸腰疼等，郭教授常加入補(bǔ)骨脂、肉豆蔻等溫陽(yáng)藥來(lái)補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫脾止瀉，取之四神丸之意。補(bǔ)骨脂歸腎、脾經(jīng)，補(bǔ)脾腎之陽(yáng)。李時(shí)珍云補(bǔ)骨脂：“治腎泄，通命門(mén)，暖丹田，斂精神。”現(xiàn)代研究表明補(bǔ)骨脂中的有效成分有抗氧化及抗炎作用[8]，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有治療作用。肉豆蔻入手足陽(yáng)明經(jīng)，不僅能溫陽(yáng)，還可固腸。正如《本草正》云：“肉豆蔻，能固大腸，腸既固則元?dú)獠蛔?，脾氣自健，故曰理脾胃虛冷，而?shí)非能補(bǔ)虛也。”

2.2 清熱解毒以驅(qū)濁毒 郭教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作的直接原因是濕熱濁毒與腸中糟粕交結(jié)，損傷腸絡(luò)，故在治療時(shí)常加入清熱解毒之品，如黃芩、黃連、黃柏、蒲公英、白頭翁、馬齒莧、敗醬草。用黃芩不僅是取之功效，更是取之張仲景經(jīng)典方——黃芩湯之意，故也常以白芍配之，黃芩味苦、性寒，清熱止痢，白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止腹痛?！稘?jì)生拔萃方》中言黃芩湯：“治泄痢腹痛，或里急后重，身熱久不愈，脈洪疾，及下痢膿血稠黏。”黃連為治泄痢的要藥，大量實(shí)驗(yàn)研究表明，黃連有減輕腸道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸黏膜愈合的作用，故黃連為必用之藥，且黃連與黃柏、蒲公英、秦皮組成白頭翁湯以清熱解毒、涼血止痢。藥理學(xué)研究表明蒲公英有抗炎、保護(hù)胃腸黏膜、抗氧化作用[9]，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療有很大幫助。馬齒莧中的某些成分可以發(fā)揮抗炎作用，并降低腸道過(guò)度的免疫反應(yīng)以及調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)失調(diào)，來(lái)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)揮治療作用[10]。敗醬草清熱解毒，排膿消瘀。《本草綱目》云：“敗醬，善排膿破血，故仲景治癰及古方婦人科皆用之?！痹隍?qū)除腸道濁毒的同時(shí)，還能使腸道血絡(luò)得疏，腸壁得于濡養(yǎng)，有利于腸黏膜的修復(fù)。

2.3 升陽(yáng)澀腸以止泄痢 潰瘍性結(jié)腸炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或在急性期泄痢嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體津損液耗，正氣隨之而減，氣虛不能托舉，易使腸道滑脫下陷，加重不適癥狀。所以郭教授在使用健脾補(bǔ)氣藥的同時(shí)加入升麻、葛根以升陽(yáng)舉陷，這兩味藥其味辛，輕揚(yáng)升散，入胃經(jīng)，能鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣升發(fā)，與健脾益氣藥合用相得益彰。

為了緩解腹瀉，維持體液及電解質(zhì)平衡，常加入訶子、石榴皮、五倍子、金櫻子、芡實(shí)等收澀止痢藥。這類(lèi)藥中都含有具收斂性的鞣質(zhì)成分，五倍子中含量甚至能達(dá)到70%，鞣質(zhì)能抗炎、促進(jìn)腸道潰瘍面的微血管收縮，減少局部出血，促進(jìn)瘡面愈合。

2.4 調(diào)氣和血以疏腸絡(luò) 《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》曰：“瀉而便膿血，氣行而血止，行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除。”《明醫(yī)指掌》曰：“濕蒸熱瘀而成痢，后重里急由氣滯。”在治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)常以芍藥湯為底方，再加入一些活血化瘀之品，如大血藤、紅景天、三七粉。芍藥湯中木香辛散溫行，行氣力強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)木香作用于腸黏膜能夠改善其上皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)，增強(qiáng)腸黏膜屏障的防御機(jī)能并調(diào)節(jié)免疫[11]。并且木香與黃連相配即香連丸，治療熱痢癥見(jiàn)赤白下痢，膿血相雜，里急后重者。香連丸可改善結(jié)腸黏膜損傷，減少上皮細(xì)胞凋亡[12]。潰瘍性結(jié)腸炎常表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致貧血，故郭教授常加入既能補(bǔ)血又能活血之品，不僅能使腸道血絡(luò)得養(yǎng)得疏，還能改善全身貧血癥狀。

2.5 中西合壁以效為先 郭教授認(rèn)為治療潰瘍性結(jié)腸炎以能減輕患者病情為主，“急則治標(biāo)，緩則治本”。其在選擇藥物時(shí)不拘泥于純中藥或純西藥，而是根據(jù)具體情況中西藥結(jié)合治療。在潰瘍性結(jié)腸炎急性期以西藥為主，中藥為輔，常用激素或美沙拉嗪配合中藥來(lái)控制癥狀。緩解期以中藥為主，輔以美沙拉嗪栓外用或小劑量美沙拉嗪口服治療。在判斷病情時(shí)中醫(yī)辨證和西醫(yī)檢查、化驗(yàn)綜合參考以確定最佳治療方案。

2.6 內(nèi)外同治以益療效 郭教授對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療講求內(nèi)外綜合調(diào)理以增強(qiáng)治療效果。由于該病病位在大腸，對(duì)應(yīng)的體表部位是臍周，內(nèi)臟患病時(shí)會(huì)表現(xiàn)為相應(yīng)體表對(duì)疼痛更為敏感[13]。有研究表明臍周的一些穴位如大橫、腹結(jié)、天樞在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生時(shí)壓痛明顯[14]，對(duì)這些穴位進(jìn)行刺激有助于改善腹瀉、腹痛。郭教授常以花椒、鹽小茴香、炒萊菔子、紅花、砂仁等溫通理氣，活血祛濕之藥與大青鹽混勻制成熱鹽包敷于臍周以溫經(jīng)通脈。潰瘍性結(jié)腸炎在腸鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)糜爛和潰瘍，用一些清熱解毒、行血理氣中藥來(lái)灌腸，使藥物有效成分直接接觸病變部位，有助于促進(jìn)腸黏膜修復(fù)愈合。除此之外，還常根據(jù)患者具體情況實(shí)施艾灸、針刺等外治療法。

3 典型病案

患者男性，50歲。2017年6月20日初診。主因間斷腹瀉、伴有腹痛、黏液膿血便2年余來(lái)就診?；颊?年前因飲酒后出現(xiàn)腹瀉、腹痛，便中夾雜膿血、黏液。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎，予以口服美沙拉嗪腸溶片（每次1g，每日3次），癥狀緩解不明顯。來(lái)時(shí)癥見(jiàn)：腹瀉、大便每日6～8次，糞質(zhì)稀薄，內(nèi)有膿血黏液，伴有腹痛、乏力、腹部畏寒，納、寐可，小便頻。舌淡紫，苔白膩，脈沉滑。查體：左側(cè)腹部有壓痛。中醫(yī)診斷為：泄瀉病，脾虛濕盛證；西醫(yī)診斷為：潰瘍性結(jié)腸炎。治療原則：西醫(yī)以抑制炎癥，保護(hù)腸黏膜為主；中醫(yī)以健脾祛濕，溫陽(yáng)止瀉為主。處方如下：白頭翁9 g，黃連3 g，葛根9 g，升麻9 g，秦皮 9 g，地榆 9 g，茯苓 12 g，炒白術(shù) 6 g，薏苡仁 15 g，金櫻子 12 g，五倍子 12 g，木香 6 g，防風(fēng)9 g，補(bǔ)骨脂 9 g，紅景天 9 g，炙甘草 6 g。14劑，水煎服，每日1劑。另外，配合中藥灌腸，灌腸處方：兒茶12 g，三七粉 6 g，地榆炭 12 g，馬鞭草 12 g，仙鶴草9 g，醋延胡索12 g，黃柏9 g，每日1劑，保留灌腸。繼續(xù)服用美沙拉嗪腸溶片每次1 g，每日3次。

2診：大便次數(shù)減少，每日3次，便中無(wú)膿血，時(shí)有黏液，質(zhì)稀，腹痛減輕，乏力及畏寒癥狀均有好轉(zhuǎn)。本次在上方基礎(chǔ)上去白頭翁、五倍子，加山藥9 g以增強(qiáng)補(bǔ)益作用。14劑，水煎服，每日1劑。停灌腸，加熱鹽包敷于臍周，熱鹽包處方：大青鹽400 g，花椒 10 g，鹽小茴香 10 g，紅花 10 g，砂仁 6 g，炒萊菔子20 g，上藥混勻包于布包內(nèi)加熱后，敷于臍周20 min，每日1次。

3診：大便每日1～2次，便中偶有黏液，不成形，無(wú)明顯腹痛，乏力明顯減輕，無(wú)畏寒，舌淡紫，苔薄白膩，脈滑。上方去補(bǔ)骨脂、金櫻子，加當(dāng)歸9 g以調(diào)和氣血。14劑，水煎服，每日1劑。

4診：大便每日1～2次，不成形，無(wú)膿血黏液，無(wú)腹痛，余如常，舌淡紫，苔薄白膩，脈滑。上方去防風(fēng)。連服1個(gè)月以鞏固治療，同時(shí)注意調(diào)節(jié)情志，注意清淡飲食。以上療程服用結(jié)束后復(fù)查腸鏡示結(jié)腸炎。隨訪(fǎng)患者，至今未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者飲酒致濕濁內(nèi)生，脾運(yùn)受阻，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作致脾胃虛弱，濕濁更盛，阻礙氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，脾不升清，濕濁下注大腸，損傷腸道脂膜，出現(xiàn)赤白下痢。日久損傷脾陽(yáng)、腎陽(yáng)故有畏寒。方中白頭翁、黃連、秦皮、地榆清熱解毒止痢，茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕，葛根、升麻升舉陽(yáng)氣，金櫻子、五倍子收澀止痢，補(bǔ)骨脂溫陽(yáng)止泄，木香、陳皮行氣，紅景天益氣活血，用防風(fēng)寓“風(fēng)能勝濕”之意，炙甘草調(diào)和諸藥。2診時(shí)患者便中無(wú)膿血、且大便次數(shù)減少，說(shuō)明體內(nèi)濁毒大多已去，故減白頭翁，減少收澀作用而去五倍子，加山藥以增扶正之功。3診時(shí)陽(yáng)虛癥狀幾無(wú)，大便次數(shù)也歸于正常，故去補(bǔ)骨脂、金櫻子，而加入當(dāng)歸以調(diào)氣血。4診時(shí)已無(wú)明顯不適，故主要以健脾祛濕之藥為主以鞏固療效。

4 小結(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情反復(fù)難愈，所以郭喜軍教授在治療時(shí)重視綜合調(diào)理，治療時(shí)扶正祛邪同施，內(nèi)治外治同用，中西藥共治，在急性期和緩解期的治療方案各有側(cè)重，最終目的在于緩解發(fā)作時(shí)癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。