張德超老中醫(yī)治療慢性病毒性肝炎經(jīng)驗

張榮春，周宇

（1.東南大學附屬中大醫(yī)院，南京 210009；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

張德超老中醫(yī)，少承家學，后深造于南京中醫(yī)藥大學、中國中醫(yī)科學院，并蒙獲中醫(yī)泰斗岳美中教授親授，于中醫(yī)經(jīng)典著作研習，孜勤不倦。張老從醫(yī)60余年，臨證經(jīng)驗豐富，擅長肝膽病、脾胃病、老年病及疑難雜癥，專著有《醫(yī)道求真錄》等?，F(xiàn)將其臨證治療慢性病毒性肝炎的經(jīng)驗，作初步整理，供閱者參考。

1 慢性病毒性肝炎的病機分析

傳統(tǒng)認為，慢性肝炎的濕熱疫毒大多留戀氣分，只有化燥后才能深入血分；病位由肝入脾，日久傷腎[1]。張老認為慢性病毒性肝炎的病機錯綜復(fù)雜，以濕熱疫毒為致病因素；脾胃濕熱挾疫毒瘀滯肝絡(luò)為本病的主導病機；由實致虛、脾肝及腎為其病機發(fā)展；濕熱疫毒久羈，可因熱傷陰血、濕傷陽氣，病久及腎而致肝腎陰虛或脾腎陽虛。臨床表現(xiàn)出正虛邪實、虛實夾雜、遷延難愈的慢性病程。

肝硬化是慢性肝炎的轉(zhuǎn)歸。肝炎病毒長期慢性刺激肝臟，使肝竇內(nèi)肝星狀細胞的活化，膠原等肝組織內(nèi)細胞外基質(zhì)成分代謝失衡，生成大于降解，促使肝臟細胞外基質(zhì)沉積與組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)，形成肝纖維化，進一步發(fā)展為肝硬化。張老認為，慢性肝炎久病，濕熱疫毒之邪消耗正氣，導致正虛瘀結(jié)而形成癥積痼疾。肝炎后肝硬化主導病機為氣滯、血瘀、痰凝水停及正氣虧虛。根據(jù)肝硬化的臨床表現(xiàn)和病變特點，代償期多屬癥積，為氣滯血瘀痰凝而成，主要涉及肝、脾；失代償期肝硬化腹水，多屬鼓脹，為癥積既久，水瘀交阻而成，主要涉及肝、脾、腎。

2 慢性病毒性肝炎的治療思路

慢性肝炎治宜清熱解毒化濕，疏肝利膽化瘀。臨證時應(yīng)處理好氣血、臟腑、邪正之間的關(guān)系。

2.1 氣血關(guān)系 因肝臟本身存在體用關(guān)系，即肝以陰血為體，而以疏泄為用。如一貫煎用治肝陰不足、肝氣郁滯之肝病，其中以生地黃、麥冬等補肝腎之陰，以養(yǎng)肝體，金鈴子疏肝理氣，以遂肝用，即體現(xiàn)這一原則。郁不解則血難通，血不行則氣必滯。張老臨證用方降酶退黃時常考慮到濕熱蘊于血分，而加入牡丹皮、丹參、赤芍等活血化瘀藥及皂角刺、王不留行、絲瓜絡(luò)等活血通絡(luò)藥。

2.2 臟腑關(guān)系 臟腑之間的生理功能常互相聯(lián)系，而病理變化亦?；ハ嘤绊?。是以臨證治病組方遣藥時亦須注意及此。如治慢性肝炎肝脾失調(diào)證，癥見脅肋脹痛，脘痞食少，便溏，脈弦者，常用加味逍遙散，調(diào)和肝脾，即守“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨。治慢性肝炎、早期肝硬化，于應(yīng)用方中常選用茯苓、白術(shù)（常用量為30 g），實脾土以制水，守治肝病防傳脾之法，亦即所謂“發(fā)于機先”，令其不傳之意。又如張老曾治清華大學一名男性研究生，苦于乙型肝炎肝功能反復(fù)異常，曾用多種保肝降酶之藥乏效。詳審證情，每于咽喉疼痛時即加重其發(fā)作。依其肺金與肝木相互制約關(guān)系，遂于清肝降酶方中加桑葉、杏仁、瓜蔞、貝母、射干、山豆根等藥，清金以制木，竟獲效機。用藥體現(xiàn)肝失疏泄、脾失健運、肺失治節(jié)的臟腑病理聯(lián)系。

2.3 邪正關(guān)系 正氣虛則毒邪難去，毒邪不去則正氣難扶。濕熱瘀毒交結(jié)，久必耗傷肝陰，損及脾氣，表現(xiàn)為正虛毒結(jié)的虛實夾雜證。臨床上應(yīng)以清熱利濕解毒為基本原則，且“祛邪務(wù)盡”。注意濕熱傷陰狀態(tài)，用藥必須做到養(yǎng)陰而不滋膩，清化而不苦寒。

概言之，慢性肝炎治療不單純針對病毒，要重視整體機能的調(diào)整，宜氣血并理、臟腑同調(diào)、邪正兼治。

3 慢性病毒性肝炎的主輔用方

清代徐靈胎在《蘭臺軌范》中曰：“一病必有主方，一方必有主藥?！比鐤|漢時期張仲景論治百合病中高度針對心肺陰虛內(nèi)熱這一主導病機的主方是百合地黃湯，輔方有百合知母湯、滑石代赭湯、百合雞子黃湯等。主病主方有別于一病一方的專病專方，也異于一方可治多病的通治方。

張老治療慢性病毒性肝炎的主方是茵陳蒿湯加味：茵陳 30 g，山梔子 15 g，大黃（后下）6 g，金錢草 15 g，六一散（布包）15 g，車前子（布包）、車前草各 15 g，黃芩 10 g，虎杖 15 g，茯苓 10 g，乃針對慢性肝炎濕熱疫毒瘀滯肝絡(luò)的主導病機與清熱解毒化濕、疏肝利膽化瘀的治法而設(shè)。輔方有：針對肝血不足、濕熱留連兼痰熱的當歸貝母苦參丸加味[2]；慢性肝炎、肝硬化既有脾虛氣滯之腹脹，又有濕熱水聚之腹水，則用中滿分消丸進退[3]；重癥肝炎、血氨升高之肝昏迷患者，聯(lián)系《溫病條辨》“脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死”之理論，用逐穢涼血解毒之吳又可桃仁承氣湯合犀角地黃湯[4]。

對于臨床上病毒性肝炎“無癥可辨”現(xiàn)象，張老運用《素問·至真要大論》“有者求之，無者求之”思維方法，結(jié)合實驗室理化檢測的異常結(jié)果，辨析病機，擬定相關(guān)經(jīng)驗方，如慢性活動性肝炎肝功能異常而無明顯癥狀者，用自擬“垂黃降酶湯”；非活動性乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶者，用自擬“養(yǎng)肝解毒丸”。

4 肝炎后肝硬化的治療策略

肝硬化的治療在于阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化，改善患者的肝臟功能與結(jié)構(gòu)，延緩肝硬化及其失代償期的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量與延長其生存期[5-6]。肝硬化代償期，病邪尚淺，多以邪實為主，兼有正虛，治宜攻補兼施，根據(jù)不同個體的證候表現(xiàn)及邪正盛衰的具體情況，治以疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀，及健脾、養(yǎng)肝、益腎，并注重軟堅散結(jié)；肝硬化失代償期，病程日久，體質(zhì)虛弱，本虛標實，以虛為主，治宜扶正為要，補益肝脾腎，兼顧祛邪、行氣、利水、祛瘀、化痰。高熱神昏者，通腑泄熱解毒，涼營開竅。張老總結(jié)肝硬化治療原則為“四宜四不宜”：宜柔肝，不宜伐肝；宜調(diào)氣，不宜破氣；宜養(yǎng)血，不宜耗血；宜健脾，不宜伐脾。肝郁脾虛證，常用逍遙散、柴芍六君湯；水濕內(nèi)停時，合蒼牛防己湯、胃苓湯；濕熱蘊結(jié)者，合茵陳蒿湯、中滿分消丸；瘀血阻絡(luò)者，合膈下逐瘀湯、大黃蟲丸；脾腎陽虛者，用方附子理中湯、濟生腎氣丸；肝腎陰虛者，用方一貫煎；軟堅散結(jié)，合鱉甲煎丸。介紹幾個張老的經(jīng)驗方。

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

1）垂黃降酶湯。主治：慢性活動性肝炎，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，或無明顯癥狀者。組成：垂盆草 30 g，田基黃 15 g，黃芩 15 g，黃郁金 15 g，丹參、沙參各15 g，赤芍15 g，牡丹皮8 g，豬苓、茯苓各15 g，山豆根 15 g，蒲公英 30 g，焦三仙各 15 g，雞內(nèi)金（杵）6 g。水煎服。慢性肝炎日久見肝陰虛者，合一貫煎。功用：清熱化濕散瘀，養(yǎng)肝健脾降酶。

2）養(yǎng)肝解毒丸。主治：非活動性乙型肝炎病毒攜帶者。組成：生黃芪150 g，重樓150 g，黃芩100 g，丹參100 g，北沙參100 g，女貞子100 g，豬苓150 g，太子參150 g，桑寄生100 g，紫花地丁150 g，金銀花150 g，炙甘草 60 g，紫草 150 g，虎杖 200 g，板藍根150 g，夏枯草150 g，白花蛇舌草200 g。共研細粉，以垂盆草200 g，田基黃100 g，煎濃汁加蜜適量為丸。每服10 g，每日2～3次，開水下。功用：養(yǎng)肝扶正，清熱解毒。有抗病毒，調(diào)整免疫作用。

3）復(fù)肝散。主治：肝炎后肝硬變，肝腹水，低蛋白血癥，見神疲乏力者。組成：人參30 g，紫河車30 g，炮穿山甲30 g。血瘀甚而腹壁青筋顯露者，加參三七30 g。共研為散。每服2 g，每日3次。一方用紅參30 g，田三七30 g，紫河車30 g。研粉，制膠囊。每服3 g，每日3次，開水下。功用：益氣扶正，化瘀軟堅。有升白蛋白作用。

5 典型病案

5.1 病案1 慢性活動性肝炎（肝陰不足，濕熱疫毒留連）?；颊吣行?，29歲，1994年4月20日診?；颊哳疽倚透窝?年余。以肝功能反復(fù)升高，曾輾轉(zhuǎn)于數(shù)家醫(yī)院診治，診斷為慢性活動性肝炎，服用聯(lián)苯雙酯、護肝片等藥。以其降酶療效不理想，而來商治。肝功能檢查：血清總膽紅素（TBIL）48 μmol/L，麝香草酚濁度試驗（TTT）6.8 mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）175 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）138 U/L，白蛋白球蛋白之比（A/G）47/34。乙型肝炎檢測：HBsAg（＋），乙型肝炎 E 抗原（HBeAg）（＋），核心抗體（抗HBc）（＋）。B超示：肝區(qū)光點密集，脾稍大，脂肪肝（輕度）。診得脅肋隱痛，脘脹，納谷差，肢體乏力，口苦而干，脈象弦細而數(shù)。審察證候，揆度病機，證由肝陰不足，濕熱疫毒留連為患。治以滋陰養(yǎng)肝、清熱化濕解毒。方用垂黃降酶湯合一貫煎：垂盆草30 g，田基黃 15 g，黃芩 15 g，黃郁金 15 g，鬼箭羽15 g，丹參、沙參各 15 g，赤芍 15 g，牡丹皮 8 g，豬苓、茯苓各15 g，女貞子 15 g，熟地黃 15 g，枸杞子10 g，麥冬 10 g，當歸 10 g，川楝子 6 g，功勞葉 15 g，制黃精15 g，炙鱉甲（杵，先煎）15 g。煎服，每日1劑。服16劑后，脅肋隱痛、腹脹諸癥均減，納谷亦香，精神亦較前好轉(zhuǎn)。脈象弦細而數(shù)，舌苔黃薄。查肝功能：ALT 135 U/L，AST 97 U/L，均下降?；颊咧褙摀噍^寬松，情緒轉(zhuǎn)佳，復(fù)以前方隨證略事加減，以脅痛減而去川楝子，并加太子參、褚實子益氣陰而養(yǎng)肝。16劑后再診，前癥皆明顯好轉(zhuǎn)，但仍不耐勞累，遂以前方加生黃芪15 g，服用40余劑，復(fù)查肝功能 3 次均轉(zhuǎn)正常，HbsAg（+），抗 HBe（+），抗HBc（+）。遂以原方小其制，續(xù)服2月，并參以飲食調(diào)養(yǎng)善后。觀察數(shù)年，未見肝功能異常。

按語：本案慢性活動性肝炎，雖曾經(jīng)中西藥治療，而效不顯。推究其源，蓋由濕熱疫毒之邪留連日久、肝陰受損所致。陰愈傷則邪難解，邪愈盛則陰越傷，形成病理之惡性循環(huán)。故方以垂盆草、田基黃、雞骨草、黃芩清熱利濕解毒，以降酶降濁，合一貫煎，并加功勞葉、制黃精、炙鱉甲，養(yǎng)陰柔肝疏肝，鬼箭羽、丹參活血疏肝絡(luò)，以改善肝細胞營養(yǎng)。祛邪與扶正兼顧，治標與治本同施，如是則肝陰得養(yǎng)，濕熱毒邪得清，故其獲效乃佳。

5.2 病案2 慢性乙型肝炎（濕熱蘊毒，瘀滯肝膽）?；颊吣行?，22歲。1993年9月18日初診，目黃、身黃、小便黃1月余?；颊?年前被診為乙型肝炎?，F(xiàn)身目黃色鮮明，小便黃赤，脘部隱痛，口干喜飲，四肢無力，全身皮膚瘙癢，飲食尚可，大便溏而不爽。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈象弦數(shù)。查肝功能：TBIL 109.8 μmol/L，TTT 12.8 U/L，ALT＞200 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）136 U/L，A/G 45/41。乙型肝炎五項示“大三陽”。尿常規(guī)：膽紅素（++）。辨證為濕熱蘊毒，瘀滯肝膽，膽汁外溢。治以清利濕熱，解毒祛瘀。方用茵陳蒿湯加味：茵陳30 g，山梔子15 g，大黃（后下）6 g，金錢草 15 g，六一散（布包）15 g，車前子（布包）、車前草各 15 g，黃芩 10 g，虎杖 15 g，茯苓 10 g。煎服，每日1劑。服方7劑后，仍感乏力、大便已暢但偏溏，遂減大黃，加白術(shù)、豬苓、澤瀉各10 g，納食不香加焦山楂、炒麥芽、六神曲各15 g。服至28劑，目黃身黃已退，小便轉(zhuǎn)清，余癥亦退，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑。復(fù)查肝功能基本正常。轉(zhuǎn)進清化解毒之劑（白花蛇舌草15 g，蚤休15 g，石見穿15 g，夏枯草15 g，白英 15 g，龍葵 15 g，土茯苓 15 g，豬苓 15 g），以清余邪，服用近1個月，自覺無明顯不適，膩苔得退，復(fù)查肝功能已轉(zhuǎn)正常。

按語：茵陳蒿湯為治濕熱黃疸之經(jīng)典名方。仲景在《傷寒論》236條云：“陽明病……但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！痹凇督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》中強調(diào)“黃家所得，從濕得之”以及“脾色必黃，瘀熱以行”兩方面，明確了黃疸的病因是濕邪，病機是“瘀熱在里”?！梆觥?，積血也，乃血病，實非氣郁之“郁”也。誠如唐容川《金匱要略淺注補正》所說：“瘀熱以行，一個瘀字，便見黃皆發(fā)于血分也，凡氣分之熱不得稱瘀……脾為太陰濕土，主統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕遏郁乃發(fā)黃……故必血分濕熱乃發(fā)黃也?！庇纱丝梢姡S疸之成，由濕熱蘊結(jié)脾胃，土壅日久則木實，肝膽疏泄不利，導致血行不暢，邪熱瘀結(jié)肝膽，膽汁不尋常道使然。張老受其啟迪，每與清熱解毒、活血祛瘀之虎杖或赤芍等味同用，治療肝炎、膽紅素血癥，證屬濕熱瘀結(jié)之黃疸，熱邪偏盛者，其效尤佳。

5.3 病案3 肝炎后肝硬化（肝腎陰虛，脾虛水困）。

患者男性，47歲。1992年1月13日診?；家倚透窝?年余。近半年來因腹脹明顯，曾在某院診斷為肝炎后肝硬化，用西藥保肝藥等治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，而來就診?？淘\：腹部脹大，食后脘腹脹甚，納谷欠馨，大便偏溏，小便短少，脅肋作痛，口干，咽干，牙齦出血，頭昏目眩，手足心熱，腰膝酸軟，神疲乏力，面色蒼黃。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細數(shù)。查肝功能：AST 62 U/L，堿性磷酸酶（AKP）17 U/L，GGT 110 U/L，白蛋白（ALB）28 g/L，球蛋白（GLB）30 g/L。乙型肝炎五項：HBsAg（+），抗乙肝核心抗原（HBcAg）（+），抗 HBeAg（+）。B 超示：肝硬化，脾腫大（肋下78 mm），腹水（液性暗區(qū)25 mm）。證屬肝腎陰虛，脾虛水困。治以滋養(yǎng)肝腎，實土制水。方用一貫煎合蒼牛防己湯（方藥中驗方）加味。處方：生地 10 g，北沙參 15 g，丹參 15 g，枸杞子 10 g，麥冬10 g，當歸10 g，川楝子 6 g，蒼術(shù)、白術(shù)各 15 g，川牛膝、懷牛膝各15 g，防己15 g，大腹皮15 g。7劑，每日1劑，煎服。并輔以烏魚與大蒜瓣煮湯食療（《本經(jīng)逢原》記載鱧魚治水腫腹大之方法）。復(fù)診，齒衄未作，口咽干燥減輕，仍腹脹、脅痛，加厚樸10 g，香附10 g，郁金10 g，服至30劑，腹脹脅痛諸癥消失，納可，大便成形，精神亦漸轉(zhuǎn)佳。復(fù)查肝功已恢復(fù)正常，B超未見液性暗區(qū)。考慮毒邪漸清，而正氣虧虛，免疫功能低下，轉(zhuǎn)以復(fù)肝散（自擬方：紅參30 g，田三七粉30 g，紫河車100 g，共研粉，每服3 g，每日3次）養(yǎng)肝益氣、活血化瘀，合烏雞白鳳丸補氣養(yǎng)血，以善其后。

按語：本案肝硬化腹水，證由肝病延久，肝腎陰虛，木失條達，木邪乘土，脾氣虛敗，不能制水，而致水濕之邪困阻中焦所致。是以肝脾腎之正虛為本，水邪之恣肆為標，證屬本虛標實，治療頗為棘手。若徒滋陰則礙脾濕，徒治水則傷肝腎之陰，故方選一貫煎以滋肝腎之陰而遂木之條達之性；合以蒼牛防己湯健運脾土而制水邪之泛濫。肝脾腎三臟同調(diào)，標本虛實兼冶。善后之復(fù)肝散，功能益氣扶正，活血化瘀，實為治本之圖。方中應(yīng)用紫河車、烏雞血肉有情之品意在調(diào)整肝臟功能、提升白蛋白。

6 小結(jié)

張老根據(jù)慢性病毒性肝炎的病因病機和纏綿難愈、易于反復(fù)的特點，強調(diào)扶正解毒以調(diào)整免疫功能、清除或抑制病毒而治本；久病在血分者尤多，治療本病以活血化瘀為要；觀察整個病程中存在著肝郁脾虛的病機機轉(zhuǎn)，臨證緊抓肝脾虛實補瀉。主病主方、辨證論治與辨病論治相結(jié)合，合理運用中醫(yī)藥治療，以致改善臨床癥狀，減少抗病毒藥物（核苷類似物）耐藥率，提高抗病毒療效，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，減少和防止肝臟失代償、肝硬化等并發(fā)癥的發(fā)生，是慢性病毒性肝炎的治療目標。

張老提出的慢性病毒性肝炎的“血分濕熱毒瘀與由脾入肝傷腎”的病機觀，突破了“濕熱疫毒由氣化燥入血與由肝傷脾及腎”的傳統(tǒng)觀念；“氣血并理、臟腑同調(diào)、邪正兼治”的治療觀，也有別于氣血分治、臟腑偏治、解毒唯上的常規(guī)治法；主方結(jié)合輔方的處方觀及自擬“垂黃降酶湯”“養(yǎng)肝解毒丸”“復(fù)肝散”等驗方，顯示出常法與變法的用方特色。張老對于肝炎后肝硬化代償期、失代償期分別從“氣血痰虛”“氣血水虛”的治療策略與“四宜四不宜”的治療原則，均具有較高的臨床參考價值。