經(jīng)尿道輸尿管球囊擴張術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄58例療效分析

曾 凱，閆林軒，李應(yīng)龍，王新敏，李 強，倪 釗，王勤章，李 晨

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆石河子 832008)

腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)狹窄是上尿路梗阻的常見疾病之一，嚴重的梗阻可引起腎重度積水影響腎臟功能，早期不積極處理會導(dǎo)致不可逆性腎功能衰竭[1]。UPJ狹窄患者早期無任何臨床癥狀，多以腰腹部疼痛或反復(fù)尿路感染首次就診，發(fā)現(xiàn)時多數(shù)患者已達到中重度腎積水，需要外科手術(shù)處理[2]。傳統(tǒng)的治療方案是行腎盂輸尿管成形術(shù)，手術(shù)療效雖確切，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后漏尿等風險，同時也可發(fā)生吻合口再狹窄的并發(fā)癥，增加后續(xù)治療難度[3-4]。近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，高壓輸尿管球囊擴張術(shù)在治療輸尿管狹窄方面優(yōu)勢明顯[5]。然而該術(shù)式對于UPJ狹窄治療的有效性尚存在分歧，大量研究表明手術(shù)預(yù)后與手術(shù)適應(yīng)證的選擇及球囊擴張壓力、擴張時間、輸尿管支架留置時間等參數(shù)存在明確關(guān)聯(lián)[5-6]。因為沒有統(tǒng)一的技術(shù)標準，導(dǎo)致文獻報道的手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率相差甚遠。為此，本研究回顧性分析了我院2012—2017年應(yīng)用球囊擴張器治療的58例UPJ狹窄患者的臨床資料，為提高手術(shù)成功率提供臨床經(jīng)驗指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2012年2月至2017年10月在我院行經(jīng)尿道輸尿管球囊擴張術(shù)的58例UPJ狹窄患者的圍手術(shù)期資料；影像學(xué)檢查包括腹部X線片、泌尿系超聲、靜脈尿路造影、尿路增強CT或尿路核磁水成像檢查，部分患腎功能較差的患者還需行腎圖檢查明確腎功能受損程度。所納入的研究對象通過影像學(xué)檢查診斷明確為UPJ狹窄。手術(shù)指征符合以下任一為入組標準：Ⅲ、Ⅳ度腎積水；腎積水患者隨訪期內(nèi)積水程度進行性加重或腎皮質(zhì)變??；診斷明確的患者出現(xiàn)腰痛、繼發(fā)形成結(jié)石、泌尿系感染等情況；部分患者分腎功能測定提示腎小球濾過率降低。

1.2 手術(shù)器械及方法主要操作器械：Wolf F9.8輸尿管硬鏡、Bard球囊擴張?zhí)准?高壓球囊擴張器、壓力表、雙腔鞘)及COOK公司F6輸尿管支架；手術(shù)方法：患者在全麻或硬脊膜外麻醉下取膀胱截石位，常規(guī)會陰區(qū)消毒后鋪巾，輸尿管鏡逆行插入患側(cè)輸尿管并置入斑馬導(dǎo)絲，小心將斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段，術(shù)中X線證實斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段，退出輸尿管鏡留置斑馬導(dǎo)絲；再次經(jīng)尿道置入輸尿管鏡上行至狹窄段，輸尿管鏡直視下順導(dǎo)絲將輸尿管球囊擴張器的球囊部通過狹窄段，連接壓力表進行加壓擴張，擴張壓力選擇在20～30個大氣壓，擴張時間為5～10 min，擴張數(shù)次至狹窄段擴開，擴張滿意后根據(jù)狹窄段擴開程度留置1～2根輸尿管支架管，手術(shù)結(jié)束(圖1)。

1.3 術(shù)后隨訪及臨床療效評價術(shù)后3～6個月取出輸尿管支架，支架管留置期間每月復(fù)查尿常規(guī)、腹部臥位平片，存在尿路感染的患者進行抗感染治療控制尿路感染；輸尿管支架管拔出后，每3個月復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系B超及靜脈腎盂造影，必要時行泌尿系CT檢查，用以評估遠近期療效。治愈的標準為：支架管拔除后患者臨床癥狀消失，腎功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定在一定水平，輕度腎積水或2年內(nèi)腎積水維持一定水平不再增加，影像學(xué)提示狹窄段消失[7]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及隨訪結(jié)果本研究共實施完成58例輸尿管球囊擴張術(shù)，手術(shù)時間42～110 min，中位數(shù)為65 min；術(shù)后12～24個月隨訪結(jié)果顯示，37例(63.79%)患者術(shù)后未發(fā)生再狹窄，其他21例 (36.21%)患者在拔除輸尿管支架后發(fā)生再狹窄。其中6例患者直接行腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)，15例患者接受二次輸尿管球囊擴張術(shù)，有效率為28.6%(6/21)。術(shù)中輸尿管狹窄段若可置入雙根斑馬導(dǎo)絲定義為輕度狹窄有36例，若不能(置入單根輸尿管支架)則定義為重度狹窄有22例。

2.2 單因素分析狹窄程度、狹窄長度、擴張時間、留置輸尿管支架管條數(shù)及帶管期間有無感染5項指標，在手術(shù)有效組與無效組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 多因素分析將單因素分析中對手術(shù)成功率有影響的變量納入Logistic回歸進行多因素分析，結(jié)果顯示狹窄程度、狹窄長度及留置雙J管條數(shù)是影響手術(shù)成功率的獨立危險因素(P<0.05，表2)。

2.4 輸尿管狹窄程度、放置尿管支架管數(shù)量與預(yù)后間的關(guān)系根據(jù)輸尿管狹窄程度分為輕度狹窄組和重度狹窄組，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)中留置雙根輸尿管支架管術(shù)后發(fā)生再狹窄的概率明顯低于放置單根支架管，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

3 討 論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)及理念的發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管球囊擴張術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床[8]。雖然該技術(shù)臨床應(yīng)用多年，但對于手術(shù)適應(yīng)證的確定、術(shù)中球囊壓力的選擇、球囊擴張次數(shù)、留置輸尿管支架的條數(shù)及時間等因素目前沒有達成共識[5]。本研究通過復(fù)習既往文獻并結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗進一步分析探討各項技術(shù)參數(shù)與臨床療效及安全性間的關(guān)系，以期為同行學(xué)者提供參考。

大量文獻報道嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證十分關(guān)鍵，手術(shù)成功率及有效率與患者輸尿管狹窄長度、狹窄程度密切相關(guān)[8-9]。本研究隨訪結(jié)果顯示擴張一次有效率為63.79%(37/58)，略高于王向陽等[9]研究報道的50.60%(42/83)。在本組病例中均在輸尿管鏡直視下進行球囊擴張，緩慢增加球囊壓力撕開狹窄段纖維環(huán)及瘢痕段直至輸尿管黏膜外脂肪層，擴張效果可在輸尿管鏡直視下評估，使得擴張效果的評價更為客觀，同時也可避免球囊壓力過高撕裂輸尿管造成二次損傷。本研究發(fā)現(xiàn)擴張壓力的大小與狹窄程度存在一定的關(guān)聯(lián)性，國內(nèi)外文獻報道建議行球囊擴張時壓力宜控制在25～30個大氣壓[10]。本組47例患者球囊壓力平均為26個大氣壓，其中部分患者球囊壓力達到了30個大氣壓以上時狹窄段才被擴開，而部分患者球囊緩慢加壓至20個氣壓就可觀察到輸尿管黏膜就被撕裂。我們認為狹窄段輸尿管纖維環(huán)擴開至黏膜下脂肪層為擴張效果滿意。

國內(nèi)外已有文獻報道，輸尿管球囊擴張術(shù)在處理長度>2.5 cm的輸尿管狹窄成功率明顯低于腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)[11]。國外學(xué)者一項為期4年的隨訪研究證實，輸尿管狹窄段>1.5 cm，球囊擴張有效率為42%，而狹窄段超過2 cm時有效率僅為25%[12]。本研究結(jié)果表明輸尿管狹窄長度在<0.5、0.5～1.5、1.51～2 cm患者手術(shù)有效率為分別為85%、60%、20%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。本研究分析其原因有以下幾點；首先，隨著輸尿管狹窄長度的增加手術(shù)難度加大，術(shù)中使用球囊擴張時，球囊壓力無法均勻作用于輸尿管管壁，造成輸尿管狹窄環(huán)無法均勻撐開。其次，輸尿管狹窄長度過長，在反復(fù)進行球囊擴張時造成輸尿管肌層損傷且損傷的肌層血供較差，術(shù)后再生瘢痕[2]。對于狹窄長度>2 cm患者首次手術(shù)失敗后在進行二次球囊擴張術(shù)時，輸尿管鏡可觀察到明確的狹窄瘢痕環(huán)且輸尿管黏膜蒼白，狹窄程度更為明顯，二次術(shù)后效果仍不佳。同時我們推測因輸尿管狹窄段過長在擴張后輸尿管肌層喪失蠕動功能，自腎盂處的起始蠕動波下傳受阻也可能是導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因之一。

既往文獻鮮有報告輸尿管狹窄程度與預(yù)后間的關(guān)系。本研究在輸尿管鏡直視下觀察輸尿管管腔，如狹窄段能夠通過雙根斑馬導(dǎo)絲判定為輸尿管輕度狹窄，否則為重度狹窄。本研究分析結(jié)果表明輕度狹窄患者一次擴張成功率為77.14%(27/35)，重度狹窄的患者手術(shù)成功率約為38.46%(10/26)。7例呈針尖樣狹窄的患者術(shù)后有5例發(fā)生再次狹窄，其中有2例行二次輸尿管球囊擴張術(shù)的患者發(fā)生再狹窄，最終選擇腎盂成形術(shù)。有文獻報道腎盂輸尿管瓣膜為一先天性皺襞，含有肌肉組織，當肌肉排列失?；蚰z原纖維過多會阻礙輸尿管蠕動波的行程及傳道造成動力性梗阻[10]。我們認為重度輸尿管狹窄患者在反復(fù)進行高壓球囊擴張時會造成狹窄處輸尿管肌肉組織撕裂并影響血供，發(fā)生動力性梗阻。筆者建議對于輕度輸尿管狹窄的患者，術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)多次擴張，擴張次數(shù)2～3次為宜，球囊壓力不超過25個大氣壓，單次擴張時間不超過3 min；重度輸尿管狹窄并狹窄段>1.5 cm的患者，起始擴張壓力選擇20個大氣壓，擴張時間2 min為宜，擴張壓力再次選擇為25個大氣壓，時間延長至2.5 min，擴張壓力及擴張時間呈階梯樣增加，反復(fù)擴張2～3次。

此外，本研究證實術(shù)中留置2條輸尿管支架患者可獲得良好效果，國外學(xué)者AYTEKIN觀點也表明支架管直徑越大，術(shù)后發(fā)生再狹窄的幾率越低[13]。我們認為留置雙根支架管可有效支撐輸尿管黏膜撕裂部分，防止輸尿管破損黏膜再次形成瘢痕攣縮。郁華亮等[14]學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)留置雙根支架管有利于狹窄處輸尿管內(nèi)壁修復(fù)，降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。有文獻報道對于腎盂成形術(shù)后再發(fā)UPJ狹窄的患者，輸尿管球囊擴張術(shù)有效率為39%～94%，差異較大[15]。在本研究中心，首次腎盂成形術(shù)后再狹窄的患者多采用開放腎盂成形術(shù)，僅有6例患者選擇了輸尿管球囊擴張術(shù)，術(shù)中探查證實吻合口發(fā)生了再狹窄，并且狹窄處輸尿管黏膜呈嚴重瘢痕改變，球囊壓力>30個大氣壓時瘢痕才被完全擴開，術(shù)后留置雙根輸尿管支架，隨訪過程中4例患者術(shù)后發(fā)生了再狹窄，因樣本量較小，未行統(tǒng)計學(xué)差異分析。筆者認為雖然輸尿管球囊擴張治療腎盂成形術(shù)后再狹窄的有效率遠低于開放或腹腔鏡腎盂成形術(shù)，但該術(shù)式具有損傷小且可重復(fù)性的優(yōu)勢，仍是患者可選擇的治療方式之一。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管球囊擴張術(shù)作為一種創(chuàng)傷小、風險低及恢復(fù)快的微創(chuàng)治療方式，在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證的同時規(guī)范術(shù)中操作參數(shù)，能有效提高手術(shù)成功率，可作為UPJ狹窄患者首選的治療術(shù)式。