腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合食管空腸π吻合術(shù)的手術(shù)護(hù)理

孫 靜，凌 琳，張海偉，韋金翠

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京，210029)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已在臨床普遍開(kāi)展，且已被證實(shí)具有與開(kāi)放胃癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜1]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)主要包括原發(fā)病灶切除、淋巴結(jié)清掃與消化道重建三部分。在腹腔鏡下完成消化道重建，操作上仍有諸多困難，尤其腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)后的食管空腸吻合是胃腸外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，目前關(guān)于全胃切除術(shù)后消化道重建方式尚未達(dá)成普遍共識(shí)[2]。π形食管空腸吻合是由Kwon等于2016年率先提出，通過(guò)將食管胃離斷、空腸離斷與共同開(kāi)口的關(guān)閉三個(gè)手術(shù)步驟合并，巧妙地避免了其他全腹腔鏡食管空腸吻合中共同開(kāi)口關(guān)閉這一技術(shù)難點(diǎn)，有效簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程[3]。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了腹腔鏡根治性全胃切除聯(lián)合π形食管空腸吻合術(shù)式，本文總結(jié)2020年7～12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院施行的11例腹腔鏡根治性全胃切除聯(lián)合π形食管空腸吻合術(shù)的手術(shù)室護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年7～12月我院開(kāi)展的11例腹腔鏡根治性全胃切除聯(lián)合π形食管空腸吻合術(shù)患者的臨床資料，其中男6例，女5例；25～72歲。其中食管胃結(jié)合部腫瘤9例，胃體腫瘤2例。患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)及超聲內(nèi)鏡評(píng)估其TNM分期，術(shù)前均未行新輔助放化療或轉(zhuǎn)化治療。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低仰臥分腿位，臍下取縱行切口穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，左、右腋前線肋緣下兩指穿刺12 mm、5 mm Trocar，左、右腹直肌外側(cè)緣穿刺5 mm、12 mm Trocar。術(shù)者與助手分別立于患者左、右側(cè)，扶鏡醫(yī)師立于患者雙腿之間。全胃游離及淋巴結(jié)清掃依據(jù)《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》完成，充分分離腹腔段食管8～10 cm，通過(guò)束帶阻斷食管胃結(jié)合部，牽拉束帶防止食管回縮，于食管下端阻斷帶上方右側(cè)開(kāi)口。將距Treitz韌帶遠(yuǎn)端20～30 cm處空腸經(jīng)橫結(jié)腸前方上提至食管下端，觀察空腸系膜是否過(guò)度牽拉并作出調(diào)整，在系膜無(wú)明顯張力的情況下于空腸對(duì)系膜緣開(kāi)口，采用60 mm直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合。完成吻合后，于吻合口空腸一側(cè)的系膜緣無(wú)血管區(qū)開(kāi)口，再用60 mm腔鏡直線切割閉合器離斷已吻合的食管空腸，關(guān)閉其共同開(kāi)口。分離空腸系膜并切除部分空腸，減小腸系膜張力。將全胃及大網(wǎng)膜等置入標(biāo)本袋，于食管空腸吻合口張力最大處縫合加固2～3針。距食管空腸吻合口遠(yuǎn)端約50 cm，采用60 mm直線切割閉合器行近遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合。將標(biāo)本移出腹腔，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，徹底止血并反復(fù)沖洗，于脾窩、食管空腸吻合口附近放置腹腔引流管1根。

1.3 結(jié)果 手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間平均(192.4±41.56)min，術(shù)后平均住院(8.3±4.23)d。術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口狹窄、出血、漏及傾倒綜合征、腸梗阻等并發(fā)癥，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，患者均順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前溝通：術(shù)前1 d下午訪視患者，查閱病歷，了解患者一般情況，并告知手術(shù)注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒，囑患者術(shù)前12 h禁飲食。(2)儀器設(shè)備的準(zhǔn)備：腹腔鏡監(jiān)視器、冷光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)、CO2氣腹裝置、高頻電刀、超聲刀。(3)專用器械的準(zhǔn)備：10 mm Trocar 1枚，5 mm Trocar及12 mm Trocar各2枚，氣腹針，無(wú)損傷抓鉗2把，分離鉗2把，腸鉗2把，吸引器頭，鈦夾鉗，腹腔鏡連續(xù)血管夾，腹腔鏡5葉狀顯露器，腹腔鏡切割縫合器(60 mm)，一次性切口保護(hù)圈等。腔鏡器械、腔鏡吸引體系、腔鏡五件套、3D鏡頭、超刀線、沖洗管等。(4)器械滅菌情況：腔鏡器械、電凝線使用低溫等離子消毒滅菌。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合 選擇明亮、寬敞的手術(shù)間，調(diào)節(jié)適宜溫度為24～26℃。腔鏡顯示屏置于床頭,左、右各一個(gè)，能量平臺(tái)置于床左側(cè)?；颊咂脚P于手術(shù)床中間，骶尾部位于手術(shù)床背板下緣凹槽面上約3 cm處。術(shù)前與麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)師三方核對(duì)患者，建立靜脈通路并妥善固定(預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷)，協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉，留置導(dǎo)尿。全身麻醉后患者取頭高足低仰臥分腿體位，患者平臥至合適位置即臀部恰好位于分腿板上方邊緣，以免麻醉后再次調(diào)整體位。用準(zhǔn)備好的包布/大開(kāi)刀巾將患者一側(cè)腿部包裹好，松緊適宜，長(zhǎng)度以能遮蓋患者腳趾為宜；腿下墊硅凝膠長(zhǎng)方墊；分別于膝關(guān)節(jié)以上、小腿中部肌肉豐滿處用粘性繃帶固定，松緊適宜。同法將另一側(cè)腿部包裹固定。松開(kāi)固定手術(shù)床腿板的螺絲，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整兩腿板之間的角度(不超過(guò)60°，以能站下一人為宜)，擰緊螺絲固定腿板。將電極板貼于患者肌肉血管豐富、皮膚清潔干燥處。將患者雙上肢合理放置于身體兩側(cè)，以大開(kāi)刀巾妥善包裹固定，松緊適宜。粘貼眼貼，保護(hù)患者雙眼。取包布/大開(kāi)刀巾一塊覆蓋患者乳頭平面以上皮膚，一塊遮蓋患者頭部，做好保暖及預(yù)防頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防并固定頭架。連接能量平臺(tái)與腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中根據(jù)手術(shù)位置及時(shí)調(diào)整腔鏡顯示屏等位置，注意術(shù)中線路扭曲、打折等現(xiàn)象，保證各系統(tǒng)工作正常。術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生及時(shí)調(diào)整胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管位置，如入室時(shí)患者即插有胃管、營(yíng)養(yǎng)管，可通過(guò)胃管吸除空氣進(jìn)行減壓，待醫(yī)生探查決定可手術(shù)后，將胃管、營(yíng)養(yǎng)管退至刻度的30 cm處。及時(shí)調(diào)整術(shù)中患者體位，清點(diǎn)縫針、紗布，確認(rèn)標(biāo)本，寫好護(hù)理記錄。術(shù)中嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，做好術(shù)中管理工作，及時(shí)提供手術(shù)所需物品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 器械護(hù)士提前15 min洗手上臺(tái)，準(zhǔn)備器械。配合醫(yī)師常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。配合巡回護(hù)士連接好能量平臺(tái)及吸引器套件。檢查電凝吸引器完整性，如有破損，可裁剪16號(hào)T管制作保護(hù)套，保護(hù)套應(yīng)完全包裹住電凝吸引器前端破損的部位，術(shù)后注意清點(diǎn);防止術(shù)中使用電凝吸引器時(shí)漏電，損傷正常組織。患者雙側(cè)制作保護(hù)兜，左側(cè)放置吸引器，右側(cè)放置助手所用腔鏡器械，避免術(shù)中器械滑落無(wú)菌區(qū)。術(shù)中行血管離斷及淋巴結(jié)清掃時(shí)，需根據(jù)清掃位置及時(shí)提醒巡回護(hù)士改變腳踏位置。清掃No.4d、No.6組淋巴結(jié)時(shí)，將腳踏由左側(cè)床尾移至左側(cè)床頭；清掃No.4sb、No.10、No.11組淋巴結(jié)時(shí)，將腳踏由左側(cè)床頭移至左側(cè)床尾。離斷十二指腸后遞3-0可吸收縫線(長(zhǎng)度約18 cm)行十二指腸殘端縫合。離斷胃左動(dòng)脈時(shí)，保留端上兩個(gè)鎖扣夾，其余血管均為一個(gè)鎖扣夾。不保留端均用鈦夾封閉。行側(cè)側(cè)吻合時(shí)在直線切割閉合器上用無(wú)菌油潤(rùn)滑。器械護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)傳遞器械與紗布，術(shù)中及時(shí)通過(guò)吸煙裝置放出煙霧，保持術(shù)野清晰。取出切除胃標(biāo)本時(shí)，劍突下切口與臍連線切開(kāi)4～5 cm作輔助切口，傳遞一次性切口保護(hù)套，胃標(biāo)本由中間提出切除，以保護(hù)切口不被污染。術(shù)后常規(guī)留置病理標(biāo)本送檢。術(shù)中需即時(shí)與外科醫(yī)生確認(rèn)標(biāo)本名稱，濕生理鹽水小紗布包裹，組織鉗夾持。臺(tái)上有多個(gè)標(biāo)本時(shí)，為避免混淆，及時(shí)與巡回護(hù)士核對(duì)后裝標(biāo)本袋并標(biāo)記。術(shù)中取出不知名組織時(shí)，需與外科醫(yī)生確認(rèn)是否留送病理，避免隨意丟棄。重建完成后，沖洗腹腔，放置引流管時(shí)根據(jù)要求準(zhǔn)備引流管，置于食管-空腸附近由右上腹穿刺孔引出，遞角針?biāo)奶?hào)線固定引流管，清點(diǎn)物品無(wú)誤后逐層縫合切口。術(shù)中嚴(yán)格遵守手術(shù)隔離原則，術(shù)中淋巴結(jié)等小標(biāo)本可使用一次性指套等通過(guò)Trocar孔取出，術(shù)中大標(biāo)本需置入保護(hù)套或一次性標(biāo)本袋中取出，同時(shí)解除氣腹時(shí)先排盡氣體，再拔除套管，避免“煙囪”效應(yīng)。術(shù)中鏡頭模糊時(shí)可用無(wú)菌溫生理鹽水浸泡或碘伏消毒墊擦拭。

2.3 術(shù)后護(hù)理 巡回護(hù)士與器械護(hù)士清點(diǎn)用物，確認(rèn)標(biāo)本送檢合格，外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生將患者送入麻醉恢復(fù)室，將患者物品及手術(shù)情況進(jìn)行交接；恢復(fù)室按全麻常規(guī)護(hù)理，注意觀察患者生命體征及腹部情況。

3 討 論

腹腔鏡全胃切除聯(lián)合食管空腸π吻合術(shù)是安全、可行的，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有較好的近期療效[4]。本組11例手術(shù)無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口狹窄、出血、漏及傾倒綜合征、腸梗阻等并發(fā)癥，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，患者均順利出院。食管空腸π吻合不但安全、可行，同時(shí)巧妙避免了其他全腹腔鏡食管空腸吻合中共同開(kāi)口關(guān)閉這一技術(shù)難點(diǎn)，有效簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程。此外，腫瘤切除范圍等各項(xiàng)指標(biāo)均能達(dá)到根治要求，具有康復(fù)快、出血少、對(duì)機(jī)體功能影響小等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[5]。但π形吻合也存在一定問(wèn)題，即無(wú)法在吻合結(jié)束前判斷腫瘤切緣，并不能適于所有食管胃結(jié)合部腫瘤[6]；其次，π吻合強(qiáng)調(diào)檢查腸系膜張力，若腸系膜張力過(guò)大，可能增加吻合口漏的發(fā)生率[7]。

腹腔鏡全胃切除聯(lián)合食管空腸π吻合術(shù)是較新的術(shù)式，手術(shù)難度、技術(shù)要求較高，術(shù)前應(yīng)充分做好患者的心理護(hù)理，消除其疑慮與擔(dān)心，并重點(diǎn)作好胃腸道準(zhǔn)備。此外，術(shù)前巡回護(hù)士、器械護(hù)士需充分熟悉術(shù)中操作，并提前與外科醫(yī)生溝通，做好充分的硬件與心理準(zhǔn)備，術(shù)中與外科醫(yī)師密切、協(xié)調(diào)配合，遵守腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行及患者的康復(fù)。