腹腔鏡保留卵巢手術(shù)治療兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床分析

魯頌獻，姜 敏，陳 琦，鄭明軍

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒外科，河南 鄭州，450052)

兒童卵巢扭轉(zhuǎn)是小兒外科較少見的急腹癥，占兒童腹痛原因的2.7%[1]，如不積極干預(yù)，可導(dǎo)致患兒卵巢及輸卵管完全缺血壞死，影響患兒未來的生育能力[2]。以往治療多是手術(shù)直接切除發(fā)黑可疑壞死的附件，以防形成的靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，但造成一側(cè)卵巢的永久缺失。隨著人們對卵巢功能保護意識的增強及微創(chuàng)技術(shù)的進步，近年國內(nèi)外學(xué)者逐漸開展保留患側(cè)卵巢的微創(chuàng)手術(shù)[3]。2015年1月至2020年5月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒外科成功開展腹腔鏡保留卵巢手術(shù)治療17例卵巢扭轉(zhuǎn)患兒，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組17例患兒，1～15歲，平均(6.2±3.5)歲，發(fā)病時間5～48 h，平均(29.1±6.3)h，其中左側(cè)9例，右側(cè)8例。主要臨床表現(xiàn)為腹痛，伴惡心嘔吐，均存在腹部壓痛，14例下腹部可觸及包塊。17例均經(jīng)超聲或CT檢查明確提示卵巢扭轉(zhuǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診卵巢扭轉(zhuǎn)并愿意接受腹腔鏡保留卵巢手術(shù)；患兒一般狀況良好，可耐受腹腔鏡手術(shù)；無腹盆腔手術(shù)史；合并卵巢囊腫術(shù)后病理為良性。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡探查卵巢附件已自截；術(shù)后卵巢囊腫病理為惡性。本研究征得監(jiān)護人知情同意，并獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。術(shù)前檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化、凝血功能、免疫四項、腫瘤標(biāo)志物、性激素及交叉配血,簽定手術(shù)同意書、輸血同意書。

1.2 手術(shù)方法 17例患兒均急診行腹腔鏡探查，術(shù)中確診卵巢扭轉(zhuǎn)并予以復(fù)位，注意扭轉(zhuǎn)圈數(shù)及合并卵巢囊腫有無破潰，復(fù)位后觀察卵巢顏色變化，血運恢復(fù)正常或明顯改善保留卵巢，組織缺血部分改善亦保留卵巢，合并卵巢囊腫的同時行腹腔鏡囊腫剝除術(shù)及卵巢重建術(shù)，術(shù)中常規(guī)探查對側(cè)卵巢，手術(shù)均在腹腔鏡下完成。術(shù)后需密切觀察患兒腹痛是否緩解，有無發(fā)熱、重要臟器血栓、卵巢附件再扭轉(zhuǎn)等相關(guān)癥狀、體征。

1.3 隨訪 術(shù)后3～4 d患兒無明顯不適可出院，門診密切隨訪觀察，術(shù)中卵巢血運恢復(fù)差的患兒，術(shù)后每周復(fù)查子宮附件超聲；術(shù)中卵巢血運恢復(fù)正常或明顯改善的患兒，每月復(fù)查子宮附件超聲，查看雙側(cè)卵巢的體積、血供、卵泡情況。本組隨訪均超過12周。

2 結(jié) 果

17例患兒腹腔鏡下卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，7例(41.2%)卵巢血運恢復(fù)正常，其中診斷為單純性卵巢扭轉(zhuǎn)2例(11.8%)，合并卵巢囊腫5例(29.4%)，囊腫無破潰；5例(29.4%)卵巢血運明顯改善，由紫紺色變?yōu)榈t色，5例均合并卵巢囊腫，囊腫無破潰；5例(29.4%)卵巢血運部分恢復(fù)，由黑紫色變?yōu)闇\紫色，其中診斷為單純性卵巢扭轉(zhuǎn)1例(5.9%)，合并卵巢囊腫4例(23.5%)，1例(5.9%)囊腫破潰?；純壕诟骨荤R下完成保留卵巢手術(shù)，合并卵巢囊腫直接行囊腫剝除術(shù)、卵巢重建術(shù)，囊腫術(shù)后病理均為良性病變。復(fù)位卵巢患兒術(shù)后均未出現(xiàn)血栓癥狀與體征。2例患兒出現(xiàn)一過性發(fā)熱，物理降溫后恢復(fù)正常。術(shù)后腹痛、嘔吐等癥狀、體征均逐漸消失。

術(shù)后隨訪時患兒均接受超聲檢查。8周后，12例超聲顯示雙側(cè)卵巢未見明顯異常(與對側(cè)正常卵巢相似的血供)，5例患側(cè)卵巢顯示但有回聲增強或體積仍較對側(cè)增大。12周后，17例受累卵巢均顯示，卵巢體積及血運基本恢復(fù)正常，并可見部分卵泡跡象。過程中復(fù)位的扭轉(zhuǎn)卵巢未發(fā)生再扭轉(zhuǎn)。

3 討 論

兒童卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)不具有特異性，腹痛伴或不伴惡心、嘔吐、低熱，部分可觸及盆腔腫塊或局限性壓痛，超聲或CT輔助檢查可提示附件有扭轉(zhuǎn)征象，排除其他疾病后可診斷卵巢扭轉(zhuǎn)，準(zhǔn)確的診斷仍需結(jié)合腹腔手術(shù)探查[4]。本組17例卵巢扭轉(zhuǎn)患兒的臨床表現(xiàn)、癥狀體征及輔助檢查與國內(nèi)外相關(guān)報道一致，經(jīng)腹腔鏡探查確診并行保留卵巢手術(shù)。也有國外學(xué)者報道[5],白細胞介素-6可能是診斷卵巢扭轉(zhuǎn)非特異性的炎性標(biāo)志物，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未常規(guī)開展。

兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的相關(guān)因素文獻報道較多。Rey-Bellet Gasser等[6]對663例卵巢扭轉(zhuǎn)患兒的回顧性分析中報道患兒年齡11.6歲。Ashwal等[7]報道的249例卵巢扭轉(zhuǎn)患兒月經(jīng)來潮者占84%，可能與月經(jīng)來潮后卵巢囊腫發(fā)生率增加有關(guān)。文獻報道[8-9]，卵巢囊腫或?qū)嵭阅[瘤為卵巢扭轉(zhuǎn)的主要危險因素，可能與卵巢腫塊增加原本卵巢重量與體積、而卵巢韌帶相對細長有關(guān)。綜合相關(guān)文獻報道，年齡、月經(jīng)來潮、合并卵巢腫塊與卵巢扭轉(zhuǎn)密切相關(guān)，此后的臨床工作中應(yīng)增加重視。

目前在卵巢扭轉(zhuǎn)治療方面，國內(nèi)外學(xué)者觀點是盡量保留卵巢組織，合并卵巢囊腫行囊腫剝除術(shù)及卵巢重建術(shù)。卵巢是維持女性內(nèi)分泌活動的重要器官，如果卵巢缺失可引發(fā)因雌激素水平低下導(dǎo)致的一系列癥狀與并發(fā)癥，也會給身心康復(fù)、工作與學(xué)習(xí)帶來嚴重問題，甚至影響生育及家庭。既往理論認為，卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位后可致卵巢靜脈血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞。近年，國內(nèi)外大量研究表明，卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位保留卵巢是安全、有效的。Oelsner等[10]回顧性調(diào)查了102例兒童及生育年齡卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者，術(shù)中均予以蒂扭轉(zhuǎn)恢復(fù)，術(shù)后均無肺栓塞發(fā)生。章均等[3]回顧性分析71例保守性治療的卵巢扭轉(zhuǎn)患兒，術(shù)后均無肺栓塞發(fā)生。流行病學(xué)顯示栓塞的發(fā)生率與卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位無關(guān)，目前也未有相關(guān)肺栓塞的報道。本組行扭轉(zhuǎn)復(fù)位后保留卵巢手術(shù)，無一例出現(xiàn)肺栓塞，表明卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位是安全的。

卵巢扭轉(zhuǎn)后卵巢缺血壞死程度取決于蒂扭轉(zhuǎn)圈數(shù)與扭轉(zhuǎn)時間，因此兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的早期診斷、及時手術(shù)是保留扭轉(zhuǎn)卵巢的關(guān)鍵[11]，但即使扭轉(zhuǎn)復(fù)位后卵巢術(shù)中暫時無法恢復(fù)活性，術(shù)后此側(cè)卵巢仍然可能存在卵泡發(fā)育[12]，甚至影像學(xué)上與正常卵巢形態(tài)相似[13]，因而卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位后應(yīng)盡可能予以保留，以免損失卵巢功能[14]。本組術(shù)后隨訪，經(jīng)超聲檢查證明卵巢大小、卵巢血運于術(shù)后12周基本恢復(fù)正常，后期隨訪可見患側(cè)卵泡發(fā)育，表明此術(shù)式是安全、有效的。

腔鏡技術(shù)已成為小兒外科醫(yī)生臨床工作中的常規(guī)術(shù)式，微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化的理念已成為小兒微創(chuàng)外科的原則[15]。腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)中出血、降低感染率、減少術(shù)后疼痛、縮短住院時間與康復(fù)時間、提高患兒及家屬對瘢痕的滿意度、減少腹腔粘連從而降低對生育的影響，目前在兒童卵巢病變中已得到廣泛開展與應(yīng)用。本組病例均在腹腔鏡下完成，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，住院時間短，符合目前快速康復(fù)外科的要求。

綜上所述，兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的早診斷與及時手術(shù)非常關(guān)鍵，保留卵巢手術(shù)日益受到重視。腹腔鏡保留卵巢手術(shù)治療卵巢扭轉(zhuǎn)是安全、有效的，操作簡單、容易掌握，值得臨床推廣應(yīng)用。